肺癌放射治療

肺癌的放射治療講課內(nèi)容肺癌基本知識(shí)回顧肺癌的放射治療肺癌基本知識(shí)回顧肺癌定義：源于支氣管和肺泡上皮的惡性腫瘤。病理分型:鱗癌腺癌小細(xì)胞癌大細(xì)胞癌腺鱗癌、類癌等臨床上主要分為非小細(xì)胞肺癌和小細(xì)胞肺癌。

1997WHO組織學(xué)分型臨床表現(xiàn)

原發(fā)腫瘤相關(guān)表現(xiàn)：咳嗽、咯血、呼吸困難。腫瘤局部擴(kuò)展相關(guān)表現(xiàn)：胸痛、胸腔積液、聲嘶、霍納綜合癥、上腔靜脈壓迫綜合癥、吞咽困難。腫瘤遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移相關(guān)表現(xiàn)：頭痛、骨痛等。腫瘤作用于其他系統(tǒng)引起的肺外表現(xiàn)：

杵狀指、骨病、內(nèi)分泌紊亂、神經(jīng)肌肉綜合癥等。實(shí)驗(yàn)室檢查和影像學(xué)檢查胸部X線CT（環(huán)甲膜-腎上腺）MRI（腦部）PET/CT（分期診斷價(jià)值）痰脫落細(xì)胞支氣管鏡（常規(guī)檢查）病理學(xué)檢查核素顯像（骨轉(zhuǎn)移）肺癌標(biāo)志物基因診斷（指導(dǎo)藥物選擇，靶向治療）開胸探查診斷早期診斷：胸片、低劑量CT、痰脫落細(xì)胞提示性診斷：CT、PET/CT。病理診斷：支氣管鏡、經(jīng)皮肺穿刺、胸水、淋巴結(jié)、開胸手術(shù)、痰脫落細(xì)胞分期診斷：支氣管鏡、PET、MRI，核素顯像預(yù)后診斷：基因診斷診斷步驟：1、發(fā)現(xiàn)問題、鑒別診斷：胸部X線、CT。2、獲得病理標(biāo)本：支氣管鏡是最常用手段。3、病理學(xué)診斷：病理類型和免疫組化。4、分期診斷：第7版TNM分期。肺癌治療治療手段：手術(shù)放療全身治療：化療、靶向治療以綜合治療獲得最大臨床受益

StageTreatment5y-SurvivalⅠT1-2N0手術(shù)/RT60-70%ⅡT1-2N1手術(shù)40-55%T3N0ⅢAT3N1手術(shù)25%T1-3N2手術(shù)

化療/手術(shù)10-25%

化療+RTⅢBT1-4N3化療+RT10-20%T4effusion化療＜10%ⅣM1化療、支持＜5%非小細(xì)胞肺癌的治療早期肺癌手術(shù)或立體定向放療高?；颊咝g(shù)后輔助化療或放療局部晚期同步放化療晚期或轉(zhuǎn)移性全身治療、支持治療、姑息性放療。早期肺癌的治療術(shù)后輔助放療。適應(yīng)癥：1、N2患者。2、N1患者伴有不良因素（腫瘤侵犯淋巴結(jié)包膜、淋巴結(jié)廣泛轉(zhuǎn)移、腫瘤距切緣小于2cm、未進(jìn)行規(guī)范性淋巴結(jié)清掃。）晚期肺癌的治療以全身治療為主：化療、靶向治療。以下方式不會(huì)提高一線化療療效：聯(lián)合第3種藥物延長(zhǎng)化療周期數(shù)增加藥物劑量2個(gè)方案交替給藥標(biāo)準(zhǔn)化療方案：含鉑類的兩藥聯(lián)合方案，4-6個(gè)周期。吉西他濱紫杉醇順鉑/卡鉑+多西紫杉醇長(zhǎng)春瑞濱培美曲塞（主要用于腺癌）肺癌的放射治療小細(xì)胞肺癌的放療非小細(xì)胞肺癌的放療SCLC的放射治療SCLC臨床特點(diǎn)：1、區(qū)域和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率高，初次就診的局限期患者占40%，大多為廣泛期。2、化療敏感，有效率高（90%），但緩解期短，1年復(fù)發(fā)率高達(dá)75-90%。3、化療藥物方面的研究進(jìn)展緩慢經(jīng)典方案：順鉑+依托泊苷4、與吸煙關(guān)系更為密切，戒煙可有效降低發(fā)病率。SCLC的放療局限期SCLC的放療廣泛期SCLC的放療臨床早期（Ⅰ、Ⅱ）SCLC的治療PCI在小細(xì)胞肺癌治療中的作用局限期小細(xì)胞肺癌的治療化療

RR80-100%(CR50-70%)

中位生存時(shí)間14-20個(gè)月；2年生存率40%。放療胸部放療可降低25-30%的局部復(fù)發(fā)，增加5-7%的2年以上生存手術(shù)術(shù)后輔助化療可取得35-40%的5年生存，術(shù)前化療加手術(shù)可取得35-65%的5年生存。

NCCNPracticeGuidelinesinOncology–v.1.2004局限期SCLC的治療發(fā)展TrialsTherapy3yrOSEORTC93CDE10%EORTC97CDE+seqTRT15%JCOG02PE+seqTRT+PCI20%JCOG02PE+conTRT+PCI30%INT.USA99PE+con-BID-TRT+PCI37%放療VS化療+放療

中位生存1年生存率放療2518%化療+放療4334%

BrJCancer1979;40,1-10

局限期化療VS化療+放療Ameta-analysisof13trialsRR:0.86(95%CI,0.78to0.94)P=0.0013年生存率：8.9%VS14.3%Thebenefitintermsof3yearOSwas5.4+/-1.4%.PignonJ-Petal.NEnglJMed1992;1618-24

結(jié)論：化療+放療能夠提高局限期SCLC的生存率。新的問題：放療的時(shí)機(jī)。Early(化療開始6周以內(nèi))VSLate(化療開始6周以后)JOURNALOFCLINICALONCOLOGYREVIEWARTICLEV22N232007結(jié)論：放療介入時(shí)間對(duì)局部控制率沒有明顯影響；對(duì)生存率有影響，早放療的生存率高于晚放療。因此要嚴(yán)格掌握放療時(shí)間。放療時(shí)機(jī)的研究結(jié)論放療提高局限期SCLC的生存率與治療的時(shí)機(jī)有關(guān)。研究證據(jù)支持在治療療程的早期給予放療。沒有證據(jù)支持在化療全部結(jié)束以后才開始放療。在特殊情況下，如腫瘤巨大、合并肺功能損害、阻塞性肺不張，2個(gè)周期化療后進(jìn)行放療是合理的。這樣易于明確病變范圍、縮小照射體積，使病人能夠耐受和完成放療。同步放化療BID-TRTVSQD-TRT

1.8GY/D*5周，VS1.5GY*2F/D*3周，共45GY.近期療效無明顯差別，5年生存率BID-TRT優(yōu)于QD-TRT(16%VS26%)TurrisiAT,etal,NEnglJMed,1999胸部放療在廣泛期SCLC中的價(jià)值廣泛期以全身化療為主，有研究表明：化療+放療VS單純化療，中位生存期、1、2年生存率提高。作者例數(shù)治療模式MST1Y2Y5YPJeremic99化放療1765.038.09.10.041單化療1146.028.03.7OuSH3428化放療827.89.30.0001單化療416.23.8陳東福180化放療52.819.7單化療28.97.8結(jié)論：胸部放療能提高廣泛期SCLC的生存率；胸部放療是廣泛期SCLC預(yù)后良好的獨(dú)立因素；臨床早期SCLC治療模式及預(yù)后早期病例（Ⅰ、Ⅱ期）占10-15%。預(yù)后好：5年生存率30%以上，Ⅰ期約50%。AJCC分期在SCLC的分期中逐漸得到應(yīng)用。

ASTRO2011MiamiNCCN支持選擇性病例手術(shù)治療周圍型病變、無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移—手術(shù)指癥結(jié)論：對(duì)于N0，選擇手術(shù)為主治療模式；但對(duì)N1患者，手術(shù)未顯示出生存優(yōu)勢(shì)。

放化療完全緩解的病例腦預(yù)防照射薈萃分析結(jié)果：照射劑量：劑量增加腦轉(zhuǎn)移率呈降低趨勢(shì)；（2.5GY*10F）照射時(shí)機(jī)：PCI給予早，腦轉(zhuǎn)移率呈降低趨勢(shì)。SCLC治療小結(jié)局限期SCLC以放療化療綜合治療為主；同步放化療優(yōu)于序貫放化療早放療優(yōu)于晚放療超分割照射似優(yōu)于常規(guī)分割照射放化療有效的病例，PCI能夠提高OS和DFS.(無復(fù)發(fā)生存率)廣泛期SCLC以化療為主，胸部放療能夠提高生存率，對(duì)治療有效的病例PCI能夠提高0S.早期SCLC（T1-2N0M0）可選擇手術(shù)治療；Ⅱ期病例以放化療綜合治療為主。非小細(xì)胞肺癌的放療NSCLC治療原則放療在NSCLC中的地位早期NSCLC的放療局部晚期NSCLC的放療晚期NSCLC的放療NSCLC治療原則TNM分期治療模式Ⅰ-Ⅱ期首選手術(shù)T1N0，切緣(-)_T2-3或N1，切緣(-)輔助化療切緣(+)輔助放療和化療根治性放療(不能耐受手術(shù))周圍型3DCRT中央型常規(guī)放療/3DCRTⅢ期手術(shù)術(shù)前同步放化療+肺葉切除術(shù)放化療（無法手術(shù)）首選同步放化療不能耐受者可選擇：誘導(dǎo)化療+同步放化療/序貫性化療+放療/單純放療Kongetal.inKhan’sRTplanningbook.2ndedition,2006放療在NSCLC中的地位是治療NSCLC的主要手段之一。Ⅰ、Ⅱ期手術(shù)治療5年生存率約為40%，可手術(shù)病例僅占全部肺癌的約20～30%。對(duì)有手術(shù)禁忌和拒絕手術(shù)的Ⅰ、Ⅱ期NSCLC，放療可以作為根治性治療手段，但療效不如手術(shù)。ⅢA、ⅢB期患者，放療聯(lián)合化療是主要的治療手段。對(duì)Ⅳ期患者也有較好的姑息效果。30～40%病人確診時(shí)發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移。NSCLC64.3%病例需放療,45.9%首程需要放療。放射治療有比手術(shù)更大的使用范圍。早期NSCLC的放療放療能夠使早期患者獲得治愈。臨床Ⅰ、Ⅱ期的NSCLC，其標(biāo)準(zhǔn)治療是手術(shù)切除，其五年生存率為33.5～88％。放射治療早期NSCLC僅限于有手術(shù)禁忌或拒絕手術(shù)的患者。放射治療不能手術(shù)的NSCLC的五年生存率為6～60％。影響放療療效的因素：年齡和一般狀況：年齡≦70和KPS≥70的生存率明顯高于年齡>70和KPS<70的患者。放射劑量：不足40Gy明顯低于50～70Gy的患者。腫瘤體積：90年代初Sandler等治療75例患者，腫瘤大小為3厘米、3～6厘米和大于6厘米的3年無瘤生存率分別為30％、17％和0％。Noordijk等結(jié)果表明腫瘤≦4厘米和>4厘米的3年生存率分別為40％和10％。放療方式：連續(xù)好于分段。放射治療早期NSCLC的計(jì)劃設(shè)計(jì)：靶區(qū)：一般認(rèn)為僅包括臨床病灶，不進(jìn)行淋巴引流區(qū)選擇性預(yù)防照射。照射劑量：存在劑量效應(yīng)關(guān)系。建議采用較高的放療劑量，小于5厘米的腫瘤66Gy/33次/6.5周。大于5厘米建議進(jìn)行劑量分割研究，可采用大分割治療。對(duì)高齡、合并內(nèi)科疾病不能耐受手術(shù)及拒絕手術(shù)治療的患者，放療是其最佳治療手段。早期NSCLC有的療效與手術(shù)相當(dāng)。早期NSCLC的放射治療楊煥軍等報(bào)道73例I、II期老年NSCLC患者，放療組46例，總劑量60～70Gy/30～38次；手術(shù)組27例均采用肺葉切除+區(qū)域淋巴結(jié)清掃。研究進(jìn)展-單純常規(guī)放療早期NSCLC的放射治療于金明等將60例早期NSCLC患者隨機(jī)分為兩組，大分割加速放療組劑量為4Gy/次、5次/周，總劑量48Gy2~3周;常規(guī)放療組為2Gy/次，5次/周，總劑量66Gy/6~7周。放射性肺炎、食管炎及骨髓抑制發(fā)生率相當(dāng)。研究進(jìn)展-大分割加速放療大分割加速放療治療早期NSCLC的效果優(yōu)于常規(guī)分割放療，其毒副反應(yīng)可以耐受。早期NSCLC的放射治療SBRTCALGB39904試驗(yàn)前瞻性研究了T1N0或T2N0NSCLC患者的3D-CRT大分割劑量試驗(yàn)，證實(shí)3D-CRT大分割劑量為3.5Gy/20f、共70Gy，有效率77％，患者總生存期和無進(jìn)展生存期分別為38.5，28.6個(gè)月。3D-CRTGrills等對(duì)行肺癌楔形切除與SBRT患者的療效進(jìn)行比較，隨訪30個(gè)月發(fā)現(xiàn)，除SBRT局部復(fù)發(fā)率低于楔形切除外(P<0.05)，二者區(qū)域復(fù)發(fā)、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、總生存率等均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。SBRT的劑量分割尚無明確標(biāo)準(zhǔn)。美國應(yīng)用較多的劑量分割為20~22GyX3f；日本普遍采用12GyX4f、10GyX5f。SBRT&3D-CRT有利于提高靶區(qū)放療劑量，保護(hù)周圍正常組織，具有明顯的放射生物學(xué)優(yōu)勢(shì)，是為不能手術(shù)患者提供的另一種治療選擇研究進(jìn)展-

SBRT&3D-CRTⅢA和ⅢB的患者約占NSCLC總數(shù)的1/3，臨床最常見。其中約有90％不可手術(shù)，放療長(zhǎng)期以來是標(biāo)準(zhǔn)治療，但療效不令人滿意。影響預(yù)后的因素：患者的功能情況、病期、確診前體重減輕的情況。均為獨(dú)立預(yù)后因素。局部晚期NSCLC的放射治療無利型（一般情況差和體重明顯減輕）的患者的預(yù)后主要受全身情況的影響，局部治療對(duì)預(yù)后無顯著性意義。有利型（一般情況較好KPS≥70,體重下降少于5％）的患者應(yīng)給于積極的局部治療。影響預(yù)后的因素有：鎖骨上/前斜角肌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、惡性胸水、肋骨或椎體破壞、上腔靜脈綜合癥。局部晚期NSCLC的放射治療分割方式：常規(guī)分割放療：總的療效令人失望，1年生存率29～58％，5年生存率4～10％。劑量：?jiǎn)渭兎暖熌Ｊ剑?0～70Gy/30~35f,每日一次照射；放化綜合治療模式：60～66Gy,1.8~2Gy/f。靶區(qū)：臨床病灶和累及野照射。局部晚期NSCLC的放射治療局部晚期NSCLC的術(shù)后放療NSCLC患者行單純手術(shù)后，即使在輔助化療下，其局部復(fù)發(fā)率仍達(dá)20％～40％。而手術(shù)完全切除后行放療可降低局部復(fù)發(fā)率，提高患者生存率。ANITA研究顯示，對(duì)pN1患者術(shù)后放療所帶來的生存獲益易被術(shù)后放療的毒副反應(yīng)所抵消。然而，pN2患者術(shù)后放療能明顯提高生存率。故對(duì)經(jīng)手術(shù)完全切除(規(guī)范的縱隔淋巴結(jié)清掃術(shù))的pN0、N1患者不推薦術(shù)后放療；而對(duì)pN2患者術(shù)后放療則能提高其生存率。術(shù)后放療結(jié)果分析的臨床研究采用的照射野為72～150cm2，放療劑量不一；多數(shù)研究采用較高的照射劑量，部分為30～50Gy，分次劑量1.8～3.0Gy/次。1997年ASCO確認(rèn)放化綜合治療優(yōu)于單純放療，成為標(biāo)準(zhǔn)治療模式放化綜合治療的生物學(xué)基礎(chǔ)預(yù)防抗治療的腫瘤細(xì)胞出現(xiàn)立體的聯(lián)合治療作用增效作用減少放療劑量，降低治療的毒性阻止放療中殘存腫瘤的增殖放射治療與化療的聯(lián)合應(yīng)用化療藥物與放射的相互作用DDP與放射：抑制腫瘤細(xì)胞受輻射損傷的修復(fù)，增加放療敏感性。ADM與放射：胸部腫瘤不宜應(yīng)用。MMC與放射：對(duì)乏氧細(xì)胞具有選擇性殺傷作用；放療前應(yīng)用有增敏作用，放療后僅有相加作用。Taxol與放射：可延遲2.4倍腫瘤細(xì)胞生長(zhǎng)速度，使乏氧細(xì)胞有較多機(jī)會(huì)充氧而增加放療敏感性。CPT-11與放射：抑制腫瘤細(xì)胞增殖，促進(jìn)放療誘導(dǎo)的癌細(xì)胞凋亡。放射治療與化療的聯(lián)合應(yīng)用誘導(dǎo)化療以DDP為基礎(chǔ)的聯(lián)合化療降低了ⅢA-ⅢB非小細(xì)胞肺癌的死亡率30％，而不含DDP的聯(lián)合化療為18％。誘導(dǎo)化療以1～2個(gè)療程為宜。同期化療理論依據(jù)：直接疊加以提高局部控制率隨機(jī)試驗(yàn)：局部控制率提高，但沒有改善生存率，而毒性增加。放射治療與化療的聯(lián)合應(yīng)用研究進(jìn)展-

晚期潛在可手術(shù)切除NSCLC的誘導(dǎo)化療Ⅲ期NSCLC包括潛在可切除的T3N1病變及不可切除的T4N3病變，故對(duì)Ⅲ期NSCLC應(yīng)采用手術(shù)、放療和化療聯(lián)合治療。多數(shù)研究表明，Ⅲ期NSCLC患者于術(shù)前放療可提高手術(shù)切除率和局部控制率，病理完全緩解率達(dá)15％～45％;但其可增加手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率，總生存率無明顯提高。研究顯示，Ⅲ期NSCLC患者術(shù)前用以順鉑(DDP)為主的聯(lián)合化療方案耐受性好，可降低局部腫瘤負(fù)荷，清除遠(yuǎn)處微小轉(zhuǎn)移灶，且耐受性較術(shù)后化療好。研究顯示，同步化放療可行性好，并可提高療效，療效優(yōu)于單純放療。研究進(jìn)展-晚期不可手術(shù)切除NSCLC的同步放化療為提高腫瘤局部控制率和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率，最新研究主要集中在標(biāo)準(zhǔn)劑量化療方案(包括新一代化療藥物)和全劑量連續(xù)放療。美國中北部腫瘤治療組采用DDP+VP-16聯(lián)合胸部加速超分割放療，患者M(jìn)S為18個(gè)月。CALGB39801臨床試驗(yàn)比較了同步放化療和誘導(dǎo)化療后同步放化療的療效。同步放化療誘導(dǎo)+同步放化療MS11.4月14.0月1a生存率48%54%盡管臨床試驗(yàn)結(jié)果表明誘導(dǎo)后同步放化療的療效令人鼓舞，但其作為不可切除的Ⅲ期NSCLC標(biāo)準(zhǔn)治療模式，還需大量臨床試驗(yàn)結(jié)果證實(shí)。放射治療與化療的聯(lián)合應(yīng)用研究進(jìn)展-晚期不可手術(shù)切除NSCLC的鞏固化療同步化放療后給予標(biāo)準(zhǔn)劑量的化療稱為鞏固化療，其目的是增加微小轉(zhuǎn)移灶的控制率。SWOG的Ⅱ期臨床試驗(yàn)表明，EP方案聯(lián)合同步放化療后以多西紫杉醇鞏固治療，患者M(jìn)S為22個(gè)月，2a總生存率50％。Carter等觀察了誘導(dǎo)化療后同步放化療加鞏固化療與不加鞏固化療的療效。加鞏固化療不加鞏固化療MS16.1月26.7月3a總生存率23%34%3a無進(jìn)展生存率7%19