微創(chuàng)外科與肝內(nèi)膽管結(jié)石的治療

微創(chuàng)外科與肝內(nèi)膽管

結(jié)石的治序4

淚雅醫(yī)院衛(wèi)生部肝膽腸外科研究中心龔連

生微

創(chuàng)微

創(chuàng)(MinimallyInvasive)是

在

任

何

疾病的臨床診療過程中都應(yīng)當(dāng)遵循的一個

原

則。微創(chuàng)觀念是盡量減少手術(shù)中的損害、保

護(hù)機(jī)體組織、減少局部和全身的炎性反

應(yīng)(無論病理或生理性),使患者盡快

康復(fù)

。微創(chuàng)外科目前對微創(chuàng)外科的定義是：>采用與傳統(tǒng)手術(shù)相同或不同的方法與途徑>達(dá)

到甚至

超

過

傳統(tǒng)治

療的

遠(yuǎn)

期

效

果>

在治

療

近

期，

患

者的

生

活

質(zhì)

量

遠(yuǎn)

遠(yuǎn)

優(yōu)

于

傳統(tǒng)

治

療

方法的治療手段>

在腫瘤治療方面，腹腔鏡淋巴清掃技術(shù)

已得到更多人的認(rèn)識和接受膽

道

微

創(chuàng)

外

科

的

內(nèi)

容>腹

腔

鏡

技

術(shù)>膽

道

鏡

技

術(shù)>

十三指腸鏡技術(shù)≥內(nèi)鏡技術(shù)已成為膽道外科不可缺少的技

術(shù)肝

膽管

結(jié)

石

病的

分型I型：即局限型結(jié)石局限于某一肝段或亞肝段Ⅱ型：即區(qū)域型

結(jié)石沿肝內(nèi)膽管樹呈區(qū)域性分布，

充滿一個或幾個肝段Ⅲ型：即彌漫型Ia

型：

彌漫型不伴有明顯的肝實(shí)質(zhì)纖維化和萎縮IIb型：彌漫型伴區(qū)域性肝實(shí)質(zhì)纖維化和萎縮IIc型：即彌漫型伴肝實(shí)質(zhì)廣泛纖維化而形成繼發(fā)性

膽汁性肝硬化和門脈高壓癥E型：附加型，指合并肝外膽管結(jié)石肝膽管結(jié)石

病診斷治

療指南肝

膽

管

結(jié)

石

的

治

療>治療原則：去除病灶，取盡結(jié)石，矯正狹窄，

通暢引流，防止復(fù)發(fā)>治療方法：肝

膽

管

切

開

取

石肝部分切除肝膽管狹窄修復(fù)內(nèi)鏡取石肝移植腹

腔

鏡

膽

道

外

科>腹腔鏡膽囊切除手術(shù)已經(jīng)成為膽囊切除的首

選，基本替代開腹膽囊切除術(shù)>腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)治療膽道結(jié)石仍在不斷的探索

和發(fā)展>腹腔鏡手術(shù)范圍不斷擴(kuò)大>適應(yīng)癥的擴(kuò)大是建立在安全的基礎(chǔ)上，不是危

險的冒險>必須嚴(yán)格遵循膽道外科的治療原則肝內(nèi)膽管結(jié)石再次膽道手術(shù)微

創(chuàng)

治

療直

切

口

引

起

的

腹

腔

內(nèi)

粘

連斜切口

引起的腹腔內(nèi)粘連銀河偉業(yè)FHJ

工數(shù)ON

260?:00902x分離粘

連膽

總

管

顯

露

、

切

開

和

縫

合〇顯露、切開膽總管顯露膽

總

管

切

開肝內(nèi)膽管顯露及膽道取石●

膽

總

管

內(nèi)

結(jié)

石〇

肝內(nèi)膽管結(jié)石膽

總

管

及

左

右

肝

管

取

石尾狀葉膽管取石銀

河

偉

業(yè)和

時03)030405:53E工工M二三

級

膽

管

顯

露

及

取

石銀

河

偉

業(yè)要

聯(lián)慧16856G10結(jié)

石

嵌

頓〇液電碎石◎輔助小切口復(fù)雜肝膽管結(jié)石的規(guī)范化治療肝膽管結(jié)石的臨床病理特點(diǎn)>

沿

肝內(nèi)

病

變

膽管

樹

呈區(qū)

域

性

分

布>多合并不同程度的肝膽管狹窄>

病

變范圍內(nèi)

肝

組

織

菱

縮，

正

常

肝

組

織

增

生

肥

大>后期可合并膽管癌>

病

變區(qū)

域

膽

管

樹

伴

行

血

管

和

肝

實(shí)

質(zhì)的

不

可

逆損害肝膽管緒石的形成或復(fù)發(fā)的因素膽道慢性炎癥細(xì)菌感染膽道蛔蟲膽汁淤滯膽管內(nèi)慢性炎癥是結(jié)石形成的重要因素

膽汁淤滯是結(jié)石形成的必要條件肝膽管殘石及狹窄是膽道反復(fù)感染及膽汁淤滯的根源取盡結(jié)石、解除狹窄是防止復(fù)發(fā)的根本措施治

療

原

則>最

小

的

創(chuàng)

傷>保護(hù)膽道生理>

不強(qiáng)調(diào)手術(shù)一次將結(jié)石取凈，運(yùn)用綜合手

段達(dá)到

更高的結(jié)石取凈

率>

膽腸吻合術(shù)適用于膽道惡性腫瘤、不可修

復(fù)的良性膽道狹窄等疾病，運(yùn)用不當(dāng)可導(dǎo)

致不可逆性膽源性肝損害。區(qū)域性病損可行肝葉或段切除術(shù)肝葉切除術(shù)>

肝膽管結(jié)石最重要的治療手段之一根治性清除含有結(jié)石、狹窄及擴(kuò)張膽管的

病

灶>

1、Ⅱ型及部分

Ⅲ型采用規(guī)則性肝切除可

達(dá)

治

愈

目的>病變的膽管樹及所引流的肝臟區(qū)域；必須完

整切除左

肝病

損XPhilips

EAV:49Bo9200821:59..2.120kV,

250mAsS~336.05.00

1.2

m1mCHENYONGP-119749

M/4iy268-5-28.00

mm不0

七C1

01*

0RPr0-右半肝萎縮左肝肥大0

8:36:14.555INA

8ST

3kv

120240TI

0.75RWGTA

HOSPITALPhilipsBrilliance164Nov

200812:09:07.0

120kV,

250mAssc

350.0mmS

5.00

mm乙

1,3010

CmAv:

2PCUIF/75y右

半

肝

萎

縮

充

滿

結(jié)

石XIB

CHBNP-119663273-1-72.004

Nov

200812:09:07.0120kV,250mAsKIANCYAPhilipsXIE

CHENG

P-119663XIBP-11272-1-42.0HO8PITALBri1Iiance16272-7

-36.00C1

40

1

1RRmm肝

膽

管

結(jié)

石

手

術(shù)

的

誤

區(qū)●

治

療

肝

膽

管

結(jié)

石

主

要

是

將

結(jié)

石

取

盡●

膽

腸

吻

合

有

利

于

殘

余

結(jié)

石

排

出病

例

1YU

ZKTDE

M

42

242762007May

16512

MF:1.1

工oNSe:2XY

S118.00工m:9DFOV30.0cmSTD+Yu2ADE

4224276007Nay

16512

NF:1.1kuto

mk:LOLarge7.00mm/9.001.5:1Ex:SeiXX

S

Im:DFn

STDkv

120mA

155kWAAutEar

7.0Ti1t;0.01.0sW:16010:03:01/06.22R10s/RE

L;401、We1P

1451

0

5168工LR6

8111XiangYaHoepital對X-480

:1317-:05012yuzhaide

n-Myx-4800B2007-06-2715:30:393

工82-0Z:ST50-ZT-2002P?S02S-xp-M

ap

rez

nfte+fdsoheh

bueTX22:0Z:S1S0-ZT-2008S0EG-hpb-u

ap

rez

n工

之1

6病

例

2膽

總

管

切

開

取

石

、T管

引

流

，

術(shù)

后

膽

道

鏡取石仍有殘石

12-5

-12

Xiang

Ya

Hospital

ZHOU

TI!15:37:25X-7925262001-01-1

15:37:4501260792XR呈工

工RCTSURFAEF

FC1Q/ORG/FBUFLES

HISPITHENG1609:56:57.1130V/150mas46YMHCT+10.0mn/rINTERP-2.U8M/10

SUEFNFEEC10/OFG/QIU

SHFNG01.10.1609:56:5851.0sSU/FW/ioFC10/0RGHUNAN

PRON

PB

SP

UZHOUOPLESHT機(jī)

=

65WA=20024960:19+CXPre

8

846YMHUT10.0mn/rRUNAD-9---ROTneasMean

…SD--Area:+CXpre320+50.0mn+0.0D示

肝

硬

化R+CX6SHENG180kV/16

45NearArea:Mean:

SD鴛x.0g()東T130kV/15massS

/GX方

1

①6

3

20ZHOU第班R惡民ANeCT

示肝硬化24960=14+CXPress/GX88320+40.0m+0.0D1.g

SU/RFXRHNeNPRV

PBOPLEZHOU

QIU

SHENG130V/15Cmas

4620+10.0mmr三24860:18Xpress/GXPet32046.06/

U/EFXPRONPBOPLES

SHHSG180kV/150ms

462m端三別24960:15Kpress

64320+50.0mm+0.0D既=原24960:13Xpress/GX

20*HUN?NZHOURR行再次手術(shù)：右肝后葉切除，肝內(nèi)膽管廣

泛切開取石，大口徑膽腸內(nèi)引流，術(shù)后再1015:21

LTopaniro

300

1015:2R

RZHOU

TIE

SHENG05.04.

e4m5.c10:22/8V:k0013210XPFess/

180210Qmm發(fā)

結(jié)

石品

心

江4

年

之

4EEEese《作蛋E220005.04.0210:32:16.4

130kV/200ms497/RCT+10.0mm/rINERF-2Kgx0210mn

0/0RG01U/F5SHNANPRWPEIFLE

SHTSFTTTIE

SHENGZHOURPGX膽

道

鏡

下

所

見肝

膽

管

切

開，

大

口

內(nèi)

引

流

術(shù)

后

再

發(fā)

結(jié)石，膽道鏡下所見膽

道

鏡

的

應(yīng)

用>單靠外科于術(shù)不可能將所有結(jié)石全部取盡>肝

功能

差，

全

身

情

況

重的

病

人，

膽

道

鏡

成

為主要的取石手段>

膽

道

鏡取

石

是

肝

膽

管

結(jié)

石

不

可

缺

少的

治

療

手段，同外科手術(shù)同等重要全肝結(jié)

石、肝

硬

化、

腹

水JIAN

X

工

N

PhilipsBrilliance16P-033073

M/40y

29

Apr

200610:06:03.0662248-12

45S

120kV,

217mAsC

5.00mm2

1.onc1

52W1

260XIANGYAHOSPITALn511iance165

2P260R77CmP-033073

KT4U

662248-13458-60.00

mmC-55.00

mm

sc

310.0mmAt

YISe1605.07aAS①照放0

班

班

1、00YP-I0330JT73ANAB

cm1,111111,11R全肝結(jié)石

、

肝彌漫型病變ETAN

XIAO

QIAN

H-42Y

2126820:25:5212-APR=2005SHAO

ZONG

YUAHSOMATOM

AR

H-SP-CR

VD10EHU

NAN

LIANAB352126820:26:1012-APR-2G

YuaWVBioEAR1

1RL、肝

彌

漫

型

病

變P

148A

136

Ningyu