溫法臨證運(yùn)用舉隅

溫法臨證運(yùn)用舉隅

1臨床治療溫法以養(yǎng)血性血?dú)鉃橹行臏囟群头椒ㄊ顷柟狻?qiáng)火和感冒。《素問·生氣通天論》云:“陽氣者,若天與日,失其所,則折壽而不彰。”說明人體能夠保持旺盛的生命活力,都是陽氣的作用。對(duì)此,張介賓有云:“可見天之大寶,只此一丸紅日;人之大寶,只此一息真陽。凡陽氣不充,則生意不廣,……凡萬物之生由乎陽,萬物之死亦由乎陽,非陽能死萬物,陽來則生,陽去則死矣”?！秱摗妨?jīng)分證,八法俱備,然詳于溫法,略于清法?！督饏T要略》中共用藥物115味,而入方10次以上者有22味,其中溫藥12味,寒涼藥6味,前者比后者多1倍。李東垣提出升陽益胃及甘溫除熱的用藥法度;王好古倡導(dǎo)應(yīng)用“返陽丹”、“霹靂散”等溫藥方劑;張介賓、趙獻(xiàn)可、薛立齋臨證擅用溫補(bǔ);王清任則把溫藥與活血化瘀藥合用,使溫法的應(yīng)用范圍得以擴(kuò)大。清代程國彭把溫法分做溫存、溫?zé)醿深?指出:“醫(yī)家有溫?zé)嶂疁?有溫存之溫,參、芪、歸、術(shù),和平之性,溫存之溫也,春日煦煦是也;附子、姜、桂,辛辣之性,溫?zé)嶂疁匾?夏日烈烈是也”?？偟膩碚f:凡是邪寒偏盛,其癥急重者,多用溫?zé)嶂畡?陽氣偏虛,其癥緩輕者,多采用溫存之法。然而,臨床上病情錯(cuò)綜復(fù)雜,證候千變?nèi)f化,因此選方遣藥亦應(yīng)隨證變化,并符合辨證施治的原則,可隨證選擇溫開、溫下、溫消、溫散、溫中、溫腎、溫經(jīng)祛寒、溫陽活血、回陽救逆、甘溫除熱、溫中攝血、溫中止痛、溫脾燥濕、溫中補(bǔ)虛、溫陽利水、溫肺化飲等。此外,根據(jù)臨床證候特點(diǎn),各種溫法可互相配合使用。筆者就臨床應(yīng)用溫法,聊舉數(shù)例如下。例1:腦積水魯某,男,16歲。因頭痛進(jìn)行性加重伴癲癇樣抽搐近半年而就診。診見:頭昏、頭脹、頭痛,入夜痛甚,時(shí)有惡心、嘔吐、眩暈、走路不穩(wěn)、夜不能寐,舌質(zhì)暗、苔白膩,脈弦軟滑。CT檢查提示:腦積水。證屬痰濁阻滯腦絡(luò),治以溫陽滌痰、活血通絡(luò)為法,方選真武湯、通竅活血湯并滌痰湯化裁:茯苓、赤芍、附子、川芎、遠(yuǎn)志、膽南星、半夏、陳皮各9g,蒼術(shù)、白術(shù)、石菖蒲各15g,干姜、紅花、桃仁、甘草各6g。日1劑,濃煎,每次150～200ml,飯后溫服。服10劑后,癥狀明顯減輕。守上方加減服藥3月余,諸癥悉除,復(fù)查頭顱CT:無異常。繼以上方加減為丸,續(xù)服3個(gè)月。至今無任何不適。例2:腦瘤鄭某,女,53歲。頭痛如刺如裂3月余,經(jīng)CT檢查診為顱內(nèi)占位性病變,因服止痛藥無效,亦失去手術(shù)機(jī)會(huì)而就診于中醫(yī)。診見:頭痛如裂,入夜尤劇,惡心、嘔吐,時(shí)時(shí)以拳擊頭,或以頭撞墻,舌質(zhì)瘀暗,苔白膩腐,脈弦滑。證屬痰瘀阻滯腦絡(luò),治以溫陽通絡(luò)、滌痰祛瘀為法,方用當(dāng)歸四逆湯、通竅活血湯并滌痰湯加減:當(dāng)歸、桂枝、紅花、桃仁、川芎、赤芍、遠(yuǎn)志、三棱、莪術(shù)、膽南星、半夏各9g,細(xì)辛、甘草各6g,石菖蒲、石見穿各15g。日1劑,濃煎,飯后溫服。14劑后,頭痛明顯減輕。守上方隨證加減,共服藥4個(gè)月余,諸癥若失,經(jīng)MRI復(fù)查提示:未見異常。停藥至今已8年,仍能下地勞作。例3:支氣管哮喘李某,男,54歲。有咳喘反復(fù)發(fā)作史50余年,近因咳喘嚴(yán)重發(fā)作4小時(shí)而就診。診見:咳而上氣、喉中水鳴聲,張口抬肩,唇紺面紫,舌質(zhì)淡暗,苔白膩,舌邊有齒印,脈軟數(shù)。證屬寒飲閉肺,治以溫肺化飲為法,方用射干麻黃湯、六君子湯合真武湯化裁:射干、麻黃、附子、茯苓、赤芍、陳皮、半夏、厚樸、肉桂各9g,干姜、甘草各6g,蒼術(shù)、白術(shù)、仙靈脾各15g,黨參30g。日1劑,濃煎,溫服。5劑后咳喘消失。繼以上方加減服藥2個(gè)月余,再以上方加減為丸,連服4個(gè)月。隨訪半年,未見復(fù)發(fā)。例4:難治性心衰崔某,男,76歲。有慢性支氣管炎病史50余年,近5年來咳嗽逐年加劇,晝夜端坐呼吸。診見:胸悶氣短、動(dòng)則喘甚,面肢凹陷性水腫,唇紺面紫,舌質(zhì)暗紅,苔白腐,脈沉細(xì)數(shù)而結(jié)代。證屬心氣衰弱、陽虛水泛,治以益心氣、通心陽、溫陽利水為法,方用參芪真武湯化裁:黨參30g,黃芪45g,厚樸、附子各12g,木香、茯苓、桂枝、當(dāng)歸各9g,干姜6g,蒼術(shù)、白術(shù)、白芍、仙靈脾各15g。日1劑,濃煎,溫服,每日4次。另每日取紅參5g,開水浸泡當(dāng)茶飲,且吃下參渣。西藥強(qiáng)心、利尿劑逐漸減量,至10天后停用。間斷吸氧半個(gè)月后停用。守上方隨證加減治療1月余,諸癥消失,能下床自由活動(dòng)。后守上方加減為丸,連服半年余。至今已7年未再因心衰住院治療。例5:肝硬化腹水華某,女,78歲。有血吸蟲病史40余年,近半年來腹部逐漸膨隆,經(jīng)外院彩超等檢查,診斷為肝硬化腹水,遂來本院就診。時(shí)見患者腹大如鼓,腹壁青筋暴露,雙下肢凹陷性水腫,按之如泥,不易復(fù)平,食少納差,腹脹,精神萎靡,胸悶氣急,面部赤絲紅縷,面色萎黃,舌質(zhì)暗,苔膩腐,脈沉軟滑緩。證屬氣滯血瘀、陽虛水泛,治以行氣逐瘀、溫陽利水為法,方選膈下逐瘀湯、四逆湯合真武湯加減:柴胡、枳實(shí)、紅花、桃仁、三棱、莪術(shù)、茯苓各9g,白芍、蒼術(shù)、白術(shù)、當(dāng)歸各15g,甘草、干姜、小茴香、花椒各6g,附子、厚樸各12g。日1劑,濃煎,飯后溫服。以此方隨證加減服用2個(gè)月余,諸證已除,飲食增進(jìn),精神好轉(zhuǎn)。彩超復(fù)查提示:血吸蟲病肝纖維化聲像圖,肝功能恢復(fù)正常。復(fù)以上方加減做成蜜丸口服半年。至今未見復(fù)發(fā)。例6:冷秘證(慢性結(jié)腸炎)鄢某,男,38歲。大便秘結(jié),7～10日一行,狀若羊屎,伴腹脹、腹痛。結(jié)腸鏡檢查提示:慢性結(jié)腸炎。證屬冷秘,治宜溫開通下,方用溫脾湯化裁:黨參30g,附子、厚樸各12g,干姜、甘草各6g,當(dāng)歸、熟大黃(泡服)、蒼術(shù)、白術(shù)、薟草、萊菔子各15g,玄明粉(沖服)、茯苓、半夏、三棱、莪術(shù)各9g,制首烏45g。日1劑,濃煎,晚飯后溫服。服上方2劑,大便暢通,上方去玄明粉、熟大黃,續(xù)服30劑,后再以此方加減做成蜜丸服用3個(gè)月。至今已10余年未發(fā)。例7:粘液性水腫聶某,女,19歲。因面浮、肢腫3年余,多家醫(yī)院診為甲狀腺機(jī)能減退,經(jīng)西藥治療效不顯,遂來求治于中醫(yī)。診見:面色白,頭面浮腫,精神萎靡,下肢凹陷性水腫,按之如泥,不易復(fù)平,怕冷,閉經(jīng)3年。舌質(zhì)暗,苔白,脈沉細(xì)滑緩(50次/分鐘)。證屬寒濕困脾、水液泛溢,治宜溫脾燥濕、溫陽利水,方用實(shí)脾飲、五皮飲合六君子湯化裁:連皮茯苓、木香、草豆(煨)、厚樸(炒)、陳皮、半夏、生姜皮、肉桂各9g,焦三仙各9g,蒼術(shù)、白術(shù)、大腹皮各15g,甘草、黑姜各6g,附子12g。日1劑,濃煎,早、晚飯后溫服。10劑后,水腫明顯減輕,精神好轉(zhuǎn),守上方隨證加減服藥1個(gè)月,西藥逐漸減量至撤停。前后共服藥4個(gè)月余,諸證悉除,復(fù)查甲功恢復(fù)正常。后以上方加減煉蜜為丸服用3個(gè)月余。至今停藥已7年,無任何不適。例8:胸腔積液(結(jié)核性胸膜炎)陳某,女,39歲。咳嗽,胸痛,盜汗,顴紅,肢軟乏力,經(jīng)X光片、B超及胸水培養(yǎng)確診為結(jié)核性胸膜炎、胸腔積液。診見:舌質(zhì)暗紅,苔白、根部淡黃,脈沉細(xì)偏緊。證屬寒凝氣滯、陽虛水泛,治宜散寒通滯、溫陽利水,方選陽和湯、己椒藶黃丸化裁:熟地12g,甘草、木防己、川椒目、干姜各6g,鹿角膠(烊化)、麻黃、肉桂、白芥子、葶藶子、熟大黃、青蒿、附子各9g,夏枯草、地骨皮、銀紫胡各15g。日1劑,濃煎,早、晚飯后溫服。15劑后,咳嗽明顯減輕,潮熱、顴紅已除。守上方續(xù)服1個(gè)半月,諸癥不顯,B超檢查示:胸水吸收。續(xù)以上方加減調(diào)理以善后。2不同給藥劑量及從不同用藥時(shí)間的用藥情況考察在運(yùn)用溫法遣方選藥上,前賢曾指出:“多汗者忌姜,因姜能散也;失血者忌桂,桂動(dòng)血也”。大凡氣香者,多不利于氣虛證;味辛者,多不利于血證。這些前人經(jīng)驗(yàn),臨床可作參考。對(duì)藥物用量要因人、因地、因時(shí)制宜。一般來說,體質(zhì)壯實(shí)者劑量宜大,體質(zhì)虛弱者劑量宜小;北方寒冷劑量可稍大,南方酷熱劑量宜減輕;冬春季節(jié)劑量稍重,夏秋季節(jié)劑量稍輕。溫法與八法中的其他各法在臨床上各有其治療特點(diǎn)和適用范圍,宜相互結(jié)合、靈活應(yīng)用,不可偏執(zhí)一法而忽略他法。在使用過程中,應(yīng)根據(jù)病