靜脈留置針并發(fā)癥的防治與護理

靜脈留置針并發(fā)癥的防治與護理

靜脈針，也稱為復合針，是用先進的生物性材料制成的。作為頭皮針的替代品，于20世紀50年代應用于臨床。30年前在歐美國家普遍使用,10年前新加坡及我國的香港、臺灣地區(qū)也已將之取代頭皮針。近幾年我國大陸也將靜脈留置針廣泛應用于臨床。應用靜脈留置針輸液具有保護血管、減輕病人反復穿刺的痛苦、提高護理效率等諸多優(yōu)點。但在應用過程中,亦可導致一些并發(fā)癥?，F(xiàn)將靜脈留置針并發(fā)癥的防治與護理綜述如下。1常見并發(fā)癥及其原因1.1皮下血腫由于護理人員在操作時技術不熟練,在同一部位反復穿刺或針管固定不牢等因素而導致留置針穿破血管壁形成皮下血腫。1.2液體滲漏原因由于選擇血管不當、進針角度過小、固定不牢、病人躁動、外套管未完全送入血管內或套管與血管壁接觸面積太大等原因導致液體滲漏。據楊偉賢報道,藥物濃度過高或藥物本身的理化因素亦可引起液體滲漏。1.3導管堵塞輸入高營養(yǎng)液后對導管沖洗不徹底,封管所用液體的種類、用量、封管方法不佳,病人凝血機制異常,血管痙攣等,均可造成導管堵塞。1.4靜脈炎發(fā)生與操作技術的關系靜脈炎是靜脈留置針最常見且較為嚴重的并發(fā)癥,發(fā)生率達2%~26%,分化學性和感染性?；瘜W性靜脈炎與靜脈輸注高滲性和刺激性較強的藥物有關。而感染性靜脈炎多為無菌操作不嚴格引起。許燕等認為靜脈炎的發(fā)生與輸液種類和套管針穿刺部位的不同有關。靜脈炎的發(fā)生與操作技術有關,如操作者進針角度小、進針時阻力大造成血管損傷,或尋找血管時損傷血管,隨著留置針在血管內時間延長,發(fā)生局部滲漏及靜脈炎的頻率增多。免疫力低下對穿刺所造成的靜脈壁創(chuàng)傷的修復能力和對機械性刺激、化學性刺激及細菌所致局部炎癥的抗炎能力隨之下降,加之受病人體位限制等均會提高靜脈炎發(fā)生的可能性。另外,輸液量與靜脈炎的發(fā)生也有關,不間斷輸液量超過1500mL時病人靜脈炎的發(fā)生率明顯高于輸液量少于1000mL者。1.5下肢靜脈血栓多見于血流緩慢的靜脈內。久病臥床的病人發(fā)生下肢靜脈血栓比上肢靜脈高3倍。反復多次在同一部位進行靜脈留置針穿刺,導致血管壁損傷,也是血栓形成的誘因。2并發(fā)癥的預防和控制2.1靜脈接枝法根據病人具體情況選擇粗直、血流豐富、無靜脈瓣的血管為宜。由于下肢靜脈血液回流緩慢,藥物滯留時間長,對下肢血管刺激大。因此,穿刺時應盡量選擇上肢靜脈。輸入化療藥物時,靜脈留置針的留置部位應避開關節(jié),盡量避免選用上肢貴要靜脈及其分支,因該靜脈對強刺激性藥物更為敏感,容易發(fā)生靜脈炎。肘關節(jié)上下20cm范圍內的靜脈粗、直、富有彈性,血管易于固定且血流量大,化療藥物進入血管后能很快被血液稀釋,對血管刺激性小。避免選用手、足背、腕、踝關節(jié)等皮下組織少的部位靜脈。乳腺癌術后病人患側上肢禁止靜脈輸液,以防靜脈血回流障礙或水腫。汪守鳳等提出,應盡量避免選擇下肢靜脈留置針,如特殊情況或病情需要在下肢靜脈穿刺,則在輸液時應抬高下肢20度~30度,并對相應肢體給予熱敷,以促進血液循環(huán)和縮短藥物在下肢靜脈的滯留時間,有效減輕藥物對下肢靜脈的刺激。2.2留置針留置時間留置針按輸入藥物、血液制品、輸液速度等要求,盡量選擇較小的型號。彭翠香在普通外科病人輸液時,對22G和24G兩種型號套管針的保留時間和靜脈炎的發(fā)生率進行比較,認為細而短的24G型套管針進入血管后漂浮在血管中,可減少對血管內皮的機械摩擦,降低機械性損傷和血栓性靜脈炎的發(fā)生,從而延長留置時間。應用留置針能較長時間留置,便于及時輸液和減少穿刺次數(shù)。靜脈留置針留置時間在我國尚無統(tǒng)一標準,美國輸液學會將留置時間規(guī)定為3d,美國B-D公司推薦3d~5d。李曉燕等觀察501)為廣西壯族自治區(qū)科技計劃項目。例次套管針留置病人,平均8d~9d,其中最長達27d,無一例發(fā)生感染。有關結果也顯示,靜脈炎發(fā)生在6d~7d,5d內未見發(fā)生。因此,提出5d作為常規(guī)留置時間,并配合完善的穿刺護理常規(guī)。瞿湘貴等通過對102例使用留置針病人的留置時間和細菌培養(yǎng)進行分析,觀察到留置15d左右為妥;成年病人如果留置部位選擇得當,局部保護較好,無炎性反應則可適當延長留置時間。朱培莉等對71例粒細胞減少病人的套管針留置情況進行觀察,結果提示:為減少或避免粒細胞減少病人靜脈炎的發(fā)生,應根據其粒細胞減少的不同程度選擇不同的留置時間(8d、7d、5d)。而有關對惡性腫瘤病人輸入化療藥物時靜脈留置針的留置時間和型號選擇未見系統(tǒng)的比較觀察報道。2.3密封技術2.3.1鹽水封管及其并發(fā)癥自靜脈套管針應用以來,臨床上常規(guī)應用肝素鹽水封管,以防止靜脈套管針內血栓形成,保持下次輸液通暢,但肝素用量過大、次數(shù)過多勢必引起出血傾向,甚至大出血。為探討合適的肝素鹽水用量,戚虹在頭皮靜脈套管針輸液中,分別用2mL和5mL肝素鹽水封管,發(fā)現(xiàn)2mL封管時的堵管率(48%)明顯高于5mL(4%),用5mL肝素鹽水封管才能基本保證套管針通暢。對于心臟病病人,選用10mL肝素鹽水(100U/mL)封管,其堵管率明顯低于用等量生理鹽水封管,而靜脈炎的發(fā)生率明顯低于用3mL肝素鹽水封管,所以作者推薦常規(guī)應用10mL肝素鹽水封管。陶麗敏等觀察分別用生理鹽水和肝素鹽水封管的兩組血液病病人,其堵管率無明顯差異,而兩組病人并發(fā)出血率則差異顯著,說明生理鹽水封管既能保證套管針的通暢,又可減少出血傾向等并發(fā)癥的發(fā)生。莊薇等認為,對一些血管彈性好、較粗直,心、肝、腎功能正常,且無出凝血機能障礙病人,可以用刺激性小的原液進行正壓封管?？梢?對封管液的選擇尚無統(tǒng)一標準,而取決于護理操作者的經驗與病人的個體情況。2.3.2無針密閉液化可減少血液壓注采用恰當?shù)姆椒ǚ夤?可延長靜脈留置針留置時間,防止并發(fā)癥的發(fā)生。封管時應采用連續(xù)、不間斷、邊推注邊旋轉式退出針頭的方法。如果將封管針頭全部扎入留置針肝素帽內,封管液推注完退出時會使血液隨拔針時的負壓流入管腔內導致凝血堵塞。由于肝素帽致密度極強,退針時速度很難掌握,且容易造成負壓封管,導致凝血堵塞;而如果只將針頭斜面進入留置針內均勻推注封管液,則不會引起負壓封管,并能使留置針時間延長。應用無針密閉輸液可來福接頭CLC2000型輸液時,由于接頭自身能產生正壓,避免血液反流造成留置針堵塞,可完全取消封管的過程。而且,可來福接頭管腔藥物殘流量極少(僅0.06mL),可避免昂貴藥物的浪費,同時確保藥物劑量使用的準確性,這尤其適用于接受大劑量化療時的腫瘤病人。3護理3.1并發(fā)癥和預防預先對病人及其家屬說明靜脈留置針的目的、意義、注意事項以及常見并發(fā)癥和預防方法,指導病人避免碰撞或用手按揉置管局部,避免穿刺側手臂劇烈運動及過度用力,注意保持穿刺部位干燥、清潔,預防血腫、堵管、液體滲漏等并發(fā)癥的發(fā)生。3.2引導血管再壓封管根據病人的具體情況選擇合適的穿刺部位和留置針型號,把握好進針角度(15度~30度),動作輕、穩(wěn)、準,力爭1次穿刺成功,見回血后縮小角度,再進針0.2cm,然后將外套管針沿血管走向緩緩推進,使穿刺點至針柄0.3cm,用無菌透明保護膜緊貼皮膚并妥善固定。對于意識障礙者的肢體應給予適當約束。輸入高營養(yǎng)液后應徹底沖洗管道,且每次輸液完畢,要根據病人的具體情況選擇合適的封管液和用量進行正壓封管。每次重新給藥或輸液不暢時,不可用力擠壓輸液管,因該操作有可能將套管針內的血凝塊擠入血管內而發(fā)生血管栓塞或靜脈炎。對輸液部位的肢體進行適當保暖,以有效防止血管痙攣。靜脈穿刺成功率除與操作者嫻熟的技術有關外,尚與其穩(wěn)定的情緒和良好的心理狀態(tài)有關。3.3預防皮膚靜脈炎對穿刺點皮膚采用碘酒、乙醇消毒,直徑應大于8cm。拆開留置針包裝后,注意檢查有效期、內外套管是否合適,以及尖端有無毛邊或卷邊等。套管針脫出后勿再送入血管,防止皮膚表面細菌通過皮膚與血管之間開放的竇道侵入機體。為避免化學刺激,消毒液不宜過多,且應待皮膚干燥后方行穿刺,避免消毒液通過竇道進入血管造成刺激而導致穿刺點周圍紅腫硬結。透明敷料應2d更換1次,當敷料不粘或被污染時應及時更換,以防止細菌性靜脈炎發(fā)生。若穿刺局部出現(xiàn)紅、腫、熱、痛等應及時拔管,根據情況進行冷、濕、熱敷,以促進血液循環(huán)及恢復血管彈性。3.4合理控制合理用藥速度,注意輸注順序當輸入刺激性較強的藥物或輸液量較大時,應選擇粗大靜脈。從遠端輸液時,應減慢輸液速度,以減少對血管壁的刺激及液體對血管壁的側壓力。在輸液順序方面應先輸高滲或刺激性較強的藥物,再輸?shù)葷B或刺激性小的