急危重癥患者管理

急危重癥病人診療流程管理規(guī)范建立“以病人為中心，以醫(yī)療質(zhì)量，醫(yī)療安全為第一”的急危重癥病人診療流程管理規(guī)范，對(duì)于規(guī)范醫(yī)務(wù)人員的診療行為，提高醫(yī)療質(zhì)量，防備醫(yī)療糾紛，為病人提供安全、及時(shí)和有效的醫(yī)療服務(wù)，含有重要意義?，F(xiàn)結(jié)合我院實(shí)際，特制訂本管理規(guī)范。

一、

門診管理

1、門診部應(yīng)對(duì)一站式服務(wù)臺(tái)有關(guān)人員進(jìn)行急救有關(guān)知識(shí)培訓(xùn)，對(duì)來(lái)院就診人員進(jìn)行親密觀察，發(fā)現(xiàn)可疑危重病人，應(yīng)及時(shí)引導(dǎo)至便民門診醫(yī)師前，予以初步檢查、篩選，如有必要護(hù)送至急診就醫(yī)。

2、門診便民門診醫(yī)師，應(yīng)熟悉急救有關(guān)知識(shí)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常，對(duì)生命體征不穩(wěn)定的急危重癥病人，必須優(yōu)先診療，按照分科收治的原則，優(yōu)先轉(zhuǎn)送對(duì)應(yīng)?？撇》俊CU或急診留觀。

3、護(hù)理部應(yīng)對(duì)門診候診區(qū)護(hù)理人員必須進(jìn)行急救有關(guān)知識(shí)培訓(xùn)，對(duì)診候人員體態(tài)、神色等進(jìn)行基本觀察，發(fā)現(xiàn)可疑危急重病人，應(yīng)優(yōu)先引導(dǎo)至對(duì)應(yīng)科室門診醫(yī)師診室，方便及時(shí)解決，必要時(shí)協(xié)助醫(yī)師急救或護(hù)送患者至病房。

4、門診醫(yī)師應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制，不得以任何理由推諉病人。接診醫(yī)生對(duì)病人的生命體征進(jìn)行評(píng)定，

對(duì)生命體征不穩(wěn)定的急危重癥病人，必須就地急救解決，并及時(shí)向家眷推行告知與溝通，必要時(shí)邀請(qǐng)其它科室醫(yī)師到場(chǎng)協(xié)助解決、會(huì)診；患者生命體征穩(wěn)定后，

及時(shí)完善門診病歷及急救統(tǒng)計(jì)等，按臨床專業(yè)范疇分科收治的原則，優(yōu)先收入ICU或?qū)?yīng)專業(yè)科室病房。

5、門診部定時(shí)對(duì)各單元急救車檢查，督促對(duì)有關(guān)器械進(jìn)行維護(hù)，對(duì)急救藥品進(jìn)行數(shù)量核對(duì)、效期核查，確保隨時(shí)處在應(yīng)急狀態(tài)，并將檢查狀況統(tǒng)計(jì)在案。

二、

急診管理1、急診醫(yī)務(wù)人員必須嚴(yán)格執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制，不得以任何理由推諉病人。急診科24小時(shí)負(fù)責(zé)應(yīng)診急危重癥病人，按照“及時(shí)、快速、精確、安全”的原則，接診后及時(shí)處臵，特殊病人開(kāi)通“綠色通道”，確保急診救治及時(shí)有效。

2、接診醫(yī)生對(duì)病人的生命體征進(jìn)行評(píng)定，在予以初步診療的同時(shí)，向上級(jí)醫(yī)師或二線班報(bào)告，上級(jí)醫(yī)師或住院總醫(yī)師接到醫(yī)生或護(hù)士報(bào)告后必須在10分鐘內(nèi)到場(chǎng)指導(dǎo)解決，對(duì)診療不明的應(yīng)立刻請(qǐng)求院內(nèi)有關(guān)專科主任會(huì)診。

3、對(duì)生命體征不穩(wěn)定的急危重癥病人，必須優(yōu)先安排。立刻完畢維護(hù)生命體征的必要處臵，如吸氧、吸痰、人工呼吸、建立靜脈通道等，予以急救性治療，并及時(shí)向家眷推行告知與溝通。

4、急危重癥病人按臨床專業(yè)范疇分科收治的原則，由科主任指導(dǎo)對(duì)病人進(jìn)行分科收治，優(yōu)先收入ICU或?qū)?yīng)專業(yè)科室。

5、急診醫(yī)師必須完善門診病歷，盡快完畢病人收治入院手續(xù)，同時(shí)告知收治科室醫(yī)生護(hù)士做好病人收治的準(zhǔn)備工作。

6、對(duì)于非本院臨床專業(yè)范疇的、或限于設(shè)備和技術(shù)條件不能診治，確需轉(zhuǎn)院的急危重癥病人，或患者或其家眷規(guī)定轉(zhuǎn)院時(shí)，在維護(hù)生命體征相對(duì)平穩(wěn)狀況下，要向病人或家眷告知轉(zhuǎn)診的因素與風(fēng)險(xiǎn)。在門診病歷統(tǒng)計(jì)中及時(shí)記載，并請(qǐng)病人或家眷簽字后同意轉(zhuǎn)出，不得以任何理由強(qiáng)留或收治非本院專業(yè)范疇的急危重癥病人。

三、住院管理

（一）非手術(shù)

1、病人達(dá)成病區(qū)，病房護(hù)士按照入院收治流程接待，對(duì)初步判斷急危重癥者；或在日常巡視時(shí)發(fā)現(xiàn)病情突變，均應(yīng)立刻完畢維護(hù)生命體征的必要處臵，并及時(shí)告知管床醫(yī)師到場(chǎng)，5分鐘內(nèi)優(yōu)先進(jìn)行體格檢查、病情判斷，必要時(shí)邀請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師參加診療、急救性處置。2、病房護(hù)士接到門急診危重癥告知后，立刻告知值班醫(yī)生并做好病人收治準(zhǔn)備。急救物品、器材及藥品必須完備，全部急救設(shè)施處在應(yīng)急狀態(tài)。各臨床病房必須常態(tài)保存1張急救床位。3、急危重癥病人入院達(dá)成病房后，科室護(hù)士立刻安臵病人，在5分鐘內(nèi)完畢對(duì)病人生命體征的監(jiān)護(hù)，值班醫(yī)師立刻接診，并報(bào)告上級(jí)醫(yī)師，不得以任何理由延誤治療急救時(shí)機(jī)。

4、上級(jí)醫(yī)師接到報(bào)告后，在10分鐘內(nèi)達(dá)成現(xiàn)場(chǎng)，組織治療急救，與值班醫(yī)師共同對(duì)病人進(jìn)行病情評(píng)定，指導(dǎo)值班醫(yī)師診療與治療，審核醫(yī)囑，決定下一步處臵方法（如報(bào)告上級(jí)醫(yī)師、請(qǐng)其它?？漆t(yī)師會(huì)診）。及時(shí)與家眷溝通并下達(dá)危重告知書。5、住院期間急危重癥病人需要急救時(shí)由經(jīng)管醫(yī)生或值班醫(yī)師立刻實(shí)施，并告知上級(jí)醫(yī)師，科主任10分鐘內(nèi)達(dá)成現(xiàn)場(chǎng)共同實(shí)施急救，必要時(shí)告知醫(yī)療總值班主任組織有關(guān)專家參加急救。

（1）、急救由科主任或現(xiàn)場(chǎng)最高職級(jí)醫(yī)生負(fù)責(zé)，急救過(guò)程中，急救人員應(yīng)保持鎮(zhèn)靜和信心，嚴(yán)禁談?wù)摷本纫酝獾脑掝}，避免在病人家眷面前對(duì)急救方法提出容易引發(fā)醫(yī)患矛盾的意見(jiàn)。

（2）、危重急救過(guò)程中，應(yīng)具體、及時(shí)、對(duì)的統(tǒng)計(jì)病情變化、急救通過(guò)、多個(gè)用藥等。醫(yī)生下達(dá)口頭醫(yī)囑后，護(hù)士需重復(fù)一遍；執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)，下達(dá)醫(yī)囑者再次核對(duì)藥品名稱，劑量及給藥途徑后方可由護(hù)士執(zhí)行，以確保用藥安全。急救結(jié)束醫(yī)生及時(shí)補(bǔ)記所下達(dá)的口頭醫(yī)囑。

（3）、急救使用的藥品安瓿、藥瓶、藥袋和一次性用品等醫(yī)療廢物，由護(hù)士負(fù)責(zé)單獨(dú)放臵。

（4）、組織者應(yīng)在本次急救2小時(shí)內(nèi)組織參加急救的醫(yī)師進(jìn)行討論，指導(dǎo)值班醫(yī)師完畢急救統(tǒng)計(jì)（最遲急救結(jié)束6小時(shí)內(nèi)），并及時(shí)簽名；擬定下一步急救方法（涉及會(huì)診、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院事宜）。

（5）、如患者經(jīng)濟(jì)因素，可由現(xiàn)場(chǎng)最高職級(jí)醫(yī)生行使先借藥救治的綠色通道（行政總值班簽字擔(dān)保），予以緊急解決，以確保治療急救順利實(shí)施。

（6）、急救時(shí)，非急救人員及病人家眷一律不得進(jìn)入急救室或急救現(xiàn)場(chǎng)，以保持環(huán)境安靜。注意及時(shí)做好家眷的病情告知和溝通工作；普通狀況下，病情告知及家眷溝通工作由急救組織者或科主任負(fù)責(zé)進(jìn)行。特殊狀況時(shí)，可由醫(yī)務(wù)科與科室共同負(fù)責(zé)。

（7）、急救病人期間，必須及時(shí)追蹤重要的臨床檢查、檢查成果，及時(shí)分析、確認(rèn)危急值，并予以有效干預(yù)方法或治療。

（8）、有關(guān)醫(yī)技科室值守人員必須堅(jiān)守崗位，特別是臨床檢查科、輸血科要優(yōu)先檢測(cè)急救病人項(xiàng)目，嚴(yán)格按急診報(bào)告時(shí)限精確發(fā)出報(bào)告；如檢查成果出現(xiàn)危急值，應(yīng)在第一時(shí)間電話告知急救科室，爭(zhēng)取最佳急救時(shí)機(jī)。醫(yī)務(wù)科每季度對(duì)危急值進(jìn)行一次評(píng)定管理。

（9）、患者病情超出本科專業(yè)范疇，需其它專科醫(yī)師參加組織急救時(shí)，醫(yī)務(wù)科或醫(yī)療總值班負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)告知有關(guān)臨床及醫(yī)技科室，應(yīng)邀科室有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)在接到告知后15分鐘達(dá)成申請(qǐng)科室進(jìn)行會(huì)診，并攜帶必要的急救設(shè)備，參加組織急救。

6、嚴(yán)密觀察病情，具體（及時(shí)、對(duì)的、清晰、完整）做好病情變化、治療通過(guò)及效果等急救統(tǒng)計(jì)，并精確統(tǒng)計(jì)執(zhí)行時(shí)間；急危重病人的入院統(tǒng)計(jì)和初次病程統(tǒng)計(jì)規(guī)定在4小時(shí)內(nèi)完畢，最長(zhǎng)不超出6小時(shí)，并按衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》規(guī)定及時(shí)書寫病程統(tǒng)計(jì)。

7、住院醫(yī)師對(duì)急危重病人每日早、晚查房最少2次，結(jié)束本班次必須與值班醫(yī)師進(jìn)行床頭交班；上級(jí)醫(yī)師對(duì)急危重病人每日最少查房1次，二線值班每晚必須查房1次，重點(diǎn)巡視危重癥病人，并做好統(tǒng)計(jì)報(bào)告醫(yī)務(wù)科。值班醫(yī)師必須報(bào)告病人的病情變化，醫(yī)囑執(zhí)行狀況，病人的生命體征及評(píng)定。

8、值班醫(yī)師和護(hù)士必須嚴(yán)格執(zhí)行值班制度和工作制度，嚴(yán)密觀察病人的病情變化，對(duì)出現(xiàn)的病情變化及時(shí)解決直至病情穩(wěn)定。做到對(duì)急危重癥病人進(jìn)行最少2次查房（接班后、睡前）；病人生命體征不平穩(wěn)時(shí)，值班醫(yī)師必須最少每小時(shí)巡視一次。

9、對(duì)新入院急危重癥病人，科主任或上級(jí)醫(yī)師必須在24小時(shí)內(nèi)查房，并進(jìn)行病情評(píng)定，對(duì)診療及治療方案提出指導(dǎo)意見(jiàn)，及時(shí)核對(duì)查房統(tǒng)計(jì)并簽字。

10、入院后3天未明確診療或治療急救效果不佳者，必須組織全科室醫(yī)師進(jìn)行討論，明確診療或修改治療、急救方案。11、對(duì)5天內(nèi)仍未明確診療或治療效果不佳或病情進(jìn)行性加重者，及時(shí)報(bào)請(qǐng)醫(yī)務(wù)科組織院內(nèi)專家擴(kuò)大會(huì)診或請(qǐng)?jiān)和鈱＜視?huì)診。12、對(duì)伴有跨科疾病者，本科無(wú)法處臵，應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)向醫(yī)務(wù)科報(bào)告，邀請(qǐng)?？茖＜視?huì)診指導(dǎo)治療或急救。

13、對(duì)于限于設(shè)備和技術(shù)條件不能診治，確需轉(zhuǎn)診（轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院）的急危重癥病人，要向病人或家眷告知轉(zhuǎn)診的因素與風(fēng)險(xiǎn)，并由病人或家眷訂立知情同意書。

14、對(duì)于無(wú)人陪護(hù)的急危重病人或其它特殊狀況（如查無(wú)姓名、地址者、無(wú)經(jīng)濟(jì)來(lái)源者），在無(wú)法聯(lián)系家眷的前提下及時(shí)向醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部及醫(yī)院行政總值班報(bào)告，同時(shí)加強(qiáng)對(duì)病人的看護(hù)。15、急危重癥病人自動(dòng)出院須有主治醫(yī)師以上的上級(jí)醫(yī)師審批，家眷必須推行訂立自動(dòng)出院有關(guān)手續(xù)，同時(shí)醫(yī)師做好溝通告知及注意事宜。并按“非正常出院”有關(guān)規(guī)定上報(bào)醫(yī)務(wù)科。16、對(duì)于心理障礙、情緒不穩(wěn)定的病人，醫(yī)師做好心理干預(yù)，并及時(shí)與家眷進(jìn)行溝通，盡量切斷產(chǎn)生不良后果的條件和因素，如銳器、繩索、高樓防護(hù)、特殊藥品管理等。

17、醫(yī)務(wù)科要掌握全院急危重癥病及重點(diǎn)病人診療狀況，重點(diǎn)巡視急救病人，參加甚至組織指揮全院性的急救、病例討論或大會(huì)診。

18、重大急救必須立刻報(bào)請(qǐng)醫(yī)務(wù)科或院領(lǐng)導(dǎo)親臨參加指揮；凡遇有重大災(zāi)害、重大疫情等突發(fā)公共衛(wèi)生事件，立刻啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案。（二）手術(shù)管理

1、外科非手術(shù)的危重病患者管理，按內(nèi)科非手術(shù)管理流程執(zhí)行。

2、危重病人必須手術(shù)或疑難、復(fù)雜、重大手術(shù)時(shí)，要嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)癥，執(zhí)行手術(shù)分級(jí)管理制度。

3、疑難、復(fù)雜、重大手術(shù)（含60歲以上老人15歲下列小兒及智障等特殊人群）術(shù)前必須經(jīng)手術(shù)科室、麻醉科、手術(shù)室、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部共同完畢討論，手術(shù)科室填寫《疑難、復(fù)雜、重大手術(shù)申請(qǐng)報(bào)告表》，科主任簽字同意后報(bào)醫(yī)務(wù)科，由醫(yī)務(wù)科長(zhǎng)審批或提交主管副院長(zhǎng)審批后，由科主任或高年資副主任以上醫(yī)師負(fù)責(zé)簽發(fā)手術(shù)告知單。

4、致殘手術(shù)、二次手術(shù)必須報(bào)請(qǐng)醫(yī)務(wù)科（醫(yī)療總值班）同意或備案。

5、術(shù)前必須認(rèn)真完畢必要的檢查，盡量明確診療，制訂完善的手術(shù)方案，對(duì)手術(shù)及麻醉進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)定，充足做好術(shù)前準(zhǔn)備工作。

6、對(duì)于疑難、復(fù)雜、重大手術(shù)，病情復(fù)雜需有關(guān)科室配合者，應(yīng)提前2～3天邀請(qǐng)麻醉科及有關(guān)科室人員會(huì)診，充足討論手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、麻醉風(fēng)險(xiǎn)與手術(shù)方式，由麻醉科主任決定最后與否實(shí)施手術(shù)。7、建立完善術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后談話制度，科主任及主刀醫(yī)師要向急危重癥病人或家眷告知手術(shù)的因素與風(fēng)險(xiǎn)，特別是術(shù)中可能發(fā)生的意外、術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥等。與家眷術(shù)前談話時(shí)必須進(jìn)行錄音，要將患者的重要家眷組員均納入談話對(duì)象中，特別是家庭組員中有學(xué)歷、地位及專業(yè)知識(shí)的組員均要到場(chǎng)，由病人本人或重要家眷集體訂立知情同意書。術(shù)中發(fā)生意外狀況必須及時(shí)告知家眷與家眷溝通。

8、術(shù)前2～8小時(shí)，由術(shù)者或科主任負(fù)責(zé)告知臨床檢查科、輸血科等醫(yī)技科室和后勤保障科室做好應(yīng)急準(zhǔn)備，術(shù)前半小時(shí)由麻醉科負(fù)責(zé)核算有關(guān)的準(zhǔn)備狀況。臨床檢查科、輸血科等醫(yī)技科室和后勤保障科室值班人員，必須堅(jiān)守崗位，在手術(shù)結(jié)束前不得離開(kāi)工作現(xiàn)場(chǎng)。隨時(shí)做好應(yīng)急保障工作。

9、圍手術(shù)期間，必須及時(shí)追蹤重要的臨床檢查、檢查成果，及時(shí)分析、確認(rèn)危急值，并予以有效干預(yù)方法或治療。臨床藥師負(fù)責(zé)對(duì)每例圍手術(shù)期患者抗菌藥品使用的監(jiān)督與指導(dǎo)。

10、檢查科術(shù)前一天，必須核對(duì)輸血治療知情同意書及血型等，及時(shí)做好血型鑒定和交叉配血實(shí)驗(yàn)，并根據(jù)手術(shù)大小備足手術(shù)用血。需用血時(shí)，血液1小時(shí)到位，由手術(shù)室護(hù)士負(fù)責(zé)。

11、擇期手術(shù)病人，出現(xiàn)發(fā)熱時(shí)應(yīng)待體溫恢復(fù)正常后2-3天方可進(jìn)行手術(shù)。有菌手術(shù)或手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)的無(wú)菌手術(shù)，嚴(yán)格按圍手術(shù)期管理使用抗菌藥品。

12、若手術(shù)探查發(fā)現(xiàn)與預(yù)先設(shè)計(jì)的術(shù)式有明顯變化，或出現(xiàn)緊急狀況，手術(shù)主持醫(yī)師應(yīng)逐級(jí)上報(bào)上級(jí)醫(yī)師及醫(yī)務(wù)科或院總值班，直至分管院長(zhǎng)，或緊急會(huì)診決定，同時(shí)及時(shí)告知病人家眷，并訂立患者知情同意書，方能繼續(xù)進(jìn)行手術(shù)。

13、術(shù)中根據(jù)病人狀況需要，及時(shí)采集標(biāo)本，進(jìn)行必要有關(guān)檢查。標(biāo)本由手術(shù)室護(hù)士及時(shí)送達(dá)檢查科，要優(yōu)先檢測(cè)急救病人項(xiàng)目，嚴(yán)格按急診報(bào)告時(shí)限精確發(fā)出報(bào)告；如檢查成果出現(xiàn)危急值，醫(yī)技科室人員應(yīng)在第一時(shí)間電話告知手術(shù)室，以指導(dǎo)處臵。需做冰凍切片的，術(shù)者要在術(shù)前一天告知病理科做好準(zhǔn)備。

14、手術(shù)后生命體征不穩(wěn)定者，必須在麻醉復(fù)蘇室穩(wěn)定生命體征后方可由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、手術(shù)室護(hù)士送至ICU或病房急救室，最少觀察24-48小時(shí)。與病房值班醫(yī)師及護(hù)士進(jìn)行床頭交接，并做好統(tǒng)計(jì)。

15、有術(shù)后多個(gè)并發(fā)癥解決預(yù)案及術(shù)中突發(fā)事件報(bào)告解決流程。

16、危重病人的手術(shù)統(tǒng)計(jì)、術(shù)后第一次病程統(tǒng)計(jì)和麻醉統(tǒng)計(jì)應(yīng)在手術(shù)結(jié)束后1小時(shí)內(nèi)完畢，同時(shí)將重點(diǎn)內(nèi)容、注意事項(xiàng)記載在交班本上。17、術(shù)后值班醫(yī)師要嚴(yán)格觀察患者病情變化，及時(shí)處臵并發(fā)癥。術(shù)后24小時(shí)內(nèi)的患者或術(shù)后病情加重的患者，要持續(xù)進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)，值班醫(yī)師每小時(shí)要掌握一次生命體征；有引流管的病人，值班醫(yī)師每小時(shí)要觀察引流管暢通狀況及引流袋的