肝衰竭診療指南

肝衰竭診療指南中華醫(yī)學(xué)會(huì)感染病學(xué)分會(huì)肝衰竭與人工肝學(xué)組中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì)重型肝病與人工肝學(xué)組肝衰竭是臨床常見(jiàn)的嚴(yán)重肝病癥候群,病死率極高。數(shù)年來(lái),各國(guó)學(xué)者對(duì)肝衰竭的定義、分類、診療和治療等問(wèn)題不停進(jìn)行探索,但迄今尚無(wú)一致意見(jiàn)。年美國(guó)肝病學(xué)會(huì)公布了對(duì)急性肝衰竭解決的建議[1],國(guó)內(nèi)迄今尚無(wú)肝衰竭的診療治療指南。為適應(yīng)臨床工作需要,規(guī)范我國(guó)肝衰竭的診療和治療活動(dòng),中華醫(yī)學(xué)會(huì)感染病學(xué)分會(huì)和中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì)組織國(guó)內(nèi)有關(guān)專家,制訂了我國(guó)第一部《肝衰竭診療指南》(下列簡(jiǎn)稱《指南》)。本指南的制訂恪守了循證醫(yī)學(xué)原則,借鑒了國(guó)內(nèi)外最新研究成果,力求與國(guó)際接軌。其中推薦意見(jiàn)所根據(jù)的證據(jù)共分為3個(gè)級(jí)別5個(gè)等級(jí)(表1),文中以括號(hào)內(nèi)斜體羅馬數(shù)字表達(dá)。本《指南》旨在指導(dǎo)醫(yī)師對(duì)肝衰竭的診療治療作出比較合理的決策,并非強(qiáng)制性原則。鑒于肝衰竭是由多個(gè)病因引發(fā)的復(fù)雜的病理生理過(guò)程,本指南不可能涉及或解決肝衰竭診療治療中的全部問(wèn)題。因此,在針對(duì)某一具體患者時(shí),臨床醫(yī)師應(yīng)參考本指南,并充足理解本病的最佳臨床證據(jù)和現(xiàn)有的醫(yī)療資源,在全方面考慮患者的具體病情及其意愿的基礎(chǔ)上,制訂合理的診療治療方案。隨著對(duì)肝衰竭診療、治療的研究逐步加深,本《指南》將根據(jù)最新的臨床醫(yī)學(xué)證據(jù)不停更新和完善。一、肝衰竭的定義和病因(一)定義肝衰竭是多個(gè)因素引發(fā)的嚴(yán)重肝臟損害,造成其合成、解毒、排泄和生物轉(zhuǎn)化等功效發(fā)生嚴(yán)重障礙或失代償,出現(xiàn)以凝血機(jī)制障礙和黃疸、肝性腦病、腹水等為重要體現(xiàn)的一組臨床癥候群。國(guó)際胃腸病學(xué)聯(lián)合會(huì)對(duì)肝性腦病命名的建議見(jiàn)表2。注:A:急性(acute);B:分流(bypass);C:肝硬化(cirrhosis)(二)病因在我國(guó)引發(fā)肝衰竭的重要病因是肝炎病毒(重要是乙型肝炎病毒),另首先是藥品及肝毒性物質(zhì)(如乙醇、化學(xué)制劑等)。在歐美國(guó)家,藥品是引發(fā)急性、亞急性肝衰竭的重要因素;酒精性肝損害常造成慢性肝衰竭。小朋友肝衰竭還可見(jiàn)于遺傳代謝性疾病(表3)。二、肝衰竭的分類和診療(一)分類根據(jù)病理組織學(xué)特性和病情發(fā)展速度,肝衰竭可被分為四類(表4):急性肝衰竭(acuteliverfailure,ALF)、亞急性肝衰竭(subacuteliverfailure,SALF)、慢加急性(亞急性)肝衰竭(acute-on-chronicliverfailure,ACLF)和慢性肝衰竭(chronicliverfailure,CLF)。急性肝衰竭的特性是起病急,發(fā)病2周內(nèi)出現(xiàn)以Ⅱ度以上肝性腦病為特性的肝衰竭癥候群;亞急性肝衰竭起病較急,發(fā)病15d～26周內(nèi)出現(xiàn)肝衰竭癥候群;慢加急性(亞急性)肝衰竭是在慢性肝病基礎(chǔ)上出現(xiàn)的急性肝功效失代償;慢性肝衰竭是在肝硬化基礎(chǔ)上,肝功效進(jìn)行性減退造成的以腹水或門靜脈高壓、凝血功效障礙和肝性腦病等為重要體現(xiàn)的慢性肝功效失代償。(二)分期根據(jù)臨床體現(xiàn)的嚴(yán)重程度,亞急性肝衰竭和慢加急性(亞急性)肝衰竭可分為早期、中期和晚期。早期極度乏力,并有明顯厭食、嘔吐和腹脹等嚴(yán)重消化道癥狀。黃疸進(jìn)行性加深(血清總膽紅素≥171μmol/L或每日上升≥17.1μmol/L)。有出血傾向,30%<凝血酶原活動(dòng)度(prothrombinactivity,PTA)≤40%。未出現(xiàn)肝性腦病或明顯腹水。中期:在肝衰竭早期體現(xiàn)基礎(chǔ)上,病情進(jìn)一步發(fā)展,出現(xiàn)下列兩條之一者。出現(xiàn)Ⅱ度下列肝性腦病和(或)明顯腹水。出血傾向明顯(出血點(diǎn)或瘀斑),且20%<PTA≤30%。晚期:在肝衰竭中期體現(xiàn)基礎(chǔ)上,病情進(jìn)一步加重,出現(xiàn)下列三條之一者。有難治性并發(fā)癥,例如肝腎綜合征、上消化道大出血、嚴(yán)重感染和難以糾正的電解質(zhì)紊亂等。出現(xiàn)Ⅲ度以上肝性腦病。有嚴(yán)重出血傾向(注射部位瘀斑等),PTA≤20%。(三)診療1.臨床診療:肝衰竭的臨床診療需要根據(jù)病史、臨床體現(xiàn)和輔助檢查等綜合分析而擬定。急性肝衰竭:急性起病,2周內(nèi)出現(xiàn)Ⅱ度及以上肝性腦病(按Ⅳ度分類法劃分)并有下列體現(xiàn)者。①極度乏力,并有明顯厭食、腹脹、惡心、嘔吐等嚴(yán)重消化道癥狀。②短期內(nèi)黃疸進(jìn)行性加深。③出血傾向明顯,PTA≤40%,且排除其它因素。④肝臟進(jìn)行性縮小。亞急性肝衰竭:起病較急,15d～26周出現(xiàn)下列體現(xiàn)者:①極度乏力,有明顯的消化道癥狀。②黃疽快速加深,血清總膽紅素不不大于正常值上限10倍或每日上升≥17.1μmol/L。③凝血酶原時(shí)間明顯延長(zhǎng),PTA≤40%并排除其它因素者。慢加急性(亞急性)肝衰竭:在慢性肝病基礎(chǔ)上,短期內(nèi)發(fā)生急性肝功效失代償?shù)闹匾R床體現(xiàn)。慢性肝衰竭:在肝硬化基礎(chǔ)上,肝功效進(jìn)行性減退和失代償。診療要點(diǎn)為:①有腹水或其它門靜脈高壓體現(xiàn)。②可有肝性腦病。③血清總膽紅素升高,白蛋白明顯減少。④有凝血功效障礙,PTA≤40%。2.組織病理學(xué)體現(xiàn):組織病理學(xué)檢查在肝衰竭的診療、分類及預(yù)后鑒定上含有重要價(jià)值,但由于肝衰竭患者的凝血功效嚴(yán)重減少,實(shí)施肝穿刺含有一定的風(fēng)險(xiǎn),在臨床工作中應(yīng)特別注意。肝衰竭時(shí)(慢性肝衰竭除外),肝臟組織學(xué)可觀察到廣泛的肝細(xì)胞壞死,壞死的部位和范疇因病因和病程不同而不同。按照壞死的范疇及程度,可分為大塊壞死(壞死范疇超出肝實(shí)質(zhì)的2/3),亞大塊壞死(約占肝實(shí)質(zhì)的1/2～2/3),融合性壞死(相鄰成片的肝細(xì)胞壞死)及橋接壞死(較廣泛的融合性壞死并破壞肝實(shí)質(zhì)構(gòu)造)。在不同病程肝衰竭肝組織中,可觀察到一次性或多次性的新舊不一肝細(xì)胞壞死的病變狀況?，F(xiàn)在,肝衰竭的病因、分類和分期與肝組織學(xué)變化的關(guān)聯(lián)性尚未獲得共識(shí)。鑒于在我國(guó)以乙型肝炎病毒(HBV)感染所致的肝衰竭最為多見(jiàn),因此本《指南》以HBV感染所致的肝衰竭為例,介紹各類肝衰竭的典型病理體現(xiàn)。急性肝衰竭:肝細(xì)胞呈一次性壞死,壞死面積≥肝實(shí)質(zhì)的2/3;或亞大塊壞死,或橋接壞死,伴存活肝細(xì)胞嚴(yán)重變性,肝竇網(wǎng)狀支架不塌陷或非完全性塌陷。亞急性肝衰竭:肝組織呈新舊不等的亞大塊壞死或橋接壞死;較陳舊的壞死區(qū)網(wǎng)狀纖維塌陷,或有膠原纖維沉積;殘留肝細(xì)胞有程度不等的再生,并可見(jiàn)細(xì)、小膽管增生和膽汁淤積。慢加急性(亞急性)肝衰竭:在慢性肝病病理?yè)p害的基礎(chǔ)上,發(fā)生新的程度不等的肝細(xì)胞壞死性病變。慢性肝衰竭:重要為彌漫性肝臟纖維化以及異常結(jié)節(jié)形成,可伴有分布不均的肝細(xì)胞壞死。3.肝衰竭診療格式:肝衰竭不是一種獨(dú)立的臨床診療,而是一種功效判斷。在臨床實(shí)際應(yīng)用中,完整的診療應(yīng)涉及病因、臨床類型及分期,建議按照下列格式書(shū)寫(xiě),例如:藥品性肝炎急性肝衰竭病毒性肝炎,急性,戊型亞急性肝衰竭(中期)病毒性肝炎,慢性,乙型病毒性肝炎,急性,戊型慢加急性(亞急性)肝衰竭(早期)肝硬化,血吸蟲(chóng)性慢性肝衰竭亞急性肝衰竭(早期)因素待查(人院診療)因素末明(出院診療)(對(duì)可疑因素寫(xiě)出并打問(wèn)號(hào))三、肝衰竭的治療(一)內(nèi)科綜合治療現(xiàn)在肝衰竭的內(nèi)科治療尚缺少特效藥品和手段。原則上強(qiáng)調(diào)早期診療、早期治療,針對(duì)不同病因采用對(duì)應(yīng)的綜合治療方法,并主動(dòng)防治多個(gè)并發(fā)癥。1.普通支持治療臥床休息,減少體力消耗,減輕肝臟負(fù)擔(dān)(Ⅲ)。加強(qiáng)病情監(jiān)護(hù)(Ⅲ)。高碳水化合物、低脂、適量蛋白質(zhì)飲食;進(jìn)食局限性者,每日靜脈補(bǔ)給足夠的液體和維生素,確保每日6272千焦耳(1500千卡)以上總熱量(Ⅲ)。主動(dòng)糾正低蛋白血癥,補(bǔ)充白蛋白或新鮮血漿,并酌情補(bǔ)充凝血因子(Ⅲ)。注意糾正水電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂,特別要注意糾正低鈉、低氯、低鉀血癥和堿中毒(Ⅲ)。注意消毒隔離,加強(qiáng)口腔護(hù)理,防止醫(yī)院內(nèi)感染發(fā)生(Ⅲ)。2.針對(duì)病因和發(fā)病機(jī)制的治療針對(duì)病因治療或特異性治療:對(duì)HBVDNA陽(yáng)性的肝衰竭患者,在知情同意的基礎(chǔ)上可盡早酌情使用核苷類似物如拉米夫定、阿德福韋酯、恩替卡韋等(Ⅲ),但應(yīng)注意后續(xù)治療中病毒變異和停藥后病情加重的可能。對(duì)于藥品性肝衰竭,應(yīng)首先停用可能造成肝損害的藥品;對(duì)乙酰氨基酚中毒所致者,予以NO乙酰半胱氨酸(NAC)治療,最佳在肝衰竭出現(xiàn)前即用口服活性炭加NAC靜脈滴注(Ⅰ)。毒蕈中毒根據(jù)歐美的臨床經(jīng)驗(yàn)可應(yīng)用水飛薊素或青霉素G(Ⅲ)。免疫調(diào)節(jié)治療:現(xiàn)在對(duì)于腎上腺皮質(zhì)激素在肝衰竭治療中的應(yīng)用尚存在不同意見(jiàn)。非病毒感染性肝衰竭,如本身免疫性肝病及急性乙醇中毒(嚴(yán)重酒精性肝炎)等是其適應(yīng)證。其它因素所致的肝衰竭早期,若病情發(fā)展快速且無(wú)嚴(yán)重感染、出血等并發(fā)癥者,可酌情使用(Ⅲ)。為調(diào)節(jié)肝衰竭患者機(jī)體的免疫功效、減少感染等并發(fā)癥,可酌情使用胸腺素α1等免疫調(diào)節(jié)劑(Ⅲ)。促肝細(xì)胞生長(zhǎng)治療:為減少肝細(xì)胞壞死,增進(jìn)肝細(xì)胞再生,可酌情使用促肝細(xì)胞生長(zhǎng)素和前列腺素E1脂質(zhì)體等藥品(Ⅲ),但療效尚需進(jìn)一步確認(rèn)。其它治療:可應(yīng)用腸道微生態(tài)調(diào)節(jié)劑、乳果糖或拉克替醇,以減少腸道細(xì)菌易位或內(nèi)毒素血癥;酌情選用改善微循環(huán)藥品及抗氧化劑,如NAC和還原型谷胱甘肽等治療(ⅡO2)。3.防治并發(fā)癥肝性腦病:①去除誘因,如嚴(yán)重感染、出血及電解質(zhì)紊亂等(Ⅲ)。②限制蛋白質(zhì)飲食(Ⅲ)。③應(yīng)用乳果糖或拉克替醇,口服或高位灌腸,可酸化腸道,增進(jìn)氨的排出,減少腸源性毒素吸取(Ⅲ)。④視患者的電解質(zhì)和酸堿平衡狀況酌情選擇精氨酸、鳥(niǎo)氨酸-門冬氨酸等降氨藥品(Ⅲ)。⑤酌情使用支鏈氨基酸或支鏈氨基酸、精氨酸混合制劑以糾正氨基酸失衡(Ⅲ)。⑥人工肝支持治療(參見(jiàn)本《指南》人工肝部分)。腦水腫:①有顱內(nèi)壓增高者,予以高滲性脫水劑,如20%甘露醇或甘油果糖,但肝腎綜合征患者慎用(Ⅰ);②襻利尿劑,普通選用呋塞米,可與滲入性脫水劑交替使用(Ⅲ);③人工肝支持治療(參見(jiàn)本《指南》人工肝部分)。肝腎綜合征:①大劑量襻利尿劑沖擊,可用呋塞米持續(xù)泵入(Ⅲ);②限制液體人量,24h總?cè)肓坎怀瞿蛄考?00～700ml(Ⅲ);③腎灌注壓局限性者可應(yīng)用白蛋白擴(kuò)容或加用特利加壓素(terlipressin)等藥品,但急性肝衰竭患者慎用特利加壓素,以免因腦血流量增加而加重腦水腫(Ⅲ);④人工肝支持治療(參見(jiàn)本《指南》人工肝部分)。感染:①肝衰竭患者容易合并感染,常見(jiàn)因素是機(jī)體免疫功效低下、腸道微生態(tài)失衡、腸黏膜屏障作用減少及侵襲性操作較多等。②肝衰竭患者常見(jiàn)感染涉及自發(fā)性腹膜炎、肺部感染和敗血癥等。③感染的常見(jiàn)病原體為大腸埃希菌等革蘭陰性桿菌、葡萄球菌、肺炎鏈球菌、厭氧菌、腸球菌等細(xì)菌以及假絲酵母菌等真菌。④一旦出現(xiàn)感染,應(yīng)首先根據(jù)經(jīng)驗(yàn)用藥,選用強(qiáng)效抗菌素或聯(lián)合應(yīng)用抗菌素,同時(shí)可加服微生態(tài)調(diào)節(jié)劑。盡量在應(yīng)用抗菌素邁進(jìn)行病原體分離及藥敏實(shí)驗(yàn),并根據(jù)藥敏實(shí)驗(yàn)成果調(diào)節(jié)用藥(ⅡO2)。同時(shí)注意防治二重感染。出血:①對(duì)門靜脈高壓性出血患者,為減少門靜脈壓力,首選生長(zhǎng)抑素類似物,也可使用垂體后葉素(或聯(lián)合應(yīng)用硝酸酯類藥品)(Ⅰ/Ⅲ);可用三腔管壓迫止血;或行內(nèi)窺鏡下硬化劑注射或套扎治療止血。內(nèi)科保守治療無(wú)效時(shí),可急診手術(shù)治療(Ⅲ)。②對(duì)彌漫性血管內(nèi)凝血患者,可給子新鮮血漿、凝血酶原復(fù)合物和纖維蛋白原等補(bǔ)充凝血因子,血小板明顯減少者可輸注血小板(Ⅲ),可酌情予以小劑量低分子肝素或普通肝素,對(duì)有纖溶亢進(jìn)證據(jù)者可應(yīng)用氨甲環(huán)酸或止血芳酸等抗纖溶藥品(Ⅲ)。(二)人工肝支持治療治療機(jī)制和辦法人工肝是指通過(guò)體外的機(jī)械、物理化學(xué)或生物裝置,去除多個(gè)有害物質(zhì),補(bǔ)充必需物質(zhì),改善內(nèi)環(huán)境,臨時(shí)替代衰竭肝臟部分功效的治療辦法,能為肝細(xì)胞再生及肝功效恢復(fù)發(fā)明條件或等待機(jī)會(huì)進(jìn)行肝移植。人工肝支持系統(tǒng)分為非生物型、生物型和組合型三種。非生物型人工肝已在臨床廣泛應(yīng)用并被證明確有一定療效(Ⅱ-2)?，F(xiàn)在應(yīng)用的非生物型人工肝辦法涉及血漿置換(plasmaexchange,PE)、血液灌流(hemoperfusion,HP)、血漿膽紅素吸附(plasmabilirubinabsorption,PBA)、血液濾過(guò)(hemofiltration,HF)、血液透析(hemodialysis,HD)、白蛋白透析(albumindialysis,AD)、血漿濾過(guò)透析{plasmadiafiltration,PDF)和持續(xù)性血液凈化療法(continuousbloodpurification,CBP)等。由于多個(gè)人工肝的原理不同,因此應(yīng)根據(jù)患者的具體狀況選擇不同辦法單獨(dú)或聯(lián)合使用:伴有腦水腫或腎衰竭時(shí),可選用PE聯(lián)合CBP、HF或PDF;伴有高膽紅素血癥時(shí),可選用PBA或PE;伴有水電解質(zhì)紊亂時(shí),可選用HD或AD(Ⅲ)。應(yīng)注意人工肝治療操作的規(guī)范化。生物型及組合生物型人工肝不僅含有解毒功效,并且。還含有部分合成和代謝功效,是人工肝發(fā)展的方向,現(xiàn)正處在臨床研究階段。適應(yīng)證(Ⅲ)多個(gè)因素引發(fā)的肝衰竭早、中期,PTA在20%-40%之間和血小板>50×109/L為宜;晚期肝衰竭患者也可進(jìn)行治療,但并發(fā)癥多見(jiàn),應(yīng)謹(jǐn)慎;未達(dá)成肝衰竭診療原則,但有肝衰竭傾向者,也可考慮早期干預(yù)。晚期肝衰竭肝移植術(shù)前等待供體、肝移植術(shù)后排異反映、移植肝無(wú)功效期。相對(duì)禁忌證(Ⅲ)嚴(yán)重活動(dòng)性出血或彌漫性血管內(nèi)凝血者。對(duì)治療過(guò)程中所用血制品或藥品如血漿、肝素和魚(yú)精蛋白等高度