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眩暈診治多學(xué)科專家共識1精品課件目錄2精品課件一、相關(guān)的概念關(guān)于眩暈或頭暈的定義和分類,國際上目前存在2種方案:1、美國2位學(xué)者Drachman和Hart在1972年把頭暈分類為眩暈、暈厥前、失衡和頭重腳輕。2、專注于研究前庭疾病的跨學(xué)科國際組織巴拉尼協(xié)會,于2021年將前庭病癥分為眩暈、頭暈、姿勢性病癥和前庭視覺病癥。國內(nèi)的臨床實(shí)踐中習(xí)慣于使用眩暈、頭暈和頭昏的概念。3精品課件準(zhǔn)確和完整的病史采集可以使70%以上眩暈/頭暈的診斷近乎明確。本共識建議:1、問診需復(fù)原眩暈/頭暈的真實(shí)場景;防止簡單描述;眩暈/頭暈發(fā)作的持續(xù)時(shí)間、伴隨病癥、誘發(fā)因素和發(fā)作頻率等因素,須完整地記錄。二、病史采集和體格檢查4精品課件2、體格檢查應(yīng)重視神經(jīng)耳科學(xué)的檢查:自發(fā)性眼球震顫、視動性檢查、前庭眼反射以及前庭脊髓反射等內(nèi)容。注:A、眼球震顫、平滑跟蹤、甩頭試驗(yàn)和閉目難立征及加強(qiáng)試驗(yàn)均屬于根底性的檢查,對于鑒別中樞和周圍前庭病變或判斷前庭功能低下的側(cè)別,具有極為重要的價(jià)值;B、位置試驗(yàn)對于良性發(fā)作性位置性眩暈的診斷和鑒別診斷,具有重要的價(jià)值;C、眼偏斜反響和搖頭性眼震試驗(yàn)對于局部中樞和周圍前庭病變的鑒別有幫助;D、瓦氏動作、耳屏壓迫試驗(yàn)和強(qiáng)聲誘發(fā)試驗(yàn)等對于某些少見的周圍前庭病變,具有一定的參考價(jià)值。5精品課件1、前庭功能檢查〔1〕分別針對半規(guī)管和耳石器功能:冷熱試驗(yàn)和視頻頭脈沖試驗(yàn)用于判斷半規(guī)管的低頻和高頻功能;〔2〕前庭誘發(fā)肌源性電位,包括頸性前庭誘發(fā)肌源性電位,和眼性前庭誘發(fā)肌源性電位,用于判斷球囊和橢圓囊及其通路的功能。2、聽力學(xué)檢查〔1〕純音電測聽:了解聽力下降的程度及類型;〔2〕腦干聽覺誘發(fā)電位:用于蝸后病變的篩查。3、MRI和CT等影像學(xué)檢查診斷一些發(fā)生了結(jié)構(gòu)改變的中樞或周圍前庭病變。三、輔助檢查臨床醫(yī)生應(yīng)該基于患者的病史和體格檢查,有針對性地選擇相應(yīng)的輔助檢查。6精品課件四、常見疾病的診斷和治療7精品課件〔一〕前庭周圍性病變良性發(fā)作性位置性眩暈(BPPV)1前庭神經(jīng)元炎(VN)2梅尼埃病3突發(fā)性感音性聾伴眩暈4前庭陣發(fā)癥(VP)5雙側(cè)前庭?。˙VP)6較少見的前庭周圍性病變78精品課件〔一〕前庭周圍性病變1、良性發(fā)作性位置性眩暈(BPPV):在眩暈/頭暈疾病譜中占17%~30%〔1〕表現(xiàn)短暫的視物旋轉(zhuǎn)或不穩(wěn)感,多發(fā)生在患者起臥床及翻身的過程中,有時(shí)出現(xiàn)在抬頭和低頭時(shí)?!?〕診斷位置誘發(fā)試驗(yàn)可在70%以上的患者中發(fā)現(xiàn)與病癥同步發(fā)生的眼球震顫,眼震的方向與受累半規(guī)管相對應(yīng)的眼外肌的作用方向相一致。〔3〕治療后半規(guī)管BPPV的治療常用Epley法和Semont法,水平半規(guī)管BPPV那么常用Barbecue法和Gufoni法。不能配合的患者,可嘗試BrandtDaroff訓(xùn)練。頻繁復(fù)發(fā)以及復(fù)位后存在剩余病癥的患者,可嘗試藥物輔助治療。極少數(shù)難治性BPPV,可以考慮手術(shù)。不典型BPPV需要與前庭性偏頭痛及中樞性位置性眩暈等相鑒別。需要強(qiáng)調(diào)的是,既要防止漏診又要警惕BPPV診斷的泛化,手法復(fù)位是治療的根本。9精品課件2、前庭神經(jīng)元炎(VN):在眩暈/頭暈疾病譜中占5%~9%〔1〕表現(xiàn)VN常急性或亞急性起病,劇烈的眩暈常持續(xù)1~3d,局部可達(dá)1周余;眩暈消失后,多數(shù)患者尚有行走不穩(wěn)感,持續(xù)數(shù)天到數(shù)周;一般無聽力障礙。〔2〕診斷體檢見眼震為水平略帶旋轉(zhuǎn)并朝向健側(cè),甩頭試驗(yàn)患側(cè)陽性,閉目難立征及加強(qiáng)試驗(yàn)多向患側(cè)傾倒,冷熱試驗(yàn)、vHIT及oVEMP顯示患側(cè)前庭功能顯著減退。VN需要與少數(shù)孤立性中樞性眩暈相鑒別?!?〕治療應(yīng)盡早使用糖皮質(zhì)激素,盡早進(jìn)行適當(dāng)?shù)幕顒?。局部VN未及時(shí)治療或因單側(cè)前庭功能嚴(yán)重?fù)p害,姿勢性不穩(wěn)可遷延不愈,應(yīng)注意與其他病因?qū)е碌穆灶^暈相鑒別。除典型的臨床表現(xiàn)外,冷熱試驗(yàn)具有較大的診斷價(jià)值,vHIT和前庭誘發(fā)肌源性電位有一定的價(jià)值,可酌情選擇;眩暈惡心等病癥控制后,應(yīng)及時(shí)停用前庭抑制劑。10精品課件3、梅尼埃?。涸谘?頭暈疾病譜中占4.4%~10%〔1〕確定的梅尼埃病診斷標(biāo)準(zhǔn)A、自發(fā)性眩暈發(fā)作至少2次,持續(xù)20min至12h;B、至少1次純音測聽為低到中頻感音性聾;C、患側(cè)耳聾、耳鳴或耳脹滿感呈波動性;D、排除其他疾病引起的眩暈?!?〕可能的梅尼埃病診斷標(biāo)準(zhǔn)A、眩暈或發(fā)作性平衡障礙或空間定位障礙至少2次,持續(xù)20min至24h;B、患側(cè)耳聾、耳鳴或耳脹滿感呈波動性;C、排除其他疾病引起的前庭功能障礙。純音測聽是診斷梅尼埃病的重要工具,冷熱試驗(yàn)在梅尼埃病的診斷中價(jià)值有限?!?〕治療眩暈發(fā)作期可使用前庭抑制劑;預(yù)防眩暈復(fù)發(fā)應(yīng)采取階梯性療法,包括限制食鹽的攝入,忌煙酒、咖啡等刺激性食物,口服倍他司汀或利尿劑等,保守治療無效時(shí)可考慮有創(chuàng)性治療。11精品課件4、突發(fā)性感音性聾伴眩暈:30%~40%的SSHL患者出現(xiàn)眩暈或頭暈發(fā)作〔1〕診斷標(biāo)準(zhǔn)A、突發(fā)的感音性耳聾于72h內(nèi)到達(dá)頂峰;B、與病前或?qū)?cè)比較,聽力圖中至少2個連續(xù)頻段的聽力下降≥20DB?!?〕治療SSHL的治療主要是及早應(yīng)用糖皮質(zhì)激,推薦血液稀釋和改善微循環(huán)等措施,高壓氧可以試用。需要強(qiáng)調(diào)的是,伴有眩暈的SSHL應(yīng)與孤立性中樞性眩暈相鑒別。局部SSHL伴眩暈,因前庭功能嚴(yán)重?fù)p害,姿勢性不穩(wěn)可遷延不愈,應(yīng)注意與其他病因?qū)е碌穆灶^暈相鑒別。極少數(shù)耳蝸出血、橋小腦角腫瘤以及橋臂腦梗死的表現(xiàn)與SSHL類似,有條件者應(yīng)盡可能進(jìn)行MRI檢查,必要時(shí)應(yīng)將患者轉(zhuǎn)診至???。12精品課件5、前庭陣發(fā)癥〔VP〕:在眩暈/頭暈性疾病譜中占比3%~4%〔1〕確診VP的標(biāo)準(zhǔn)A、至少10次眩暈發(fā)作;B、多數(shù)眩暈發(fā)作,每次持續(xù)時(shí)間不超過1min;C、對于患者個體而言,眩暈發(fā)作具有刻板性;D、卡馬西平或奧卡西平試驗(yàn)性治療有效;E、難以歸咎為其他疾病。6、雙側(cè)前庭病〔BVP〕:有報(bào)道BVP在眩暈/頭暈疾病譜中占比為4%~7%〔1〕表現(xiàn)BVP一般隱襲起病,緩慢進(jìn)展,表現(xiàn)為行走不穩(wěn)且夜間為著,近半數(shù)患者出現(xiàn)振動幻覺;約1/3的患者早期表現(xiàn)為發(fā)作性眩暈,數(shù)年后出現(xiàn)行走不穩(wěn);約1/4的患者合并不同程度的聽力障礙。〔2〕治療主要的治療措施是前庭康復(fù)訓(xùn)練,繼發(fā)性BVP還應(yīng)針對原發(fā)病治療。不典型VP需要與BPPV、直立性低血壓性頭暈、驚恐發(fā)作和少數(shù)病癥持續(xù)短暫的前庭性偏頭痛相鑒別。VP的診斷應(yīng)結(jié)合病史、試驗(yàn)性治療和輔助檢查等綜合判斷,防止漏診以及診斷的泛化。13精品課件7、較少見的前庭周圍性病變14精品課件〔二〕前庭中樞性病變導(dǎo)致眩暈/頭暈的中樞病變,多位于腦干和小腦,少數(shù)見于丘腦、前庭皮質(zhì)或顱底高頸髓。1、腦干和小腦病變:在眩暈/頭暈疾病譜中占7%~12%〔1〕表現(xiàn)A、眩暈持續(xù)數(shù)分鐘到數(shù)小時(shí)者多見于TIA和局部多發(fā)性硬化;B、持續(xù)數(shù)小時(shí)到數(shù)天者多見于腦梗死、腦出血、多發(fā)性硬化或感染性疾??;C、持續(xù)數(shù)周以上者多見于腫瘤或變性病。絕大多數(shù)的腦干和〔或〕小腦病變同時(shí)伴隨中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害的其他表現(xiàn),如偏癱、偏身感覺障礙、構(gòu)音障礙、錐體束征或共濟(jì)失調(diào)等經(jīng)典表現(xiàn)?!?〕診斷垂直性眼震、凝視性眼震、單純旋轉(zhuǎn)性眼震或別離性眼震等〔+〕,平滑跟蹤試驗(yàn)〔+〕而甩頭試驗(yàn)〔-〕,有時(shí)可見中樞性位置性眼震、搖頭試驗(yàn)的錯位性眼震。15精品課件2、前庭性偏頭痛(VM):在眩暈/頭暈疾病譜中占6.7%~11.2%(1)診斷A、至少發(fā)作5次中到重度的眩暈/頭暈,每次持續(xù)5min至72h;B、現(xiàn)病史或既往史中存在符合國際頭痛疾病分類〔ICHD〕標(biāo)準(zhǔn)的偏頭痛;C、至少50%的眩暈/頭暈發(fā)作合并以下病癥中的一項(xiàng):①頭痛:至少符合2項(xiàng),即位于頭部一側(cè)或呈搏動性或疼痛到達(dá)中到重度或活動后加重頭痛;②畏光且懼聲;③視覺先兆;D、臨床表現(xiàn)不能用其他疾病解釋。除了A之外,假設(shè)患者只存在B或C,那么應(yīng)診斷可能的VM。局部VM出現(xiàn)梅尼埃病樣或BPPV樣的表現(xiàn),應(yīng)注意鑒別;VM合并焦慮抑郁的比例較高,應(yīng)與精神心理性頭暈相鑒別。VM的治療應(yīng)參照偏頭痛的治療方案。需要強(qiáng)調(diào)的是,既需防止漏診又需警惕VM診斷的泛化;注意與梅尼埃病等共患病的鑒別。16精品課件2021年國際前庭疾病分類將PPV和CSD合并修改為持續(xù)性姿勢性感知性頭暈〔PPPD〕,作為行為性前庭疾病納入最新的國際疾病分類草案中?!踩尘裥睦硇灶^暈診斷標(biāo)準(zhǔn)為:〔1〕頭暈和〔或〕姿勢性不穩(wěn)感持續(xù)3個月以上,發(fā)作超過15d/月;〔2〕病癥可為自發(fā)性,但常在直立位或置身于復(fù)雜的視覺環(huán)境中加重;〔3〕多在前庭病變或平衡障礙事件后急性或亞急性發(fā)病,緩慢起病者少見。治療:PPPD需要前庭康復(fù)訓(xùn)練、心理治療及必要的藥物治療。17精品課件1、直立性低血壓:患者在直立位時(shí)收縮壓和〔或〕舒張壓下降超過20mmHg和〔或〕10mmHg〔1mmHg=0.133kPa〕〔1〕臨床表現(xiàn)將要摔倒的不穩(wěn)感,可能伴隨黑矇或視物模糊、惡心出汗等,但患者的意識并未喪失,病癥多持續(xù)數(shù)秒到數(shù)十秒,極少超過數(shù)分鐘,有時(shí)也稱為暈厥前?!?〕診斷患者出現(xiàn)上述表現(xiàn)或疑診本病時(shí),應(yīng)行三位血壓監(jiān)測、直立傾斜試驗(yàn)及必要的心臟檢查?!?〕治療應(yīng)糾正降壓藥的過量或血容量缺乏,自主神經(jīng)功能障礙者應(yīng)予病因治療,必要時(shí)可使用糖皮質(zhì)激素或鹽酸米多君等;防止誘因,如空腹或飽食后的過量運(yùn)動;心臟疾患應(yīng)轉(zhuǎn)診至專科。2、藥源性眩暈〔DIV〕:見于局部抗癲癇藥、降壓藥、抗精神病性藥物、前庭抑制劑、氨基糖甙類抗生素以及局部抗腫瘤藥物等。多數(shù)DIV在停藥后病癥可逐漸緩解?!菜摹橙砑膊∠嚓P(guān)性頭暈18精品課件3、視性眩暈:視性眩暈在眩暈/頭暈疾病譜中的約占為4.5%,女性多于男性?!?〕臨床表現(xiàn)A、常有前庭病變史;B、病癥發(fā)生于非特定的活動著的視覺場景中,如患者處于車流或涌動的人群中或電影屏幕前?!?〕治療予病因治療、視覺脫敏及適當(dāng)?shù)男睦砀深A(yù)。4、暈動病:〔1〕病因控制暈動病發(fā)作的藥物多為前庭抑制劑。〔2〕治療患者乘車船時(shí)應(yīng)靠窗而坐,防止環(huán)顧周圍環(huán)境,脫敏性適應(yīng)包括漸進(jìn)性暴露于誘發(fā)環(huán)境及漸進(jìn)性的駕車訓(xùn)練等。19精品課件〔五〕病因不明對于此類患者,經(jīng)過仔細(xì)的問診、認(rèn)真的體檢以及必要的輔助檢查之后,應(yīng)該密切隨訪。而局部所謂病因不明的慢性頭暈,本質(zhì)實(shí)為發(fā)作性或急性單側(cè)前庭病變后,未及時(shí)或正確診療而導(dǎo)致病癥的遷延不愈,應(yīng)注意鑒別。20精品課件1、椎基底動脈供血缺乏〔PCI〕:PCI僅指后循環(huán)的腦梗死或TIA。盡管一些回憶性統(tǒng)計(jì)分析發(fā)現(xiàn)眩暈發(fā)作后患者后循環(huán)梗死的風(fēng)險(xiǎn)增高,但眩暈的常見病因卻并非VBI或被曲解的PCI。因此對于病因不明確的眩暈/頭暈患者,應(yīng)該加強(qiáng)病因診斷或隨訪,而不該隨意診斷為VBI或PCI。2、頸性頭暈:〔1〕旋轉(zhuǎn)性椎動脈閉塞〔RVAO〕:是指當(dāng)頭頸部轉(zhuǎn)向一側(cè)時(shí),椎動脈受到牽拉或被壓迫,在側(cè)支循環(huán)缺乏的情況下,導(dǎo)致一過性后循環(huán)血流的下降,其本質(zhì)為PCI,目前全世界范圍內(nèi)的報(bào)道僅150余例?!?〕頸部交感神經(jīng)損傷的假設(shè),已根本被否認(rèn)?!?〕頸部本體覺異常,多與揮鞭樣損傷相關(guān),相對較為肯定。3、良性復(fù)發(fā)性眩暈〔BRV〕:BRV僅有少數(shù)開展為MV或梅尼埃病,絕大局部依然保持其初始表現(xiàn),因此應(yīng)加強(qiáng)BRV的隨訪。六、病因診斷中值得商榷的問題多數(shù)國內(nèi)外的專家對頸性頭暈的概念和機(jī)制仍持謹(jǐn)慎的態(tài)度,需進(jìn)一步的研究。21精品課件1、對癥治療眩暈急性發(fā)作持續(xù)時(shí)間較長且伴有惡心嘔吐等表現(xiàn)者,應(yīng)予前庭抑制劑,常用藥物包括抗組胺劑、抗膽堿能劑和苯二氮類等。急性期的病癥控制后應(yīng)及時(shí)停藥,否那么會抑制中樞代償機(jī)制的建立。2、病因治療及預(yù)防措施
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