國際自殺危險因素分析

國際自殺危險因素分析

根據(jù)世界衛(wèi)生組織（who）的報道，在過去45年（1950-1995年）中，自殺率增加了60%。2002年，世界上估計8779000人自殺。那些自殺的人是那些成功自殺的人的40倍。每3秒就有1個人企圖自殺,每40秒就有1個人自殺身亡,占全球疾病總負(fù)擔(dān)的1.4%,預(yù)計到2020年可增加到2.4%。自殺是15~34歲人群三大死亡原因之一?？梢?自殺已經(jīng)成為當(dāng)今嚴(yán)重的公共衛(wèi)生問題。因此,本文對相關(guān)危險因素作一綜述。1生命的行為世界衛(wèi)生組織(WHO)對自殺定義為“一個人有意識地企圖傷害自己的身體以達(dá)到結(jié)束自己生命的行為”。目前國際上將自殺劃分為3類:(1)自殺已遂或成功自殺,指各種故意自我傷害行為,結(jié)果引起個體死亡;(2)自殺未遂,指各種故意自我傷害行為,行為結(jié)果未引起個體死亡;(3)自殺意念,指個體通過直接或間接的形式表達(dá)自己終止生命的意思。2自殺和流行病2.1不同國家自殺情況根據(jù)2004年WHO公布的自殺死亡率(簡稱自殺率):立陶宛(44.0/10萬)、俄聯(lián)邦(36.4/10萬)、白俄羅斯(33.9/10萬)、韓國(24.8/10萬)、日本(24/10萬)等國家自殺率高;意大利(5.9/10萬)、馬耳他(4.6/10萬)、希臘(2.8/10萬)、英國(7.0/10萬)自殺率低;美國、加拿大、澳大利亞、新加坡等國家的自殺率處于兩者之間,中國自殺率為23/10萬。自殺在美國各種死亡原因中排第8位,在青少年中排第3位;在歐洲是第7位的死亡原因;在中國是第5位死亡原因,是15~34歲人群首位死因。2.2非洲與非洲基礎(chǔ)設(shè)施區(qū)一般情況下,發(fā)達(dá)國家自殺率高于發(fā)展中國家。歐洲是世界上自殺率最高的地區(qū),高于美洲和大洋洲,以非洲最低。城鄉(xiāng)自殺率存在差異,絕大多數(shù)國家城市高于農(nóng)村,中國則相反,農(nóng)村的自殺率比城市高3倍(在不同性別和各年齡組人群中均呈現(xiàn)這一差異),城鄉(xiāng)老年人自殺率的差異高達(dá)5倍。2.3成立監(jiān)察委員會,10萬一般來說,男性自殺率高于女性(立陶宛男性和女性自殺率分別為81.7/10萬和11.5/10萬,哈薩克斯坦為58.8/10萬和9.1/10萬,拉脫維亞為48.8/10萬和10.4/10萬)。自殺率之比通常高于2∶1,有時甚至高于3∶1,發(fā)展中國家(如科威特、巴林)則相反,女性自殺率高于男性。在中國女性自殺率比男性高25%,農(nóng)村年輕女性的自殺率比男性高66%。和其他國家相似,中國的自殺未遂者也是女性多于男性(2.5∶1)。雖然自殺未遂發(fā)生率女性比男性高,但男性易采取極端的自殺方式,這是男性自殺死亡率高于女性的原因之一。2.4不同季節(jié)和季節(jié)動態(tài)是自殺率的重要因素通過對意大利1974~2003年71227名男性和26466名女性自殺者的調(diào)查研究顯示自殺率在春季顯著增高,其時間分布與陽光暴露呈正相關(guān),與降雨量呈負(fù)相關(guān),提示氣候變化與自殺行為的發(fā)生存在聯(lián)系。3自殺的風(fēng)險因素3.1歐洲90%以上的自殺者自殺風(fēng)險精神疾病是導(dǎo)致自殺的主要原因之一。普遍認(rèn)為美國和歐洲90%以上的自殺者在死亡時有一種精神障礙,自殺者中80%~85%患有抑郁癥及酒精依賴這兩種障礙,并且酒精依賴伴發(fā)抑郁癥狀者自殺風(fēng)險更高。3.1.1精神病性抑郁癥患者自殺的原因分析情感障礙又稱心境障礙,主要表現(xiàn)為情感的異常高漲或者異常低落。情緒低落與自殺意念和自殺企圖有相關(guān)性。抑郁癥與自殺行為的關(guān)系,國內(nèi)、外均獲得一致的結(jié)果。有研究顯示15%的抑郁癥患者最終自殺死亡。Radomsky等對1048名住院精神病患者的研究表明精神病患者自殺率高;目前或過去有嚴(yán)重抑郁發(fā)作的患者具有更高的自殺率。此外,精神病患者自殺的危險因素明顯不同于一般人群,男性、拉美裔、過去有自殺企圖、抑郁分?jǐn)?shù)高與較高的自殺傾向獨(dú)立相關(guān),再次證實了精神病性抑郁癥患者自殺率高。重度抑郁癥患者的自殺率是一般人群的20.4倍,焦慮癥是自殺意念和企圖的獨(dú)立危險因素。心境障礙合并焦慮癥者自殺企圖的風(fēng)險大大增加。Tondo等對2826名撒丁島心境障礙研究中心的心境障礙患者的研究表明,雙相障礙患者較重度抑郁癥患者更易實施自殺行為。Sareen等的研究表明創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙(PTSD)與自殺意念和自殺企圖顯著正相關(guān)。精神分裂癥在世界不同地區(qū)患病率的差異很大,如愛爾蘭高達(dá)1.74%,而太平洋上的島國湯加僅有0.9‰,不同的文化背景、社會階層、性別、年齡及職業(yè)的患病率可能有所不同。而精神分裂癥患者是具有自殺風(fēng)險的高危人群,是該病患者過早死亡的原因之一,有數(shù)據(jù)表明有10%的精神分裂癥患者死于自殺。余曉瓊和鄧杰對181例新住院精神患者自殺未遂進(jìn)行分析,其中抑郁癥自殺行為61.88%,精神分裂癥自殺行為占33.15%。癔癥大多發(fā)生自殺未遂,人格障礙和性變態(tài)自殺者亦不少見,其中自殺未遂或蓄意自損為較常見形式。青少年中女性、年齡的增加、吸煙、飲酒、孤獨(dú)感、明顯的焦慮和缺乏父母的監(jiān)督與自殺意念相關(guān)。3.1.2不同酒量和不同酒精消耗量的女性自殺情況酒精濫用或依賴使美國青少年男性自殺的概率增高17倍,女性則增高3倍?？偟木凭M(fèi)量和啤酒、烈酒、葡萄酒消費(fèi)量與女性自殺死亡率均呈顯著正相關(guān),烈酒和葡萄酒的消費(fèi)量與總自殺率和男性自殺率呈正相關(guān)。不同種族間酒精依賴發(fā)生率不同,為種族間自殺率的差異提供線索。3.2自殺意愿的相關(guān)性軀體疾病是一種應(yīng)激,起病后患者往往對疾病的原因、診斷、治療和預(yù)后等產(chǎn)生較多的關(guān)注和憂慮,特別是疼痛性疾病,惡性疾病(癌癥,艾滋病),慢性軀體疾病終末期,對患者帶來的心理壓力必然非常顯著,在這種情況下,自殺危險是很高的。Sherr等對英國東南部艾滋病患者進(jìn)行研究,有自殺意念者占31%,相關(guān)因素為異性戀男子、黑色人種、失業(yè)、停止抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療、軀體癥狀、心理癥狀和生活質(zhì)量差。性別/性行為和民族與自殺意念獨(dú)立相關(guān):異性戀男子和黑人受訪者的自殺意念與同性戀男子或婦女和白人色或亞洲受訪者相比增加了近2倍。軀體和心理癥狀獨(dú)立預(yù)測自殺意念。在老年人中癌癥患者的自殺率較患有其他疾病者高。另外,軀體疾病可伴發(fā)精神障礙,尤其是抑郁癥,常增加自殺的危險性。呼吸系統(tǒng)疾病與自殺意念和自殺未遂之間存在聯(lián)系。Clarke等對5692名美國成年人研究表明,吸煙和伴發(fā)的心理健康狀況可以獨(dú)立說明哮喘和自殺意念之間的關(guān)聯(lián)性。麻風(fēng)病患者因為家庭和社會的歧視,有自殺意念的人是一般人群的17倍。3.3非患者組自殺非疾患者群自殺是指沒有精神疾病或軀體疾病的一般人群中的自殺。主要由個人因素和心理社會因素導(dǎo)致。3.3.1個人因素3.3.1.教育水平與自殺率呈反增趨勢(1)有報道表明,男性自殺的死亡風(fēng)險與體質(zhì)量呈明顯反比關(guān)系。體質(zhì)量與青少年抑郁癥存在聯(lián)系。之后Kaplan等報道身體質(zhì)量指數(shù)增加5kg/m2,自殺風(fēng)險在男性和女性分別減少了18%和24%。(2)教育水平與自殺率呈負(fù)相關(guān)。即文化教育低者自殺率高,自殺行為往往帶有沖動性,且易受暗示而發(fā)生集體自殺,特別是年輕人。在中國15~24歲的青年自殺者平均受教育年限為6年。(3)自殺見于各種職業(yè)。與一般民眾或其他學(xué)術(shù)專業(yè)人士相比,醫(yī)生在心理健康問題方面有較高風(fēng)險,同時具有較高的自殺率?？赡芘c酗酒和濫用藥物,抑郁癥患病率及婚姻不穩(wěn)定概率增加有關(guān)。(4)85%的成功自殺發(fā)生在中低收入國家,提示經(jīng)濟(jì)狀況與自殺間存在某種聯(lián)系。失業(yè)率與男性自殺率呈正相關(guān)。3.3.1.影響自殺行為預(yù)防的遺傳因素(1)遺傳學(xué)研究:自殺者一級親屬(父母、兄弟姊妹、孩子)自殺危險性比一般人群顯著增高。Goodwin等的研究結(jié)果證實了上述觀點。遺傳研究數(shù)據(jù)表明,有情緒障礙的女性與男性的比率是2∶1,而自殺率女性與男性之比為1∶4,提示精神疾病雖具有遺傳特性,但基因?qū)ψ詺⑿袨橐灿幸欢ㄗ饔?。對寄養(yǎng)者的研究亦支持自殺行為的遺傳因素:與總樣本自殺一致率0.2%相比,單卵雙胞胎自殺的一致率高達(dá)23.1%。雙生子研究顯示,單卵雙生兒的自殺觀念和自殺行為一致率高于雙卵雙生兒。(2)神經(jīng)遞質(zhì)與神經(jīng)內(nèi)分泌方面的研究發(fā)現(xiàn):5-羥色氨(5-HT)與人類行為密切相關(guān),且自殺者、自殺未遂者腦脊液中5-HT代謝物5-羥吲哚醋酸(5-HIAA)含量均降低,之后又有研究發(fā)現(xiàn)5-HIAA降低與精神病診斷有關(guān)。(3)神經(jīng)影像學(xué)的研究發(fā)現(xiàn):邊緣系統(tǒng)是大腦組織中涉及情感處理、決策和預(yù)測行為后果的結(jié)構(gòu),影像學(xué)研究展示了抑郁癥、精神分裂癥以及自殺患者中邊緣系統(tǒng)體積異常,這些研究結(jié)果被認(rèn)為與下丘腦-垂體-腎上腺軸功能亢進(jìn),導(dǎo)致糖皮質(zhì)激素產(chǎn)生的神經(jīng)毒性作用相關(guān)。此外,Must等對邊緣系統(tǒng)相關(guān)膜蛋白(lsamp)的研究提示,lsamp可能為種族自殺差異性研究提供新線索。3.3.1.防止自殺的心理素質(zhì)在同樣應(yīng)激條件下,有人應(yīng)付自如,有人卻走向自殺的道路,這顯然與個人的心理素質(zhì)有關(guān)。堅強(qiáng)、樂觀、開朗、自尊、靈活等品質(zhì)是防止自殺的心理素質(zhì)。具有較高的沖動性,極端思維,認(rèn)知僵化,問題解決不良,自傳式記憶,絕望及功能失調(diào)性假設(shè)素質(zhì)特征的個體在應(yīng)激或危機(jī)面前容易產(chǎn)生自殺行為,McGirr等的研究結(jié)果表明:沖動或侵略性特質(zhì)在年輕個體的自殺中起重要作用,同時隨著年齡的增加該作用隨之降低。3.3.2青少年家庭環(huán)境、不良社交以及生活事件對自殺的影響Fortuna等研究報道在拉丁裔美國人中家庭沖突與自殺企圖呈正相關(guān),不同年齡階段與家庭有關(guān)問題也不一樣。兒童期軀體虐待和性虐待、不穩(wěn)定的家庭環(huán)境、不良社交以及某些嚴(yán)重的創(chuàng)傷性體驗均與成年期自殺有關(guān)。李鶴展等對210例抑郁癥患者調(diào)查結(jié)果顯示兒童期受虐患者有較高的自殺傾向。與青少年自殺有關(guān)的家庭因素主要包括父母離異或死亡、家長與子女交流障礙、父母酗酒、家庭成員有自殺、貧窮、學(xué)習(xí)、戀愛受挫等方面的問題。與中年人自殺有關(guān)的生活事件包括家庭不和、配偶離異、經(jīng)濟(jì)困難、家庭成員死亡或患病等。與老年人自殺有關(guān)的危險因素是獨(dú)居、家庭沖突、失去周圍聯(lián)系等。3.3.3其他大眾媒體的影響有些中歐國家自殺率高可能與社會文化國民性有關(guān),自殺率高的民族移居到自殺率低的國家,開始他們的自殺率高于當(dāng)?shù)厝巳?但經(jīng)過一段時期即逐漸持平,Fortuna等報道在美國波多黎各人與其他拉美裔群的自殺意念和自殺企圖的差異性經(jīng)人口統(tǒng)計學(xué)、精神病學(xué)和社會文化因素的調(diào)整后被排除,進(jìn)一步提供環(huán)境影響的證據(jù)。大眾傳媒的影響、模仿和暗示對自殺的方式方法有重要影響。WHO和許多其他機(jī)構(gòu)已經(jīng)制定了報道自殺和精神疾病的指南,以減少精神疾病者的恥辱感,并有助于減少不恰當(dāng)?shù)膱蟮雷詺⒑蟪霈F(xiàn)的“模仿自殺”。Gould和Shaffer發(fā)現(xiàn)放映有關(guān)自殺的故事片對紐約地區(qū)青少年自殺和企圖自殺人數(shù)較放映前2周有所增加。Yip等發(fā)現(xiàn)社會和政治環(huán)境可能比經(jīng)濟(jì)環(huán)境對自殺的影響更大。3.3.4其他3.3.4.非洲代美國人自殺較多大量國外文獻(xiàn)報道不同民族間自殺率存在差異。加拿大西北地區(qū)土著居民中青年的自殺率是全國水平的2倍,荷蘭居民中印度斯坦和克里奧爾男性的自殺率明顯高于本土荷蘭男性。Steven等對喬治亞州的富爾頓縣自殺率的研究發(fā)現(xiàn)黑人女性和男性自殺率分別為1.22/10萬和10.74/10萬,白人分別為9.89/10萬和21.04/10萬,研究結(jié)果表明非洲裔美國人自殺率遠(yuǎn)低于白人。在英國,南亞裔和西印度裔自殺率低于當(dāng)?shù)乜傋詺⒙?來自聯(lián)邦國家的移民自殺率低于當(dāng)?shù)夭骱簿用?。英國的南亞婦女較白人婦女自我傷害的可能性更大,南亞裔沖動自我傷害行為更為常見,值得注意的是,與英國白人相比,南亞裔自我傷害患者中抑郁癥不太常見。國外常見的自殺方式有槍擊、自縊、煤氣、口服漂白劑、服毒、跳樓等。在英國南亞裔比其他族裔群體更常使用家用物品(如漂白劑、煤氣和藥物)自殺,西印度人中精神藥物中毒更常見,而通過服毒企圖自殺的白人多于西印度移民。槍支是美國最常用的自殺工具。中國的自殺未遂者所采取是高致死性自殺方式(如農(nóng)藥、鼠藥或其他致死性高的毒藥)。3.3.4.不同文化背景人群對美國中