老年醫(yī)學科病例討論示例

××醫(yī)科大學附屬××醫(yī)院老年醫(yī)學科病例討論記錄記錄日期××姓名××性別男年齡93歲病區(qū)床號11住院號××診斷：冠心病…慢性阻塞性肺疾病前列腺增生阿爾茨海默病骨質(zhì)疏松帕金森病肌肉肌少癥衰弱失能多重用藥睡眠障礙主持人：××科主任參加者：××主任醫(yī)師、××副主任醫(yī)師、××主治醫(yī)師、××住院醫(yī)師、××護士長、××藥師及進修實習人員××、××報告病史摘要：××住院醫(yī)師：患者××，因“××”入院?；颊哂小肮谛牟?、多發(fā)性腔隙性腦梗塞、阿爾茨海默病、前列腺增生、慢性阻塞性肺疾病、帕金森病、骨質(zhì)疏松”等病史?；颊呷暧嗲耙蛐貝灇獯橄轮[至我科住院治療，診斷為冠心病，后胸悶癥狀反復發(fā)作，長期服用“硫酸氫氯吡格雷、普伐他汀”治療，癥狀時有反復。昨日患者胸悶氣喘癥狀再次發(fā)作，活動后加重，夜間能平臥，無發(fā)熱，無咳嗽咳痰，夜眠欠佳。3.查體：體溫36.2℃、脈搏74次/分、呼吸20次/分、血壓130/70mmHg，神志清，癡呆貌，體型中等，查體欠合作，桶狀胸，兩肺呼吸音低，心率70次/分，心律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音，腹軟，無壓痛，雙下肢無水腫，四肢肌力檢查不能完全合作，肌張力略高，左巴氏征陰性。初步診斷：1.冠心病穩(wěn)定性缺血性心臟病心功能Ⅲ級2.慢性阻塞性肺病3.前列腺增生4.骨質(zhì)疏松5.阿爾茨海默病6.帕金森病。目前予：阿司匹林、美托洛爾、瑞舒伐他汀、培哚普利、愛普列特、坦索羅辛、阿法骨化醇、美金剛、左旋多巴治療、唑吡坦治療。討論目的：患者多病共存，反復住院，住院獲得性問題風險大，需擬定中長期診療方案。討論意見：××主治醫(yī)師：根據(jù)患者癥狀，考慮患者此次入院系冠心病、穩(wěn)定性缺血性心臟?。⊿IHD）、心功能不全。SIHD的診斷包括：胸悶胸痛的臨床表現(xiàn)：典型心絞痛或不典型心絞痛，ECG，冠脈CT，UCG：標準的運動負荷UCG，冠脈造影。治療方面包括：鼓勵維持推薦的日常體力活動水平；自我監(jiān)測；教育SIHD患者遵守可能影響預后的生活方式；全面的管理壓力和抑郁。藥物治療包括：1.血脂管理：減少飽和脂肪酸(小于總熱量的7%)、反式脂肪酸（小于總熱量的1%）和膽固醇（<200mg/d)的攝入；沒有禁忌癥應當開處中到大劑量的他汀治療。2.血壓管理：對于血壓140/90mmHg及以上的SIHD患者，除了生活方式改變，應啟動降壓藥物治療，用于治療高血壓的特殊藥物，應當基于患者特點，可包括ACEI和B-阻滯劑，如需要達到目標血壓小于140/90mmHg，還要加其他藥物如噻嗪類利尿劑或鈣通道拮抗劑。3.糖尿病管理：對于選定的個體患者，例如糖尿病病程較短和預期壽命較長的患者，目標HbA1c小于7%。根據(jù)年齡、低血糖史、存在微血管或大血管并發(fā)癥或并存的醫(yī)學情況，某些患者HbA1c目標在7%到9%之間。4.抗血小板治療：對沒有禁忌癥的SIHD患者每天用阿司匹林治療并應當無限期地繼續(xù)下去，當阿司匹林禁忌時，用氯吡格雷治療，不推薦雙密達莫作為抗血小板治療。5.β-阻滯劑治療：對心?；駻CS后左室功能正常的所有患者應當啟動B-阻滯劑治療并持續(xù)3年，對有心衰或既往心梗有左室功能不全(EF≤40%)的所有患者應當用β-阻滯劑治療，除非有禁忌癥。6.ACEI/ARB：對所有伴高血壓、DM、LVEF≤40%或慢性腎病的患者，都應當用ACEI治療，除非有禁忌癥。另外，不推薦企圖降低心血管風險或改善臨床預后而補充維生素C、E、B-胡蘿卜素，不推薦補充葉酸維生素B6和B12治療高同型半胱氨酸血癥，不推薦用大蒜、輔酶Q10、硒或鉻治療來降低心血管風險或改善臨床預后?！痢粮敝魅吾t(yī)師：患者高齡，實際上除了冠心病其他疾病同樣對患者的生存狀態(tài)存在存在威脅，屬于典型的老年共病狀態(tài)。老年共病指2種或2種以上慢性病共存于同一個老年人,簡稱為共病、多種慢性病共存或多病共存。老年醫(yī)學的宗旨是以患者為中心進行全人的醫(yī)護照料,強調(diào)整體性和個體化,最終目標是為了改善老年人的功能狀態(tài)和生活質(zhì)量,因此,也決定了對于共病的處理不是簡單的疾病診治的疊加。因此老年共病處理的原則是：1.了解患者的意愿,并在制定決策時候加以考慮。2.了解循證醫(yī)學證據(jù)及其局限性。3.制定臨床決策時,需要充分考慮風險、負擔、獲益及預后。4.決策時考慮治療方案本身的復雜性和可行性。5.選擇能使獲益最大、損害最小并且能夠改善生活質(zhì)量的治療方案。老年共病處理的流程:1.考慮患者本人的愿望:在同時有多個問題可以選擇的情況下，尊重患者意愿非常必要的。只有符合患者愿望的方案才會得到患者的認可。2.進行老年綜合評估:只有全面了解患者情況,才有可能制訂出恰當?shù)姆桨?。CGA不只是對軀體疾病的評估,還包括對治療、老年綜合征、情緒和認知狀態(tài)、日?；顒庸δ艿脑u估,以及對社會支持的評估。3.考慮循證醫(yī)學證據(jù)：在考慮循證醫(yī)學證據(jù)時,應選取那些專門針對老年人進行的研究、或者是涵蓋了共病老年患者的研究。4.考慮預后：慢性病從開始干預到能讓患者獲益,需要一段時間。如患者預期壽命不長,不足以從干預措施中獲益,則失去了干預的意義。5.考慮治療方案的影晌,權衡利弊,做出合理取舍。6.與患者溝通，確保方案的實施：確定最終方案后,應該和老年患者和其照顧者進行溝通,確保這個方案能夠被老人所接受,能夠?qū)嵤?.定期隨訪,調(diào)整方案：共病老年患者的醫(yī)學干預是一個長期、連續(xù)的過程。在實施干預方案后,需要定期評估。××副主任醫(yī)師：該患者除了具體的內(nèi)科疾病，還存在大量的老年問題，即老年綜合征。老年綜合征指老年人由多種病因共同作用而引起同一種臨床表現(xiàn)或問題的癥候群。如衰弱、癡呆、跌倒、（大小便）失禁、抑郁、譫妄、多重用藥、睡眠紊亂、壓瘡等，該患者明顯存在衰弱、癡呆、跌倒高風險、多重用藥、睡眠紊亂、失能等。老年綜合征需要通過老年綜合評估(CGA)來識別和評估。老年綜合評估全面關注與老年人健康和功能狀態(tài)相關的所有問題，從醫(yī)學問題、軀體和認知功能、心理狀態(tài)和社會支持等多層面對老年患者進行評估。其目標人群包括有多種慢性疾病，多種老年問題或老年綜合征，伴不同程度的功能損害，能通過CGA和干預而獲益的衰弱老年患者；健康老人或嚴重疾病患者（如疾病晚期、嚴重癡呆、完全功能喪失）不適合做。老年綜合征的干預需要通過老年醫(yī)學多學科團隊(GITs)，即應用“生物一心理一社會一環(huán)境一工程”的醫(yī)學模式，組成由全科醫(yī)師、老年病醫(yī)師、康復師、護士、心理師、營養(yǎng)師、臨床藥師、社會工作者、護工、宗教工作者、患者本人及其家屬等構成的多學科團隊?！痢林魅吾t(yī)師：如此多的老年共病及老年綜合征導致患者長期住院、反復住院。由此提醒我們需要關注老年人的連續(xù)性醫(yī)療問題。老年人由于整體功能的衰退，在急性病控制或者慢性疾病急性加重轉(zhuǎn)入穩(wěn)定期后，需要繼續(xù)進行醫(yī)療護理服務，避免病情反復或惡化。部分老年人甚至需要中長期的醫(yī)療護理照顧。所謂老年人長期照護是指老年人由于其生理、心理受損生活不能自理，因而在一相對較長的時期，甚至在生命存續(xù)期內(nèi)都需要他人給予的各幫助的總稱。長期照護需要向被照護者提供一系列長期性的健康服務，包括醫(yī)療護理和生活幫助。根據(jù)老人具體狀況提供不同程度照顧措施，使其保有自尊、自主及獨立性或享有品質(zhì)的生活。服務可以是連續(xù)性或間斷性，但必須針對個案的需求，通常是某種功能上的障礙，提供一段時間的服務。因此長期照護應包含診斷、預防、治療、復健，支持性及維護性的服務?！痢了帋煟涸摶颊呙黠@存在多重用藥（同時使用5種及以上藥物，或用藥與臨床指征不符合）。導致患者出現(xiàn)多重用藥的危險因素包括：1.患有3種以上疾??；2.專科診治，處方醫(yī)師多；3.使用非處方藥及保健品；4.一種藥物有多種商品名；自購藥。有效預防及干預多重用藥需要遵循以下原則：1.受益原則：要明確藥物的適應證，評估藥物的受益和風險,如果受益/風險小于1則不宜用藥。2.五種藥物原則：避免使用不必要或者不重要的藥物,控制藥品種類,減少不良反應。3.小劑量原則：常規(guī)劑量的一半或者更小,再根據(jù)情況逐漸增量。4.擇時原則：選擇最合適的時間用藥,以增加療效和減少毒副作用。5.暫停原則：如果在用藥過程中懷疑出現(xiàn)不良反應，應該立即減量或者停藥。6.及時停藥原則：包括抓住減藥時機，在出現(xiàn)弊大于利、療效差或無效、沒有用藥指征及同時服用作用機制相同的幾種藥物的情況時需停止用藥，提示藥做好計劃加強與其他醫(yī)務人員及家屬溝通與合作，一次不要減太多種藥物,減藥需緩慢?！痢磷o士長：該患者是有關九十多歲的長壽老人，存在多種老年共病及老年綜合征，目前以中長期照護為主。護理上除了進行日常的護理工作協(xié)助其他醫(yī)務工作者設計和完成治療計劃外還要處理患者和親屬之間存在的問題，成為患者和親屬的支持者，還要指導和管理護工陪護患者，為患者提供各種生活服務，此外還要重點關注患者壓瘡、跌倒/墜床、靜脈血栓栓塞預防等?？偨Y意見：這是一個93周歲的高齡老年人，按照有關老年人的分類已經(jīng)屬于長壽老年人。長壽老年人存在大量老年共病及老年綜合征，其治療獲益很難判斷，病情變化的風險隨時發(fā)生，預后很難預測，也缺少響應的循證醫(yī)學依據(jù)可以遵循，因此多屬于經(jīng)驗性治療，更應立足于共同決策原則，醫(yī)生和患者都是決策的參與者：醫(yī)生提供決策過程中所需要的醫(yī)學知識和（個人）經(jīng)驗，患者根據(jù)醫(yī)生提供的信息結合自身的價值觀、喜好和需求同醫(yī)生一起做出適當?shù)臎Q