羥乙基淀粉行急性高容性血液稀釋的可行性研究

羥乙基淀粉行急性高容性血液稀釋的可行性研究

血液稀釋是血液保護的重要手段，缺乏能力不一定是不足。因為心血管功能正常的患者都可以耐受一定程度的貧血(Hb60～70g/L)。而血液稀釋不僅可以增加血容量,還可以使患者術(shù)中出血為“貧血”之血(節(jié)流)。血液稀釋有助于改善患者微循環(huán)。急性高容性血液稀釋(AHHD)技術(shù)能有效擴容,節(jié)約手術(shù)用血,但其研究方法各有不同,是否可行尚需探討。羥乙基淀粉(HES)是近年來應(yīng)用于臨床的一種新型人工膠體,其具有血液擴容、血管內(nèi)半衰期長等特點。本文對圍術(shù)期采用HES行AHHD時的血流動力學、內(nèi)穩(wěn)態(tài)、氧供氧耗及動脈血乳酸的變化進行了觀察,旨在探討圍術(shù)期采用HES行AHHD作為一種血液保護方法的可行性。1數(shù)據(jù)和方法1.1年齡小、體重大的20%隨機選擇非心臟外科擇期手術(shù)患者16例(男6例,女10例),估計手術(shù)失血大于血容量的20%。年齡18～60(40.27±15.65)歲,體重為(64.1±11.08)kg。身高(167.21±10.32)cm。術(shù)前肺通氣及彌散功能正常,ASAⅠ～Ⅱ級,肝腎及凝血功能正常,Hct在35%以上,Hb不低于120g/L。1.2靜脈血流術(shù)組①AHHD前的準備:麻醉前補充前晚禁食所失液體量(平衡液6～8mL/kg),待麻醉平穩(wěn)后行橈動脈穿刺置管,以便直接動脈測壓及抽取動脈血樣;行頸內(nèi)靜脈或鎖骨下靜脈穿刺置管測中心靜脈壓(CVP)及備抽取靜脈血樣。室溫20℃。②AHHD的實施:動靜脈置管完成后,在25分鐘內(nèi)快速輸入HES(費森尤斯公司生產(chǎn),德國)15mL/kg,使血容量增加20%。此時根據(jù)CVP、HR及BP來調(diào)節(jié)瑞芬太尼、丙泊酚的滴速,使血管適度擴張,以避免急性循環(huán)負荷過重,必要時使用小劑量的硝酸甘油。術(shù)中丟失的血液以等量的HES代替,而尿液與經(jīng)創(chuàng)面蒸發(fā)的水份[6～8mL/(kg·h)]均用等量的乳酸林格液替代,保持血容量基本呈術(shù)前的高容狀態(tài)。當Hb小于90g/L時考慮輸入同型異體血,以保持Hct在25%以上。術(shù)畢適當利尿。1.3血液流變學監(jiān)測術(shù)中連續(xù)監(jiān)測HR、ECG、BP、CVP、動脈血氧飽和度及心輸出量(無創(chuàng)心功能監(jiān)測儀NCCOM-3)的變化,并計算心臟指數(shù)(CI)、氧耗(VO2)、氧供(DO2)及攝氧率(ERO2)。全部患者于誘導后即血液稀釋(HD)前、HD后15分鐘,開始輸異體血時(部分患者)及術(shù)畢測動、靜脈血氣(ABL77型血氣分析儀),及動脈血乳酸(LA)。同時記錄術(shù)中出血量及液體的輸入量,觀察HD后及術(shù)中有無肺水腫、心衰的臨床征象以及是否有異常出血的表現(xiàn),術(shù)畢適當利尿,并隨訪患者術(shù)后情況。1.4統(tǒng)計處理所有數(shù)據(jù)均以ˉx±s表示,采用SPSS/SS統(tǒng)計軟件包,用雙因方差分析,P<0.05為有顯著性差異。2血常規(guī)模與hd的關(guān)系16例患者中5例因Hb低于90g/L而輸注濃縮紅細胞(140.12±54.77)mL,其術(shù)中出血達(1425.21±102.32)mL,另11例患者術(shù)中出血量為(1177.72±342.34)mL,全組患者HES的輸入量為(1445.24±374.48)mL。血流動力學基本參數(shù)中HR、SP、BP及MAP在整個手術(shù)過程中均無顯著變化(P>0.05)。CVP在各時點均高于HD前值(P>0.05),但在正常范圍內(nèi);CI在HD后的各時點均增加,其增幅分別為22.9%、17%及30.5%(P<0.05),見表1。Hct與Hb在HD后的各時點均降低(P<0.01或0.05),5例(30%)患者Hb低于9g/L,Hct低于25%而輸注異體血;AHHD后15分鐘的Hct、Hb與術(shù)畢相應(yīng)值比較無顯著性差異(P>0.05),表明AHHD后RBC的丟失較少。HD后15分鐘的DO2比HD前增加,增幅為11%(P<0.05),5例患者DO2與VO2開始輸注異體血時比HD前減少較為明顯,減幅分別為21.7%及19.8%(P<0.05),ERO2在血稀后的各時點分別增加13.5%、134.9%及24.9%(P<0.05),見表2。HD后動脈血K+、Na+、pH及BE均無顯著變化(P>0.05)。LA在HD后各時點基本不變(P>0.05),見表3。全部患者均沒有發(fā)現(xiàn)肺水腫、心力衰竭及異常出血的臨床征象。術(shù)后無一例患者再次接受異體血,全組病例均順利出院。3h組織病理學改變急性等容血液稀釋(ANH)是目前推崇的一種血液保護方法,但其耗時、耗費、操作復雜且有發(fā)生血液污染的可能,即使在美國也不能推廣應(yīng)用。Mielke等認為AHHD具有與ANH同樣的血液保護作用,且省時、省費、操作簡便,易于推廣應(yīng)用。目前,臨床上尚無有關(guān)AHHD對組織器官代謝及內(nèi)穩(wěn)態(tài)影響的系統(tǒng)研究。AHHD不同于術(shù)前簡單的預(yù)擴容,而是術(shù)中亦保持血容量呈高容狀態(tài),以增加患者對失血量的儲備能力,同時由于血液得到稀釋,故手術(shù)出血時RBC的丟失易減少。本組資料中,5例(31%)因術(shù)中出血達(1425.21±102.32)mL(均為機體血容量的30%)致術(shù)中Hb與Hct分別低于9g/dl及25%,故需輸注異體血。術(shù)畢全組病例Hct及Hb與HD后15分鐘的相應(yīng)值比較并無顯著性差異,也能提示AHHD可減少RBC的丟失。容量替代療法的主要目的是維持有效循環(huán)血容量。6%羥乙基淀粉是一種中分子量的血漿增量藥,血液稀釋效果顯著,其擴容的效應(yīng)是1.1,因其輸入體內(nèi)后,其溶液中高分子量的顆粒被血清α淀粉酶不斷酶解從而補充中分子顆粒,有效地發(fā)揮其滲透活性,維持血漿膠體滲透壓,從而達到4～8小時的循環(huán)穩(wěn)定效應(yīng),我們的結(jié)果也證實它能良好的維持血液動力學的穩(wěn)定。為避免AHHD血容量急劇增加導致容量負荷過重,本組采用丙泊酚的擴血管效應(yīng)來維持CVP始終在正常范圍內(nèi),且術(shù)畢適當利尿,因此無一例患者出現(xiàn)心力衰竭、肺水腫的臨床征象。AHHD后各時點動脈血K+、Na+、Ca2+、pH、BE及LA均無顯著變化,說明采用HES行AHHD并不影響內(nèi)穩(wěn)態(tài),這也許是輸入羥乙基淀粉后能更好地降低血漿黏滯度改善組織灌注的結(jié)果。本研究中HES的輸入量為(1445.24±354.48)mL,無一例發(fā)生異常出血的征象,也無變態(tài)反應(yīng)的現(xiàn)象。適度的HD有利于氧的輸送,一般認為臨床上行HD是Hct宜保持在25%以上,故本研究以Hct25%以下為異體血的指標。組織氧儲備的存在是HD的生理基礎(chǔ),機體可以耐受一定程度的HD,主要是通過攝氧率和心輸出量的升高來進行代償。本組資料表明行AHHD后CI與ERO2不斷增加,與有關(guān)報道一致。我們發(fā)現(xiàn),HD后15分鐘時的DO2比HD前明顯增加,也表明適度的AHHD有利于氧的輸送。正常情況下氧供在一定范圍內(nèi)變化,氧耗保持不變,當氧供減少到臨界水平時,氧耗才會隨氧供的減少而下降,出現(xiàn)氧耗對氧供的依賴。生理性氧供依賴的出現(xiàn)與血乳酸升高呈正相關(guān),是組織缺氧的敏感指標。一般認為極限氧供在相對健康患者為330mL/(min·m)。本組資料中5例患者在輸注異體血前的氧供、氧耗比HD前顯著減少,氧供為(395.07±9.12)mL/(min·m),但尚未低于極限值。而且此時動脈血乳酸基本保持不變,所以本研究中氧耗的減少并不是對氧供的依賴所致,可能是麻醉狀態(tài)下機體減少對氧耗需求所造成