卒中常見并發(fā)癥及處理

卒中常見并發(fā)癥及處理

腦水腫與顱內(nèi)壓增高梗死后出血性轉(zhuǎn)化癲癇肺部感染排尿障礙與尿路感染壓瘡深靜脈血栓形成和肺栓塞卒中后情感障礙常見并發(fā)癥概述

卒中：或稱腦血管病事件,定義為由于腦血管的原因所致的突發(fā)的神經(jīng)功能缺損癥狀。分為缺血性（腦梗）和出血性卒中，缺血性腦卒中約占77.8%，出血性腦卒中約占15.8%，蛛網(wǎng)膜下腔出血約占4.4%。內(nèi)科學(xué)

出血性卒中：顱內(nèi)出血是破裂血管的血液進(jìn)入腦組織中或腦周圍,由于占位效應(yīng)、血液的毒性作用破壞神經(jīng)元結(jié)構(gòu),或者顱內(nèi)壓增加,導(dǎo)致神經(jīng)功能缺損癥狀。

缺血性卒中：每100g腦組織每分鐘血流＜16~18ml會(huì)在１h內(nèi)引起腦梗死；腦血流斷流4~10min,會(huì)引起腦組織死亡。

治療的目的是逆轉(zhuǎn)或減少梗死的腦組織。包括６個(gè)方面:①醫(yī)療支持;②靜脈溶栓;③血管內(nèi)治療;④抗栓治療;⑤神經(jīng)保護(hù);⑥卒中單元和康復(fù)治療。概述

癥狀：(1)一側(cè)肢體(伴或不伴面部)無力或麻木；(2)一側(cè)面部麻木或口角歪斜；(3)說話不清或理解語言困難；(4)雙眼向一側(cè)凝視；(5)單眼或雙眼視力喪失或模糊；(6)眩暈伴嘔吐；(7)既往少見的嚴(yán)重頭痛、嘔吐；(8)意識(shí)障礙或抽搐。中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南（2018）腦水腫與顱內(nèi)壓增高

腦水腫發(fā)生最初的1～2d之內(nèi)，水腫的高峰期為發(fā)病后的3～5d，大面積腦梗死時(shí)有明顯顱內(nèi)壓升高，應(yīng)進(jìn)行脫水降顱壓治療。

常見癥狀：頭痛、嘔吐和視乳頭水腫，稱為顱內(nèi)高壓的三聯(lián)癥。意識(shí)障礙，呼吸頻率和節(jié)律的改變、咳嗽、嗜睡、打哈欠、呃逆、高熱等也應(yīng)視為顱內(nèi)壓升高的表現(xiàn)及病情變化。

處理方法：抬高床頭（＞30°）；藥物治療（甘露醇、高張鹽水、甘油果糖、呋塞米、白蛋白），甘露醇仍是我國(guó)目前脫水降低顱內(nèi)壓的首選藥物；手術(shù)治療；低溫治療。不推薦常規(guī)或大劑量使用糖皮質(zhì)激素，不推薦巴比妥類藥物。

中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南（2018）；雷艷,等..護(hù)理學(xué)雜志,2003(08):586-587.梗死后出血性轉(zhuǎn)化

腦卒中出血轉(zhuǎn)化發(fā)生率約為8．5％～30％，其中有癥狀的約為1．5％～5％

心源性腦栓塞、大面積腦梗死、影像學(xué)顯示占位效應(yīng)、早期低密度征、年齡大于70歲、應(yīng)用抗栓藥物(尤其是抗凝藥物)或溶栓藥物等會(huì)增加出血轉(zhuǎn)化的風(fēng)險(xiǎn)。處理方法：無癥狀性出血轉(zhuǎn)化者尚無特殊治療建議，癥狀性出血轉(zhuǎn)化：停用抗栓(抗血小板、抗凝)治療等致出血藥物

。

內(nèi)科治療：血壓、血糖、體溫的管理；藥物治療（氨甲環(huán)酸）；病因治療。

外科治療：腦實(shí)質(zhì)出血（開顱血腫清除術(shù)、微創(chuàng)手術(shù)、去骨瓣減壓術(shù)）；腦室出血（腦室引流/溶栓藥物）。中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南（2018）;中國(guó)腦出血診治指南（2019）梗死后出血性轉(zhuǎn)化表1不同抗凝藥物出血拮抗劑的選擇推薦溶栓治療相關(guān)（rt-PA）:血小板（6~8個(gè)單位）和包含凝血因子Ⅷ的冷沉淀物對(duì)于血小板功能低下、血腫有擴(kuò)大傾向或需急診清除血腫的患者，可以輸注1U的單采血小板或5U的多采血小板，輸入后能夠提供約20×109～30×109的血小板中國(guó)靜脈血栓栓塞選用與藥學(xué)監(jiān)護(hù)指南（2021）癲癇癲癇的發(fā)生是腦組織局部病灶的神經(jīng)元異常高頻放電，并向周圍擴(kuò)散，導(dǎo)致大腦功能短暫失調(diào)綜合征。

僅有一次癇性發(fā)作及由可避免或可糾正的環(huán)境因素引起的多次癇性發(fā)作不診斷為癲癇。缺血性腦卒中后癲癇早期發(fā)生率為2％～33％，晚期發(fā)生率為3％～67％。處理方法：不推薦預(yù)防性應(yīng)用抗癲癇藥物；孤立發(fā)作一次或急性期癇性發(fā)作控制后，不建議長(zhǎng)期使用抗癲癇藥物；卒中后2~3個(gè)月再發(fā)的癲癇，建議按癲癇常規(guī)治療進(jìn)行長(zhǎng)期藥物治療；卒中后癲癇持續(xù)狀態(tài)，建議按癲癇持續(xù)狀態(tài)治療原則處理。中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南（2018）癲癇內(nèi)科學(xué)局灶性是起源于一側(cè)半球內(nèi)的網(wǎng)絡(luò).全面性癲癇發(fā)作起源于雙側(cè)半球的神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)并迅速擴(kuò)散.

小發(fā)作，多見于兒童，短暫的意識(shí)突然喪失，EEG呈3Hzs/s高幅左右對(duì)稱同步化棘波，持續(xù)30s內(nèi)大發(fā)作，意識(shí)突然喪失，全身強(qiáng)直-陣攣性抽搐，較長(zhǎng)時(shí)間的中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能的全面抑制，持續(xù)數(shù)分鐘，EEG呈高幅度慢波或棘波注：EEG電生理檢查表2癲癇發(fā)作的分類局灶性發(fā)作常與腦結(jié)構(gòu)異常有關(guān),相反,全面性癇性發(fā)作可能與細(xì)胞、生化異常或廣泛的結(jié)構(gòu)異常有關(guān)癲癇內(nèi)科學(xué)表3抗癲癇藥物的選擇肺部感染

卒中相關(guān)性肺炎：非機(jī)械通氣的卒中患者在發(fā)病7d內(nèi)新出現(xiàn)的肺炎，發(fā)病率為7%～38%，15％～25％卒中患者死于細(xì)菌性肺炎。

發(fā)病機(jī)制：卒中后意識(shí)障礙、吞咽功能障礙造成的誤吸及卒中引起的免疫抑制被認(rèn)為是SAP最主要的發(fā)病機(jī)制；臥床墜積亦和全身應(yīng)激最終導(dǎo)致肺瘀血水腫導(dǎo)致神經(jīng)源性肺水腫，亦可能參與SAP的發(fā)病。病原菌特點(diǎn)：最多見的病原體是G-桿菌（49%）、厭氧菌（16%）及金黃色葡萄球菌（12%），22%為混合感染。治療：積極治療原發(fā)病；化痰及痰液引流；口腔管理；氧療與呼吸支持；對(duì)癥治療（退熱、補(bǔ)充液體、止咳、平喘等）；早期營(yíng)養(yǎng)支持；抗感染治療；中醫(yī)中藥。卒中相關(guān)性肺炎診治中國(guó)專家共識(shí)（2019版）肺部感染卒中相關(guān)性肺炎診治中國(guó)專家共識(shí)（2019版）圖1卒中相關(guān)性肺炎的預(yù)防、診療指南排尿障礙與尿路感染住院期間40％～60％中重度卒中患者發(fā)生尿失禁，29％發(fā)生尿潴留。尿路感染主要繼發(fā)于因尿失禁或尿潴留留置導(dǎo)尿管的患者，約5％出現(xiàn)敗血癥。神經(jīng)系統(tǒng)損傷，患者不能正確表達(dá)排尿的需求、意識(shí)喪失；限制活動(dòng)有關(guān)；某些疾病和藥物的影響。處理原則：

有排尿障礙者，應(yīng)早期評(píng)估和康復(fù)治療

尿失禁者應(yīng)盡量避免留置尿管，可定時(shí)使用便盆或便

尿潴留者應(yīng)測(cè)定膀胱殘余尿，可配合物理按摩、針灸等方法促進(jìn)恢復(fù)排尿功能。

必要時(shí)可間歇性導(dǎo)尿或留置導(dǎo)尿

有尿路感染者根據(jù)病情決定抗感染治療，但不推薦預(yù)防性使用抗菌藥物中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南（2018）排尿障礙與尿路感染熱病（50版）病原菌：大腸埃希菌（75%~95%）、奇異變形桿菌、肺炎克雷伯菌和腐生葡萄球菌等，上尿路感染（腎盂腎炎）和下尿路感染（膀胱、尿道感染）病原菌類似。疾病可選藥物備選藥物膀胱炎呋喃妥因、TMP-SMX、磷霉素環(huán)丙沙星、左氧氟沙星、阿莫西林/克拉維酸鉀、頭孢氨芐、頭孢地尼、匹美西林腎盂腎炎環(huán)丙沙星、左氧氟沙星、頭孢曲松、TMP-SMX（美羅培南、厄他培南）厄他培南、慶大霉素、頭孢克肟、阿莫西林/克拉維酸鉀反復(fù)發(fā)作尿路感染呋喃妥因、TMP-SMX、頭孢氨芐呋喃妥因、TMP-SMX、頭孢氨芐排尿障礙與尿路感染熱?。?0版）診斷病原體（通常）首選方案?jìng)溥x方案急性復(fù)雜尿路感染：尿路感染+增加感染嚴(yán)重程度和治療失敗風(fēng)險(xiǎn)的合并狀況，如糖尿病、妊娠、診斷延誤、長(zhǎng)期留置尿管，恥骨上造瘺冠，結(jié)石導(dǎo)致的梗阻，解剖結(jié)構(gòu)的異常，免疫抑制大腸埃希菌和其他腸桿科細(xì)菌合并：銅綠假單胞菌腸球菌金黃色葡萄球菌念珠菌病MDR革蘭陰性菌風(fēng)險(xiǎn)低：左氧氟沙星750mgivqd/頭孢曲松1givqd/哌拉西林他唑巴坦3.375givq6h/慶大霉素5mg/kgivq6h。若青霉素過敏：氨曲南2givq8h美羅培南0.5~1givq8h/頭孢洛扎/他唑巴坦1.5givq8h/頭孢他啶阿維巴坦2.5givq8h美羅培南/維搏巴坦4givq8h壓瘡壓瘡產(chǎn)生的因素體內(nèi)因素

有卒中后部分神經(jīng)和神經(jīng)纖維的活動(dòng)功能受到抑制，使得該神經(jīng)所支配的組織活力降低，同時(shí)對(duì)血管的收縮及擴(kuò)張的調(diào)節(jié)功能消失或減弱，使得癱瘓肢體循環(huán)功能受到損害，感覺減退或喪失；

全身營(yíng)養(yǎng)不良或局部組織供血不足和防病能力降低體外因素

局部長(zhǎng)期受壓，經(jīng)久不改變體位，導(dǎo)致血液循環(huán)障礙而發(fā)生組織營(yíng)養(yǎng)不良；

皮膚經(jīng)常受潮濕及摩擦等物理因素的刺激

重癥或臥床過久的患者若護(hù)理不當(dāng)，均可引起壓瘡發(fā)生。壓瘡又稱壓力性潰瘍、褥瘡，是由于局部組織長(zhǎng)期受壓，發(fā)生持續(xù)缺血、缺氧、營(yíng)養(yǎng)不良而致組織潰爛壞死。壓瘡國(guó)際NPUAP/EPUAP壓瘡分類系統(tǒng)I類/期：指壓不變白的紅斑（局部皮膚完好）II類/期：部分皮層缺失，創(chuàng)面呈粉紅色，無腐肉III類/期：全皮層缺失可見皮下脂肪，但骨、肌腱、肌肉并未外露IV類/期：全層組織缺失并帶有骨骼、肌腱或肌肉的暴露不可分期壓瘡：深度未知可疑深部組織損傷：深度未知壓瘡治療一般護(hù)理治療：適當(dāng)擺放體位，提供支撐面；局部傷口護(hù)理（清創(chuàng)）；輔助療法；提供適當(dāng)心理支持等疼痛控制：輕度疼痛選擇非阿片類藥物，中重度疼痛阿片類藥物（嗎啡凝膠）；局麻藥物（利多卡因）治療感染：通常是III類或IV類壓瘡?；旌细腥荆ㄦ溓蚓鶎?、腸球菌、厭氧鏈球菌、腸桿科、假單胞菌屬、擬桿菌屬、金黃色葡萄球菌屬）。局部感染嚴(yán)重或可能并發(fā)菌血癥：美羅培南1givq8h或哌拉西林他唑巴坦4.5gq6~8h。如G+球菌感染，用萬古霉素1gq12h。備選藥物：（左氧氟沙星750mgpo/ivqd+甲硝唑500mgpo/ivq8h）或頭孢吡肟1~2givq8~12h。營(yíng)養(yǎng)優(yōu)化熱?。?0版）深靜脈血栓形成和肺栓塞危險(xiǎn)因素：靜脈血流淤滯、靜脈系統(tǒng)內(nèi)皮損傷和血液高凝狀態(tài)不推薦在臥床患者中常規(guī)使用預(yù)防性抗凝治療(皮下注射低分子肝素或普通肝素）對(duì)于已發(fā)生深靜脈血栓形成（DVT）及肺栓塞高風(fēng)險(xiǎn)且無禁忌者，可給予低分子肝素或普通肝素，有抗凝禁忌者給予阿司匹林治可聯(lián)合加壓治療(交替式壓迫裝置)和藥物預(yù)防DVT，不推薦常規(guī)單獨(dú)使用加壓治療；但對(duì)有抗栓禁忌的缺血性卒中患者，推薦單獨(dú)應(yīng)用加壓治療預(yù)防DVT和肺栓塞對(duì)于無抗凝和溶栓禁忌的DVT或肺栓塞患者，首先建議肝素抗凝治療，癥狀無緩解的近端DVT或肺栓塞患者可給予溶栓治療中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南（2018）卒中后情感障礙

卒中后抑郁在卒中后急性期（＜1個(gè)月），中期