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PAGE1-附件2：鎮(zhèn)江市疾病應(yīng)急救助基金申請(qǐng)表申請(qǐng)單位：患者姓名：申請(qǐng)日期：經(jīng)辦人：聯(lián)系電話：患者姓名性別出生年月（患者照片）身份證號(hào)入住科室住院號(hào)入院日期出院日期疾病診斷患者醫(yī)療總費(fèi)用預(yù)交金額是否參加醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)保支付金額其它支付方式其它支付金額實(shí)際欠費(fèi)金額申請(qǐng)救助金額戶籍地址居住地址貧困證件及編號(hào)申請(qǐng)救助理由(單位蓋章)主管領(lǐng)導(dǎo)（簽字）：年月日病情摘要公安機(jī)關(guān)核查意見經(jīng)辦人(簽字)：（單位蓋章）年月日民政部門核查意見經(jīng)辦人(簽字)：（單位蓋章）年月日人力資源社會(huì)保障部門核查意見經(jīng)辦人(簽字)：（單位蓋章）年月日衛(wèi)生計(jì)生部門核查意見經(jīng)辦人(簽字)：（單位蓋章）年月日救助基金經(jīng)辦管理機(jī)構(gòu)審核意見實(shí)際支付救助金額￥：（大寫）___拾___萬___仟___佰___拾___元___角___分負(fù)責(zé)人(簽字)：（單位蓋章）

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