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文檔簡介
附件1:
新型農(nóng)村合作醫(yī)療定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)表
醫(yī)療機(jī)構(gòu)全稱
所有制形式
醫(yī)院等級(jí)(一、二、三級(jí))
醫(yī)院類別(綜合,??疲?/p>
法人代表姓名
法人代表聯(lián)系電話
詳細(xì)地址
郵編
內(nèi)設(shè)新農(nóng)合辦公室聯(lián)系人
聯(lián)系電話(辦公室電話及手機(jī))
傳真電話
電子郵箱
衛(wèi)生行政主管部門
執(zhí)業(yè)許可證編號(hào)(附復(fù)印件)
上年度(年)業(yè)務(wù)收入總數(shù)(萬元)
職工總?cè)藬?shù)
其中:衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)
主任醫(yī)師數(shù)
副主任醫(yī)師數(shù)
主治醫(yī)師數(shù)
醫(yī)師數(shù)
醫(yī)士數(shù)
編制床位數(shù)
實(shí)際開放床位數(shù)
限額或定額付費(fèi)單病種數(shù)
限額或定額付費(fèi)單病種名稱
申請(qǐng)理由
申請(qǐng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)蓋章
年月日
現(xiàn)場評(píng)估意見
評(píng)估組組長簽字
年月日
審批機(jī)關(guān)意見
審批機(jī)關(guān)蓋章
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