暈厥病例一例(1)課件

暈厥病例一例暈厥病例一例(1)

一、病例介紹患者，XX，女性，74歲（入院日期：2011.7.25）“突發(fā)人事不省3小時(shí)”為主訴入院。既往史：一周前因“咳嗽、咳痰、發(fā)熱”于當(dāng)?shù)匦l(wèi)生院靜滴“阿奇霉素”等抗生素至今（具體不詳）。家族史：無(wú)類(lèi)似暈厥病史。暈厥病例一例(1)體格檢查：入院查體：T36℃，P74次/分，R20次/分，BP132/87mmHg，神志清楚，頸靜脈無(wú)充盈，肝頸靜脈回流征陰性，雙肺呼吸音粗，可聞及少量散在濕性羅音，心尖搏動(dòng)點(diǎn)位于第五肋間左鎖骨中線內(nèi)0.5cm，心界無(wú)明顯擴(kuò)大，心率74次/分，律不齊，可聞及早搏，15次/分，各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音。神經(jīng)系統(tǒng)檢查未見(jiàn)明顯陽(yáng)性體征。暈厥病例一例(1)輔助檢查：（7.25）急診血常規(guī)：WBC14.5×109/L、GR90.0%、HGB142g/L、PLT171×109/L。肌鈣蛋白：<0.01ug/L。急診全套：GLU10mmol/L、K4.0mmol/L。BNP：291pg/ml。急診心肌酶：正常。手術(shù)前檢查：正常。暈厥病例一例(1)床邊胸片：胸片（X1045297）：雙肺肺水腫改變？建議進(jìn)一步檢查。暈厥病例一例(1)急診心電圖QT=500ms,QTc=625室性早搏深倒T波暈厥病例一例(1)會(huì)診神經(jīng)科會(huì)診：暈厥待查：TIA？癲癇？我科會(huì)診：惡性心律失常？心肌炎？冠心??？血管反射性？暈厥病例一例(1)入科心電圖：短短長(zhǎng)尖端扭轉(zhuǎn)暈厥病例一例(1)QT=499ms,QTc=654暈厥病例一例(1)輔助檢查（7.26）生化全套：大致正常。肌鈣蛋白：<0.01ug/L。PCT：1.69gu/l。CRP：89.9mg/L。暈厥病例一例(1)心彩超：心彩超暈厥病例一例(1)診斷：1.長(zhǎng)QT綜合征，短陣尖端扭轉(zhuǎn)性室性心動(dòng)過(guò)速，心源性暈厥。2.肺部感染

暈厥病例一例(1)入院治療情況：5%GS20ml+25%硫酸鎂10ml緩慢靜推。5%GS20ml+2%利多卡因100mg緩慢靜推后以1mg/kg/h泵入。5%GNS500ml+25%硫酸鎂10ml+10%氯化鉀10ml靜滴Qd。NS100ml+阿莫西林氟氯西林2.0靜滴BidNS100ml+沐舒坦90mg靜滴Qd暈厥病例一例(1)經(jīng)上述處理后約10余分鐘室性早搏明顯減少。QT=480ms,QTc=575暈厥病例一例(1)入院后第三天停用利多卡因泵入，改為美西律0.1tid加用倍他樂(lè)克23.75mgqd暈厥病例一例(1)入院后第四天QT=455ms,QTc=475暈厥病例一例(1)出院情況：患者訴無(wú)咳嗽、咳痰，床旁輕體力活動(dòng)無(wú)明顯氣喘，無(wú)發(fā)熱、畏冷，無(wú)胸悶、胸痛等，查體：BP126/70mmHg，神志清楚，雙肺呼吸音清，雙肺未聞及干濕羅音，心率64次/分，律齊，各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音，雙下肢無(wú)浮腫。

暈厥病例一例(1)出院帶藥：倍他樂(lè)克緩釋片47.5mgqd至今。暈厥病例一例(1)隨訪情況：QT=423ms,QTc=445暈厥病例一例(1)

二、問(wèn)題？1.該例病例是先天遺傳性LQTS？還是后天獲得性LQTS？2.如何從該例患者心電圖上獲得發(fā)生TdP前的一些預(yù)警信息？3.該例患者發(fā)生TdP如何與多形性室速相鑒別？4.該例LQTS患者處理是否恰當(dāng)？暈厥病例一例(1)先天性長(zhǎng)QT綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)心電圖及臨床表現(xiàn)計(jì)分ECGＡQTc>0.48３0.46-0.47２0.45（男）１

ＢTdP２

ＣT波電交替１

Ｄ３個(gè)導(dǎo)聯(lián)中切跡型Ｔ波１

E

心率低于同齡正常值０.5臨床病史Ａ?xí)炟逝c體力或精神有關(guān)２

Ｂ暈厥與體力或精神無(wú)關(guān)１

Ｃ先天性耳聾0.5家族史Ａ家族中有確定的LQTS者１

Ｂ直系中有30歲以下無(wú)法解釋的心性猝死0.5≤1分，可能性?。?-3分，可能為L(zhǎng)QTS；≥4分，可能性大暈厥病例一例(1)引起ＱＴ間期延長(zhǎng)的藥物及引起Ｔdp的發(fā)生率藥物類(lèi)別具體藥物Tdp發(fā)生率I類(lèi)抗心律失常藥物奎尼丁、丙吡胺奎尼丁1.5％(女>男）III類(lèi)抗心律失常藥物多非利特、索他洛爾、阿奇利特、胺碘酮索他洛爾3.5％(女>男）胺碘酮<1％(女>男）促胃動(dòng)力藥阿司咪唑、特非那定<0.1％抗生素，大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)紅霉素、克拉霉素、阿奇霉素阿奇霉素發(fā)生率遠(yuǎn)低于紅霉素、克拉霉素，<0.1％抗生素，喹諾酮類(lèi)氟喹諾酮、莫西沙星、司帕沙星、左氧氟沙星氟喹諾酮、莫西沙星發(fā)生率低，司帕沙星發(fā)生率高，<0.1％抗生素，抗真菌類(lèi)酮康唑、氟康唑、潘他米丁<0.1％抗精神病藥吩噻嗪類(lèi)（硫利達(dá)嗪、氯丙嗪），丁酰苯類(lèi)（氟哌利多、氟哌啶醇），匹莫齊特<0.1％抗虐藥氯氟菲醇、氯喹<0.1％其它藥三氧化三砷、美沙酮美沙酮<0.1％暈厥病例一例(1)患者女兒的心電圖QT=400ms,QTc=419暈厥病例一例(1)QT=500ms,QTc=625QT=480ms,QTc=575QT=423ms,QTc=445入院心電圖入院第四天出院心電圖暈厥病例一例(1)2.發(fā)生TdP前的一些預(yù)警參數(shù)1.QTc較基礎(chǔ)延長(zhǎng)60ms,QTc>500ms。2.T-U波畸形。3.T波電交替。暈厥病例一例(1)急診心電圖QT=500ms,QTc=625msＴＵ波畸形暈厥病例一例(1)Ｔ波電交替暈厥病例一例(1)3.Tdp與多形性室性心動(dòng)過(guò)速的鑒別暈厥病例一例(1)入科心電圖：QT=499ms,QTc=654ms溫醒現(xiàn)象短短長(zhǎng)尖端扭轉(zhuǎn)暈厥病例一例(1)冷卻現(xiàn)象暈厥病例一例(1)4.獲得性長(zhǎng)QT的處理：1.立即停止明確或可能誘發(fā)TdP的藥物（I類(lèi)，證據(jù)級(jí)別是A級(jí)）2.無(wú)論血鎂水平如何，靜脈注射硫酸鎂（IIa類(lèi)，證據(jù)級(jí)別是B級(jí)）3.補(bǔ)鉀，并控制于4.5-5.0mmol/L（IIb類(lèi)，證據(jù)級(jí)別是C級(jí)）4.對(duì)心動(dòng)過(guò)緩或長(zhǎng)間歇依賴(lài)可考慮經(jīng)靜脈心房或心室行臨時(shí)起搏5.患者TdP不能自行終止或蛻化成室顫，應(yīng)立即行電復(fù)律6.ICD植入（不能明確Tdp病因且日后有發(fā)生心臟性猝死危險(xiǎn)的患者)暈厥病例一例(1)謝謝！暈厥病例一例(1)啟示1.做為一名臨床醫(yī)生，要認(rèn)真對(duì)待每一份患者的心電圖，不要因?yàn)槟愕氖韬鲑O誤了病人的最佳診治時(shí)機(jī)。2.獲得性LQTS所致Tdp是一種較少見(jiàn)但具有潛在致命性的心律失常，是院內(nèi)及院外心源性猝死的重要原因之一。同時(shí)它也是一類(lèi)可以預(yù)防和治療的惡性心律失常。