醫(yī)院獲得性肺炎的診斷和治療指南

醫(yī)院獲得性肺炎的診斷和治療指南張輝定義醫(yī)院獲得性肺炎(hospitalacquiredpneumonia,HAP)亦稱醫(yī)院內(nèi)肺炎(nosocomicalpneumonia,NP),是指患者入院時(shí)不存在、也不處于感染潛伏期,而于入院48小時(shí)后在醫(yī)院(包括老年護(hù)理院、康復(fù)院)內(nèi)發(fā)生的肺炎。國際上多數(shù)報(bào)道HAP發(fā)病率0.5%～1.0%,在西方國家居醫(yī)院感染的第2～4位；重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)內(nèi)發(fā)病率15%～20%,其中接受機(jī)械通氣患者高達(dá)18%～60%,病死率超過50%。我國HAP發(fā)病率1.3%～3.4%,是第一位的醫(yī)院感染(占29.5%)。HAP在病原學(xué)、流行病學(xué)和臨床診治上與社區(qū)獲得性肺炎(CAP)有顯著不同。本指南從HAP的特點(diǎn)出發(fā),并在一定程度上融入一些醫(yī)院感染預(yù)防與控制的理論與實(shí)踐,對(duì)臨床處理提出指導(dǎo),以期提高HAP的診斷水平,促進(jìn)抗生素合理應(yīng)用,減少耐藥菌的產(chǎn)生和傳播,改善預(yù)后,減少發(fā)病。致病微生物的來源（1）口咽部病原菌的定植和繁殖：目前認(rèn)為口咽部定植細(xì)菌的吸入及氣管插管球囊上方積聚細(xì)菌的吸入是細(xì)菌進(jìn)入下呼吸道造成HAP或VAP的主要途徑。形成定植的因素有以下兩種：正常情況下口咽部存在正常菌群維持口腔菌群的動(dòng)態(tài)平衡，當(dāng)出現(xiàn)抗生素不合理使用、氣管插管或鼻飼時(shí)這種平衡被打破，致病菌可通過進(jìn)食、醫(yī)務(wù)人員的手在口咽部定植。一般情況下胃液的pH4，如長(zhǎng)期鼻飼、使用抑酸劑、十二指腸液胃反流及胃蠕動(dòng)功能下降等，致病菌可由小腸逆行到胃食管，再上行到口咽部定植。

（2）吸入被污染的氣溶膠與直接接種：醫(yī)院內(nèi)特別是ICU病房，病原微生物分布極為廣泛，形成被病原菌污染的氣溶膠。醫(yī)療器械（如氧氣流量表、霧化器、呼吸機(jī)的管路系統(tǒng)和濕化器等）、周圍環(huán)境（水、病房）和醫(yī)務(wù)人員的手均可被病原菌污染,造成病原微生物在醫(yī)護(hù)人員與患者之間傳播。但這并不是HAP感染的主要途徑。

（3）血源性感染播散和胃腸道細(xì)菌移位：各種感染如癤腫、心內(nèi)膜炎、靜脈導(dǎo)管感染、腸道感染等造成膿毒敗血癥可形成繼發(fā)性肺炎，但是在HAP發(fā)病中罕見。1.HAP的臨床診斷依據(jù)同CAP，但臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室和影像學(xué)所見對(duì)HAP的診斷特異性甚低,尤其應(yīng)注意排除肺不張、心力衰竭和肺水腫、基礎(chǔ)疾病肺侵犯、藥物性肺損傷、肺栓塞和成人呼吸窘迫綜合征(ARDS)等。粒細(xì)胞缺乏、嚴(yán)重脫水患者并發(fā)HAP時(shí)X線檢查可以陰性,卡氏肺孢子蟲肺炎有10%～20%患者X線檢查完全正常。2.HAP的病原學(xué)診斷與CAP的要求與步驟相同。必須特別強(qiáng)調(diào):①準(zhǔn)確的病原學(xué)診斷對(duì)HAP處理的重要性甚過CAP。②HAP患者除呼吸道標(biāo)本外常規(guī)做血培養(yǎng)2次;③呼吸道分泌物細(xì)菌培養(yǎng)尤需重視半定量培養(yǎng)。HAP特別是機(jī)械通氣患者的痰標(biāo)本(包括下呼吸道標(biāo)本)病原學(xué)檢查存在的問題不是假陰性,而是假陽性。培養(yǎng)結(jié)果意義的判斷需參考細(xì)菌濃度。此外,呼吸道分泌物分離到的表面葡萄球菌、除奴卡菌外的其他革蘭氏陽性細(xì)菌、除流感嗜血桿菌外的嗜血桿菌屬細(xì)菌、微球菌、腸球菌、念珠菌屬和厭氧菌臨床意義不明確,一般可以不予考慮。④在免疫損害病人應(yīng)重視特殊病原體(真菌、卡氏肺孢子蟲、分支桿菌、病毒)的檢查;⑤為減少上呼吸道菌群污染,對(duì)有適應(yīng)證病例才采用侵襲性下呼吸道防污染采樣技術(shù);⑥在ICU內(nèi)HAP患者應(yīng)進(jìn)行連續(xù)性病原學(xué)和耐藥性檢測(cè),指導(dǎo)臨床治療。⑦不動(dòng)桿菌、金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌、沙雷菌、腸桿菌屬細(xì)菌、軍團(tuán)桿菌、真菌、流感病毒、呼吸道合胞病毒和結(jié)核桿菌可以引起HAP的暴發(fā)性發(fā)病,尤應(yīng)注意監(jiān)測(cè)、追溯感染源、制定有效控制措施。3.HAP病情嚴(yán)重程度的評(píng)價(jià)1）危險(xiǎn)因素宿主：老年人、慢性肺部疾病或其他基礎(chǔ)疾病、惡性腫瘤、免疫受損、昏迷、吸入、近期呼吸道感染等。醫(yī)源性因素：長(zhǎng)期住院特別是久住ICU、人工氣道和機(jī)械通氣、長(zhǎng)期鼻胃插管、胸腹部手術(shù)、先期抗生素治療、激素、細(xì)胞毒藥物和免疫抑制劑、使用H2-受體阻滯劑和制酸劑。危險(xiǎn)因素與病原學(xué)分布的相關(guān)性①金黃色葡萄球菌:昏迷、頭部創(chuàng)傷、近期流感病毒感染、糖尿病、腎衰竭。②銅綠假單胞菌:長(zhǎng)期住ICU、應(yīng)用糖皮質(zhì)激素(?)、先期抗生素應(yīng)用、結(jié)構(gòu)性肺病、粒細(xì)胞缺乏、晚期艾滋病(AIDS)。③軍團(tuán)菌:應(yīng)用激素、地方性或流行性因素。④厭氧菌:腹部手術(shù)、可見的吸入因素。病情嚴(yán)重性評(píng)價(jià)：輕中癥:一般狀態(tài)較好,早發(fā)性(入院≤5天、機(jī)械通氣≤4天)發(fā)病,無高危險(xiǎn)因素。生命體征穩(wěn)定,器官功能無明顯異常。重癥:同CAP。晚發(fā)性(入院>5天,機(jī)械通氣>4天)發(fā)病和存在高危因素者,即使不完全符合重癥肺炎規(guī)定標(biāo)準(zhǔn),亦視同重癥。4.HAP的抗菌治療1）經(jīng)驗(yàn)性治療輕中癥HAP常見病原體：腸桿菌科細(xì)菌、流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌、甲氧西林敏感金黃色葡萄球菌(MSSA)等?？咕幬镞x擇:第二、三代頭孢菌素(不必包括具有抗假單胞菌活性者),β內(nèi)酰胺類/β內(nèi)酰胺酶抑制劑;青霉素過敏者選用喹諾酮類或克林霉素聯(lián)合(新)大環(huán)內(nèi)酯類。重癥HAP常見病原體銅綠假單胞菌、耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)、不動(dòng)桿菌、腸桿菌屬細(xì)菌、軍團(tuán)桿菌、厭氧菌、真菌等?？咕幬镞x擇:氨基糖苷類或喹諾酮類聯(lián)合下列藥物之一:①抗假單胞菌β內(nèi)酰胺類(頭孢他啶,頭孢哌酮,哌拉西林,替卡西林,美洛西林);②廣譜β內(nèi)酰胺類/β內(nèi)酰胺酶抑制劑(替卡西林/克拉維酸,頭孢哌酮/舒巴坦鈉,哌拉西林/他唑巴坦);③亞胺培南;④氨曲南,必要時(shí)聯(lián)合萬古霉素。2）抗病原微生物治療金黃色葡萄球菌MSSA首選:苯唑西林或氯唑西林單用或聯(lián)合利福平、慶大霉素。替代:頭孢唑林或頭孢呋辛、克林霉素、復(fù)方新諾明、氟喹諾酮類。MRSA首選:(去甲)萬古霉素單用或聯(lián)合利福平或奈替米星；替代(須經(jīng)體外藥敏試驗(yàn)):土霉素、氟喹諾酮類、碳青霉烯類。腸桿菌科(大腸桿菌、克雷白桿菌、變形桿菌、腸桿菌屬等)首選:第二、三代頭孢菌素聯(lián)合氨基糖苷類(參考藥敏試驗(yàn)可以單用)。替代:氟喹諾酮類、氨曲南、亞胺培南、β內(nèi)酰胺類/β內(nèi)酰胺酶抑制劑。流感嗜血桿菌首選:第二、三代頭孢菌素、新大環(huán)內(nèi)酯類、復(fù)方新諾明、氟喹諾酮類。替代:強(qiáng)力霉素、β內(nèi)酰胺類/β內(nèi)酰胺酶抑制劑(氨芐西林/舒巴坦鈉、阿莫西林/克拉維酸)。銅綠假單胞菌首選