急性腎功能衰竭

急性腎功能衰竭22W定義：腎臟本身或腎外原因引起腎臟泌尿功能急劇降低，以致機(jī)體內(nèi)環(huán)境出現(xiàn)嚴(yán)重紊亂的臨床綜合征。主要表現(xiàn)為少尿或無尿、氮質(zhì)血癥、高鉀血癥和代謝酸中毒。由多種原因引起的腎功能迅速惡化、代謝產(chǎn)物潴留、水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂為主要特征的一組綜合征，包括由腎前性氮質(zhì)血癥、腎源性和腎后性原因引起的急性腎衰。分期:

1、腎功能代償期：正常人的腎小球濾過率為每分鐘120毫升。此期腎小球濾過率減少至30－60毫升/分，腎單位減少約20%－25%。此時腎貯備能力雖已喪失，但對于排泄代謝產(chǎn)物，調(diào)節(jié)水、電解質(zhì)及酸堿平衡能力尚好。

2、氮質(zhì)血癥期：此期腎小球濾過率減少至25毫升/分鐘，腎單位減少50%－70%，腎濃縮功能障礙，出現(xiàn)夜尿或多尿，不同程度的貧血，常有氮質(zhì)血癥，血肌酐、尿素氮增高。臨床可有乏力、食欲減退、惡心及全身輕度不適等。

3、腎功能衰竭期(尿毒癥前期):腎小球濾過率減少至每分鐘10－15毫升時，腎單位減少約70%－90%，腎功能嚴(yán)重受損,不能維持機(jī)體內(nèi)的代謝及水電解質(zhì)及酸堿平衡。4、尿毒癥期：腎小球濾過率下降至每分鐘10毫升－15毫升以下，腎單位減少90%以上，此期就是慢性腎衰晚期，表現(xiàn)為全身多臟器功能衰竭。臨床可表現(xiàn)為惡心嘔吐、煩躁不安、血壓增高、心慌、胸悶、不能平臥、呼吸困難、嚴(yán)重貧血、抽搐，嚴(yán)重者昏迷，常有高血鉀、低鈉血癥、低鈣、高磷血癥。病例：患者岳龍奎，男，79歲，于2010年10月14日上午9：00入院，發(fā)現(xiàn)高血壓半年有余,入院前2天無明顯誘因下出現(xiàn)腹痛、腹瀉癥狀，腹痛呈陣發(fā)性發(fā)作，伴惡心、嘔吐，嘔出少量胃內(nèi)容物。遂來我院就診，擬以動脈粥樣硬化性腎病，急性腎損傷（慢加急），急性胃腸炎收入病房。查血常規(guī)示W(wǎng)BC4.38*109/L,給予解痙抗炎治療。1日后患者癥狀有所緩解，復(fù)查血常規(guī)WBC14.39*109/L，血氣分析PH7.4,PaCO23.8kpa,PaO210kpa,AB17mmol/l,腎功能示血肌酐334umol/l,予以加強(qiáng)補(bǔ)液治療，并予以TAD保護(hù)腎小管，帕珠沙星抗炎治療?；颊邿o明顯尿量減少，無反復(fù)浮腫發(fā)作史，無肉眼血尿、泡沫尿，否認(rèn)夜尿增多，無小便淋漓不盡，目前精神萎，胃納欠佳，夜眠可.病因:一、腎中毒：對腎臟有毒性的物質(zhì)，如藥物中的磺胺、四氯化碳、汞劑、；抗生素中的多粘菌素，萬古霉素、慶大霉素、碘造影劑、等；生物毒素如蛇毒、蜂毒、都可在一定條件下引起急性腎小管壞死。二、腎缺血：嚴(yán)重的腎缺血如重度外傷、大面積燒傷、大手術(shù)、大量失血、產(chǎn)科大出血、重癥感染、敗血癥、脫水和電解質(zhì)平衡失調(diào)，特別是合并休克者，均易導(dǎo)致急性腎小管壞死。三、血管內(nèi)溶血釋放出來的血紅蛋白，以及肌肉大量創(chuàng)傷時的肌紅蛋白，通過腎臟排泄，可損害腎小管而引起急性腎小管壞死臨床表現(xiàn):1、起始期此期患者常遭受一些已知ATN的病因，例如低血壓、缺血、膿毒病和腎毒素等。但尚未發(fā)生明顯的腎實質(zhì)損傷。在此階段急性腎衰竭是可預(yù)防的。但隨著腎小管上皮發(fā)生明顯損傷，GFR突然下降，臨床上急性腎衰竭綜合征的表現(xiàn)變得明顯，則進(jìn)入維持期。

2、維持期又稱少尿期。典型的為7-14天，但也可短至幾天，長至4-6周。腎小球率保持在低水平。許多患者可出現(xiàn)少尿(<40Oml/d)。但也有些患者可沒有少尿，尿量在400ml/d以上，稱為非少尿型急性腎衰竭，其病情大多較輕，預(yù)后較好。感染是急性腎衰竭另一常見而嚴(yán)重的并發(fā)癥。在急性腎衰竭同時或在疾病發(fā)展過程中還可合并多個臟器衰竭，患者死亡率可高達(dá)70%。

3、恢復(fù)期腎小管細(xì)胞再生，修復(fù)，腎小管完整性恢復(fù)。腎小球濾過率逐漸回復(fù)正常或接近正常范圍。少尿型患者開始出現(xiàn)利尿，可有多尿表現(xiàn)，每日尿量可達(dá)3000-5000ml，或更多。通常持續(xù)1-3周，繼而再恢復(fù)正常。病情觀察:少尿期觀察嚴(yán)密觀察病情變化，監(jiān)測水、電解質(zhì)平衡，按病情做好各種護(hù)理記錄。觀察患者有無嗜睡、肌張力低下、心律不齊、惡心、嘔吐等高鉀血癥，有異常立即通知醫(yī)師。血壓異常按本系統(tǒng)疾病護(hù)理。多尿期觀察注意觀察血鉀、血鈉的變化及血壓的變化?；謴?fù)期觀察觀察用藥不良反應(yīng)，定期復(fù)查腎功能。其余按本系統(tǒng)一般護(hù)理常規(guī)。并發(fā)癥:

一、感染是最常見、最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，多見于嚴(yán)重外傷、燒傷等所致的高分解型急性腎功能衰竭；

二、心血管系統(tǒng)并發(fā)癥，包括心律紊亂、心力衰竭、心包炎、高血壓等；

三、神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥表現(xiàn)有頭痛、嗜睡、肌肉抽搐、昏迷、癲癇等。神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥與毒素在體內(nèi)潴留以及水中毒、電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡失調(diào)有關(guān)；

四、消化系統(tǒng)并發(fā)癥表現(xiàn)為厭食、惡心、嶇吐、腹脹、嘔血或便血等，出血多是由于胃腸粘膜糜爛或應(yīng)激性潰瘍所引起；

五、血液系統(tǒng)并發(fā)癥由于腎功能急劇減退，可使促紅細(xì)胞生成素減少，從而引起貧血，但多數(shù)不嚴(yán)重。少數(shù)病例由于凝血因子減少，可有出血傾向；

六、電解質(zhì)紊亂、代謝性酸中毒，可出現(xiàn)高血鉀癥、低鈉血癥和嚴(yán)重的酸中毒，是急性腎功能衰竭最危險的并發(fā)癥之一。

在多尿期，患者每日尿量可達(dá)3000-5000ml，因大量水分和電解質(zhì)的排出，可出現(xiàn)