新生兒高膽紅素血癥換血

新生兒高膽紅素血癥換血

治療及護(hù)理的研究進(jìn)展合肥市第一人民醫(yī)院潘龍鳳主要內(nèi)容1概述2高膽紅素血癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)3換血指征4換血途徑及速度5血源選擇6換血治療的并發(fā)癥7換血治療的護(hù)理8小結(jié)概述新生兒高膽紅素血癥主要因胎兒型紅細(xì)胞裂解釋放產(chǎn)生膽紅素過(guò)度所致。近年來(lái)發(fā)病率呈上升趨勢(shì)，新生兒高膽紅素血癥最為嚴(yán)重的并發(fā)癥是膽紅素腦病。換血療法是治療新生兒高紅膽素血癥最快速有效的方法。為了確保換血達(dá)到預(yù)期療效，護(hù)理非常重要。高膽紅素血癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)近年來(lái)國(guó)內(nèi)報(bào)道診斷為高膽紅素血癥住院患兒中不少血清總膽紅素為205~256μmol/L，甚至有患兒可達(dá)到304μmol/L，然而，臨床上無(wú)明顯病理癥狀出現(xiàn)，患兒的一般情況也良好。目前國(guó)內(nèi)外學(xué)者一致認(rèn)為高膽紅素血癥診斷標(biāo)準(zhǔn)確定應(yīng)檢測(cè)“小時(shí)-總膽紅素”指標(biāo)或隨總膽紅素的峰值在不同時(shí)間的標(biāo)準(zhǔn)，將正常足月新生兒高膽紅素血癥診斷標(biāo)準(zhǔn)從現(xiàn)行標(biāo)準(zhǔn)提高。近期國(guó)內(nèi)已開(kāi)始推薦小時(shí)-膽紅素作為臨床干預(yù)標(biāo)準(zhǔn)。目前國(guó)內(nèi)仍將足月新生兒血總膽紅素>220.6μmol/L、早產(chǎn)兒>255μmol/L暫定為高膽紅素血癥。換血指征患兒達(dá)到以下?lián)Q血標(biāo)準(zhǔn)時(shí)考慮為患兒換血：（1）足月兒血清總膽紅素已達(dá)到“光療加換血”的標(biāo)準(zhǔn)或者已達(dá)到“光療失敗換血”的標(biāo)準(zhǔn)，即血清膽紅素>342μmol/L。（2）經(jīng)光療4~6h后，血清膽紅素仍上升>8.5μmol/（L.h）。（3）早產(chǎn)兒達(dá)到早產(chǎn)兒“換血”標(biāo)準(zhǔn)。（4）產(chǎn)前已明確診斷為新生兒溶血病，出生時(shí)臍帶血血紅蛋白<120g/L。（5）尚有膽紅素腦病警告期表現(xiàn)者。（6）有早期膽紅素腦病癥狀。換血途徑及速度傳統(tǒng)的換血途徑有臍動(dòng)脈與臍靜脈、臍靜脈與周圍靜脈、外周靜脈與周圍動(dòng)靜脈。以往首選采用Diamond法，即臍靜脈切開(kāi)術(shù)。近年來(lái)國(guó)內(nèi)外逐步改用Wiener法，即周圍動(dòng)靜脈雙管同步換血法。臨床上已有學(xué)者采用外周靜脈-靜脈同步換血。換血速度一般為2mL/（kg.min），換血所需時(shí)間多為1.5h~2h較佳。血源選擇換血時(shí)血源的選擇很關(guān)鍵，應(yīng)慎重選擇。已有研究表明，使用同型全血換血能快速降低黃疸。但也有研究主張?jiān)邳S疸病因不明確的情況下一律選用AB型血漿與O型濃縮紅細(xì)胞的混合新鮮血。因ABO血型不合溶血癥的換血治療最好用AB型血漿與O型紅細(xì)胞混合血作置換血，也可采用與新生兒同型或O型血，避免發(fā)生溶血反應(yīng)。Rh血型不合溶血癥的換血治療最好采用和母親相同的Rh血型（即Rh陰性血型）.Rh（D）溶血病無(wú)Rh陰性血時(shí)，不得已亦可用無(wú)抗D（IgG）的Rh陽(yáng)性血。由于臨床上新生兒輸入的是成人血，如果輸入的紅細(xì)胞與血漿量相等易導(dǎo)致?lián)Q血后繼發(fā)性貧血，血紅蛋白較換血前降低。對(duì)換血成分進(jìn)行改良的濃縮洗滌O型紅細(xì)胞+AB型血漿的混合血進(jìn)行換血，可防止換血后貧血，減少繼續(xù)溶血的機(jī)會(huì)。血源選擇時(shí)應(yīng)選用新鮮血，最好用24h內(nèi)的新鮮同型血，這樣可以更好的置換出內(nèi)毒素，改善血液循環(huán)，增加凝血因子。龍麗華等研究也表明，外周同步換血時(shí)輸入紅細(xì)胞與血漿比為（2~3）：1時(shí)換血后均可改善貧血。對(duì)于貧血較重或伴嚴(yán)重水腫的患者可選擇O型紅細(xì)胞與半量AB型血漿的混合血，既可糾正貧血又不增加血容量及心、腎負(fù)擔(dān)。有臨床研究顯示，換血完畢后再給患兒額外輸10~15mL/kg血液，會(huì)減少換血后繼發(fā)貧血的發(fā)生。換血治療的并發(fā)癥換血療法有很多并發(fā)癥，Patra等回顧性分析常見(jiàn)并發(fā)癥主要有出血、血壓波動(dòng)、并發(fā)感染和以實(shí)驗(yàn)室生化檢查異常。臨床表現(xiàn)主要為血小板減少癥、低鈣血癥和代謝性酸中毒，一般都可在48h內(nèi)緩解。并發(fā)癥常見(jiàn)于早產(chǎn)兒，一次以上換血者，同時(shí)利用臍動(dòng)脈和臍靜脈，伴有其他疾病的患兒以及血壓波動(dòng)、并發(fā)感染等進(jìn)行換血患兒，且所有這些并發(fā)癥均發(fā)生在換血后72h內(nèi)。無(wú)溶血等危險(xiǎn)因素的新生兒開(kāi)始應(yīng)用換血療法比存在此類危險(xiǎn)因素者的膽紅素水平高，也有研究提出由于換血治療時(shí)血壓的變化可能會(huì)引起顱內(nèi)出血、壞死性小腸結(jié)腸炎。有研究報(bào)道，患兒在換血過(guò)程中可出現(xiàn)高血糖癥。有研究提出在換血時(shí)患兒發(fā)生肢體局部發(fā)白、血管痙攣、冰涼。有研究提出影響換血不良事件發(fā)生的主要因素是肺動(dòng)脈高壓。換血治療的護(hù)理?yè)Q血治療中護(hù)理人員必須具有高度的責(zé)任心和全面系統(tǒng)的專業(yè)知識(shí)。換血前護(hù)理目前換血術(shù)前準(zhǔn)備環(huán)境要