糖尿病病人的麻醉

糖尿病病人的麻醉

孫豐強(qiáng)糖尿病是由于胰島素相對(duì)或絕對(duì)缺乏以及不同程度的胰島素抵抗，引起碳水化合物、脂肪及蛋白質(zhì)代謝紊亂的綜合征，表現(xiàn)為以血糖增高及/或糖尿?yàn)樘卣鞯穆匀硇约膊?。糖尿病晚期病人可出現(xiàn)廣泛的微循環(huán)及大血管病變，導(dǎo)致雙目失明、腎功能損害、肢端壞死、心腦血管病變等。糖尿病人在接受手術(shù)時(shí)，麻醉和手術(shù)可加重病情，而病情嚴(yán)重或術(shù)前控制不滿(mǎn)意的病人，可能發(fā)生糖尿病性酮癥酸中毒、循環(huán)衰竭，甚至死亡。一、病理生理特點(diǎn)及分類(lèi)（一）病理生理特點(diǎn)：胰島素是調(diào)節(jié)和維持血糖正常的主要激素。胰島素產(chǎn)生并儲(chǔ)存于胰島β細(xì)胞，它能使糖和鉀離子轉(zhuǎn)運(yùn)至細(xì)胞膜內(nèi)，加速組織細(xì)胞對(duì)葡萄糖的吸收利用，并促進(jìn)肝糖原合成，抑制糖原分解和糖原異生；抑制脂類(lèi)分解；促進(jìn)蛋白質(zhì)合成，抑制蛋白質(zhì)分解。所以，胰島素減少時(shí)，發(fā)生一系列病理生理改變例如：1.糖代謝異常2.脂肪代謝異常3.蛋白質(zhì)代謝紊亂4.其它：長(zhǎng)期高血糖可造成組織細(xì)胞損害，如動(dòng)脈硬化和微血管病變，引起冠心病、心肌病、腦血管病變、下肢缺血、腎功能不全等。胰島素經(jīng)肝臟和腎臟代謝，在腎臟功能不全的病人胰島素的作用可能延長(zhǎng)（二）糖尿病分類(lèi)1.Ⅰ型糖尿病，也稱(chēng)為胰島素依賴(lài)型糖尿病，約占10%。發(fā)病年齡多數(shù)在30歲以下，兒童與青少年發(fā)病，故又稱(chēng)之為青少年糖尿病。這類(lèi)病人胰島素缺乏，口渴多飲，消瘦，尿量顯著增加，易于發(fā)生酮癥酸中毒2.Ⅱ型糖尿病，也稱(chēng)為非胰島素依賴(lài)性糖尿病，占糖尿病的90%。發(fā)病年齡多在成年以后，故稱(chēng)為成人型糖尿病。這類(lèi)病人多無(wú)無(wú)明顯酮癥傾向，但易出現(xiàn)非酮癥高滲昏迷。3.營(yíng)養(yǎng)不良性有關(guān)的糖尿病，多發(fā)生于貧困地區(qū)。以青年男性多見(jiàn)，病人顯著消瘦。胰島β細(xì)胞可分泌少量的胰島素，所以病人很少發(fā)生酮癥。通常需要外源性胰島素治療以控制血糖。4.其它：繼發(fā)于胰腺疾病，以及其它內(nèi)分泌疾病，如胰腺囊性纖維化、胰腺手術(shù)切除、慢性胰腺炎等均可引起胰島素分泌不足；胰高血糖素瘤、嗜鉻細(xì)胞瘤、肢端肥大癥或糖皮質(zhì)激素分泌過(guò)量的病人，胰島素的作用可能被抑制，從而產(chǎn)生胰島素相對(duì)不足的表現(xiàn)。糖尿病也可繼發(fā)于一些藥物使用之后，如抗高血壓藥、噻嗪類(lèi)利尿藥及精神病藥物等。妊娠糖尿病約占妊娠婦女的2%-3%，是妊娠期發(fā)生流產(chǎn)、死胎及巨大兒的重要原因。二、臨床表現(xiàn)1.尿量增多2.飲水量增多3.進(jìn)食量增多4.體重下降5.其它：如視力下降、浮腫、貧血、酮癥酸中毒、非酮癥高滲性昏迷等I型糖尿病“三高一低”癥狀顯著，發(fā)病期確切，易出現(xiàn)糖尿病酮癥酸中毒。II型糖尿病起病隱匿緩慢，各種臨床表現(xiàn)不一定都出現(xiàn)，偶于體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)，更有在糖尿病并發(fā)癥出現(xiàn)后發(fā)現(xiàn)，不易于疾病早期發(fā)現(xiàn)。首發(fā)癥狀多種多樣，如：多飲多尿，糖尿病視網(wǎng)膜病變所致視物模糊；糖尿病腎病所致的浮腫；貧血，外陰瘙癢及非酮癥高滲性昏迷。三、麻醉前準(zhǔn)備糖尿病人手術(shù)麻醉的主要危險(xiǎn)是由于糖尿病所引起的相關(guān)臟器功能改變，如心血管疾病、腎功能不全等。由糖尿病本身引起的死亡例數(shù)已明顯減少，而糖尿病的慢性并發(fā)癥已成為糖尿病病人的主要死亡原因。因此，應(yīng)重視這些臟器功能的術(shù)前評(píng)估和治療，以保證病人處于最佳的術(shù)前狀態(tài)。（一）術(shù)前評(píng)估：1.術(shù)前應(yīng)詳細(xì)了解病人的糖尿病類(lèi)型，是否有低血糖、酮癥酸中毒和高滲性非酮癥昏迷等病史；了解病程的長(zhǎng)短、血糖最高水平、現(xiàn)在控制血糖的方法（飲食、口服降糖藥、胰島素）及所用藥物劑量。應(yīng)注意藥物作用高峰及其降低血糖的效應(yīng)，如應(yīng)用胰島素后常常出現(xiàn)低血糖反應(yīng)者，提示病人糖原儲(chǔ)備較低，需特別注意血糖變化。2.判斷有無(wú)糖尿病的并發(fā)癥及對(duì)全身臟器的影響；有無(wú)水電解質(zhì)紊亂及酸堿失衡。對(duì)伴有器官（如心、腎）功能損害者，應(yīng)進(jìn)一步了解其功能受損情況，了解ECG有無(wú)異常、BUN檢查結(jié)果，必要時(shí)應(yīng)檢查肌酐清除率及心臟運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)。一般來(lái)講，具有全身或重要臟器功能受損的并發(fā)癥，如心肌受累、腎臟病變、嚴(yán)重感染等，可加重糖尿病病情和代謝紊亂，增加麻醉處理的困難。3.合并有高血壓的糖尿病患者，常使用β受體阻滯劑，當(dāng)病人低血糖時(shí)可能出現(xiàn)嚴(yán)重的心動(dòng)過(guò)緩，麻醉藥物可能增強(qiáng)β受體阻滯劑的作用。使用利尿劑特別是排鉀利尿藥時(shí)，應(yīng)密切監(jiān)測(cè)血鉀，因?yàn)榧词馆p微的酸中毒都可導(dǎo)致全身鉀的丟失。合并有冠心病、缺血性心臟病和外周動(dòng)脈粥樣硬化的患者，手術(shù)和麻醉期間血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)較大，手術(shù)和麻醉的危險(xiǎn)性增加。4.合并有自主神經(jīng)病變的患者，病人在靜息狀態(tài)下即有心動(dòng)過(guò)速表現(xiàn)。因自主神經(jīng)受累導(dǎo)致體位性低血壓，心臟對(duì)應(yīng)激反應(yīng)能力降低，麻醉和手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)性增加。對(duì)已有外周神經(jīng)病變者，應(yīng)了解感覺(jué)神經(jīng)麻木的程度和范圍，以及運(yùn)動(dòng)神經(jīng)障礙的程度。如運(yùn)動(dòng)神經(jīng)病變嚴(yán)重，對(duì)肌肉松弛藥反應(yīng)可能異常。5.腎功能不良的糖尿病患者，其代謝胰島素的能力減低，需減少胰島素的用量。術(shù)后傷口感染以及愈合不良是重要的術(shù)后并發(fā)癥，有統(tǒng)計(jì)表明目前有17％的糖尿病患者發(fā)生隱匿性感染。6.手術(shù)種類(lèi)對(duì)麻醉處理影響不同。甲狀腺或腹腔手術(shù)、大的骨折創(chuàng)傷、感染膿腫切開(kāi)引流等手術(shù)應(yīng)激性反應(yīng)大，應(yīng)增加胰島素用量。（二）術(shù)前準(zhǔn)備：1．治療糖尿病，控制血糖和尿糖：圍術(shù)期血糖的控制可明顯降低手術(shù)并發(fā)癥，改善術(shù)后效果。高血糖可加重缺血引起的腦損害及傷口愈合不良。因此，應(yīng)積極治療糖尿病。⑴術(shù)前應(yīng)充分了解病情，進(jìn)行必要的檢查，如測(cè)定血糖、血鉀、尿糖、尿酮體等。⑵術(shù)前治療的目的是糾正代謝異常，盡量恢復(fù)血糖、尿糖、水電解質(zhì)正?；蚪咏?；防止或積極治療酮癥酸中毒；對(duì)于同時(shí)患有心血管、腦血管及腎臟等病變，應(yīng)在控制血糖的同時(shí)，積極治療并發(fā)癥，改善其功能狀態(tài)；增加糖原儲(chǔ)備等。⑶對(duì)糖尿病病人術(shù)前血糖應(yīng)達(dá)到多少目前尚無(wú)一致的意見(jiàn)，一般不要求控制到完全正常水平，以免發(fā)生低血糖?？刂茦?biāo)準(zhǔn)：無(wú)酮血癥，尿酮體陰性，空腹血糖小于8.4（最高11.2），尿糖陰性或弱陽(yáng)性。2．術(shù)前準(zhǔn)備：術(shù)前應(yīng)充分了解病情，進(jìn)行必要的檢查和治療。通過(guò)術(shù)前評(píng)估了解有無(wú)糖尿病并發(fā)癥，以及受累臟器功能狀況，同時(shí)應(yīng)了解手術(shù)的性質(zhì)及手術(shù)范圍。⑴對(duì)術(shù)前口服降糖藥的病人應(yīng)于術(shù)前一天改用正規(guī)胰島素控制血糖；術(shù)前已使用胰島素者，接受小手術(shù)的病人可繼續(xù)原治療方案；對(duì)于術(shù)前使用長(zhǎng)效或中效胰島素的病人，最好于術(shù)前1~3天改用正規(guī)胰島素，以免手術(shù)中發(fā)生低血糖。⑵合并酮癥酸中毒及高滲性昏迷應(yīng)禁止行擇期手術(shù)。⑶對(duì)于急診手術(shù)，應(yīng)考慮是否有酮癥酸中毒，以及酸中毒的程度。在病情允許的情況下，應(yīng)抓緊時(shí)間作必要的術(shù)前準(zhǔn)備和處理，盡可能在術(shù)前糾正酮癥酸中毒和高滲性昏迷，血糖控制在150~200mg/dl左右、尿酮體消失、酸中毒糾正后方可手術(shù)。如病情需要立即手術(shù)，應(yīng)邊控制病情、邊施行麻醉和手術(shù)。處理措施包括：注射胰島素、補(bǔ)充液體、糾正水電解質(zhì)和酸堿失衡。但也要注意避免隨后出現(xiàn)的低血糖。⑷術(shù)前應(yīng)積極治療糖尿病并發(fā)癥，對(duì)合并有感染的手術(shù)病人在術(shù)前應(yīng)積極采取措施控制感染，合理使用抗生素，以及處理局部感染病灶。⑸對(duì)于甲狀腺或腹腔手術(shù)、感染膿腫切開(kāi)引流等應(yīng)激性較大的手術(shù)，應(yīng)增加胰島素用量，使術(shù)后糖尿病癥狀改善，減少術(shù)后并發(fā)癥。⑹手術(shù)應(yīng)按排在早晨第一臺(tái)進(jìn)行。術(shù)前應(yīng)給于適當(dāng)?shù)逆?zhèn)靜藥，以減輕病人的緊張和焦慮。但術(shù)前用藥劑量不宜過(guò)大，尤其是老年病人。術(shù)前禁食期間有必要酌情靜脈輸入葡萄糖。⑺術(shù)前檢查除血糖、尿糖外，還應(yīng)包括血、尿常規(guī)、電解質(zhì)、腎功能如肌酐、尿素氮等，心電圖檢查也是十分必要的。四、麻醉方式的選擇麻醉及手術(shù)刺激可以引起交感神經(jīng)興奮，使血糖升高。而病人緊張、疼痛、術(shù)中出血等均可加重應(yīng)激反應(yīng)。因此，應(yīng)盡可能選用對(duì)糖代謝影響小的麻醉方法及用藥。（一）麻醉方式的選擇：手術(shù)刺激可引起機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)使血糖增高，而精神緊張、疼痛、出血、缺氧及二氧化碳蓄積等可加重病人的應(yīng)激反應(yīng)，從而加重病人高血糖反應(yīng)。理想的麻醉應(yīng)有效地減少應(yīng)激反應(yīng)，避免影響機(jī)體代謝。麻醉方式的選擇應(yīng)根據(jù)病情、有無(wú)并發(fā)癥以及并發(fā)癥的嚴(yán)重程度、手術(shù)部位、大小和手術(shù)要求等。一般來(lái)說(shuō)，局麻、神經(jīng)阻滯、椎管內(nèi)阻滯麻醉對(duì)機(jī)體代謝影響小，而全麻對(duì)機(jī)體的代謝影響大，術(shù)中應(yīng)加強(qiáng)麻醉管理，避免加重已存在代謝紊亂。（二）常用麻醉方法：1.局部麻醉及神經(jīng)阻滯：局部麻醉及神經(jīng)阻滯對(duì)機(jī)體生理功能干擾小，并可減少深靜脈血栓的發(fā)生，對(duì)于四肢手術(shù)較為適宜。但應(yīng)注意局麻藥量較大時(shí)可發(fā)生心肌抑制，應(yīng)嚴(yán)密觀察，及時(shí)處理。2.椎管內(nèi)阻滯：對(duì)機(jī)體影響較小，對(duì)于四肢手術(shù)、下腹部及盆腔手術(shù)尤為合適。但糖尿病病人對(duì)感染的抵抗能力差，應(yīng)嚴(yán)格無(wú)菌操作。椎管內(nèi)阻滯時(shí)由于病人缺乏有效的壓力反射調(diào)節(jié)功能，病人在椎管內(nèi)阻滯時(shí)易出現(xiàn)明顯的血壓下降，應(yīng)注意麻醉平面不宜過(guò)廣，防止術(shù)中血壓波動(dòng)。病人局麻藥需要量低，神經(jīng)損傷的危險(xiǎn)性增高，局麻藥中加入腎上腺素也增加了缺血和水腫性神經(jīng)損傷的危險(xiǎn)。另外應(yīng)注意病人是否存在周?chē)窠?jīng)病變，以便于某些神經(jīng)并發(fā)癥相鑒別。3.全身麻醉：全身麻醉便于對(duì)呼吸及循環(huán)系統(tǒng)的管理，可選用安氟醚、異氟醚、氧化亞氮等對(duì)血糖影響極小的藥物。高達(dá)40%的糖尿病病人喉鏡顯露聲門(mén)困難，可能是由于關(guān)節(jié)僵硬，寰-枕關(guān)節(jié)活動(dòng)度減小所致。此類(lèi)病人對(duì)氣管插管的心血管反應(yīng)過(guò)強(qiáng)，麻醉誘導(dǎo)期應(yīng)維持適宜的麻醉深度。五、麻醉中監(jiān)測(cè)與管理（一）麻醉期間管理：手術(shù)及麻醉等各種應(yīng)激性刺激使得臨床上難以將血糖控制在一個(gè)很窄的范圍，通常認(rèn)為圍術(shù)期可接受的血糖低限是不引起低血糖發(fā)作，高限是不會(huì)引起滲透性利尿和高滲性昏迷。1.術(shù)前需口服降糖藥的病人在接受短小手術(shù)時(shí)，術(shù)前可不停用降糖藥。手術(shù)中及手術(shù)后應(yīng)反復(fù)測(cè)定血糖水平。如行較大手術(shù)，應(yīng)在術(shù)前幾天停用口服降糖藥而改用正規(guī)胰島素治療。2.對(duì)于較大手術(shù)的病人，術(shù)中應(yīng)采取皮下注射半量的中效或長(zhǎng)效胰島素。同時(shí)靜脈連續(xù)輸入含糖液100ml/hr。由于手術(shù)和麻醉等