計(jì)算機(jī)輔助設(shè)計(jì)在口腔醫(yī)學(xué)中的應(yīng)用

計(jì)算機(jī)輔助設(shè)計(jì)在口腔醫(yī)學(xué)中的應(yīng)用

1干預(yù)美學(xué)，產(chǎn)品旁邊的臼齒鎖系統(tǒng)1.1微創(chuàng)修復(fù)技術(shù)微創(chuàng)的概念最早來自外科。微創(chuàng)牙齒科學(xué)的概念已經(jīng)在牙科領(lǐng)域得到了很好的應(yīng)用，尤其是直接修復(fù)硬組織（如牙齒疾?。?。而在間接修復(fù)中,傳統(tǒng)的牙體預(yù)備觀念仍在被大部分醫(yī)生所采用。得益于牙科材料和技術(shù)的發(fā)展,修復(fù)的理念也在逐漸發(fā)生變化。由于樹脂粘接已能滿足修復(fù)體固位的需要,現(xiàn)在已經(jīng)不再強(qiáng)調(diào)傳統(tǒng)的固位型的制備;樹脂粘接劑良好的邊緣封閉性使得預(yù)防性擴(kuò)展的觀念也在發(fā)生改變,只需去除齲壞組織,盡可能多地保留健康牙體組織;并且隨著全瓷材料強(qiáng)度的發(fā)展,更薄的全瓷材料就可以獲得相同的材料強(qiáng)度,從而減少了所需預(yù)備的牙體組織。這些都為微創(chuàng)美學(xué)修復(fù)的發(fā)展奠定了基礎(chǔ)。微創(chuàng)牙科世界大會將微創(chuàng)牙科定義為:通過最小的組織損傷來預(yù)防疾病的發(fā)生和阻斷疾病的發(fā)展,從而恢復(fù)口腔組織的健康、功能和美觀。因此,微創(chuàng)修復(fù)的核心理念就是減少正常牙體組織的磨除,最大限度地保存健康牙體組織。在臨床實(shí)踐中,相對于傳統(tǒng)的前牙全冠修復(fù),前牙貼面技術(shù)就是一種微創(chuàng)修復(fù)方式;相對于后牙全冠修復(fù),(高)嵌體或部分冠也是一種微創(chuàng)修復(fù)。本文討論的微創(chuàng)美學(xué)修復(fù)主要是指前牙超薄貼面、部分貼面和后牙部分覆蓋的玻璃陶瓷修復(fù)體。1.2活髓的保存作用微創(chuàng)修復(fù)理念由于保留了更多的牙體組織,特別是保留了更多的牙釉質(zhì),有利于修復(fù)體獲得更好的粘接強(qiáng)度和耐久性。同時(shí)由于減少了牙本質(zhì)暴露而引發(fā)的牙本質(zhì)敏感等牙髓刺激癥狀,減少了微滲漏和繼發(fā)齲的產(chǎn)生,有利于保存牙髓的活力。而活髓的保存有利于保證剩余牙體組織的抗折強(qiáng)度,減少基牙折裂的發(fā)生,也有利于增加修復(fù)體的粘接強(qiáng)度,提高微創(chuàng)修復(fù)的長期成功率。同時(shí)由于避免了死髓牙變色對玻璃陶瓷修復(fù)體顏色的影響,保證了微創(chuàng)修復(fù)的美觀性。1.3微創(chuàng)修復(fù)技術(shù)的應(yīng)用和發(fā)展CEREC應(yīng)用于口腔固定修復(fù)領(lǐng)域已經(jīng)有20多年的時(shí)間。早期的CEREC1和CEREC2主要應(yīng)用于嵌體和高嵌體的修復(fù)。其對牙體缺損進(jìn)行輔助設(shè)計(jì)的原理,就是通過剩余牙體組織結(jié)構(gòu)上的關(guān)鍵點(diǎn),來構(gòu)建修復(fù)體的外形輪廓。因此,剩余的牙體組織越多,就有可能提供更多剩余牙體組織形態(tài)的信息,從而更精確地恢復(fù)缺損部分的外形。而微創(chuàng)理念應(yīng)用于牙體部分缺損的修復(fù),因?yàn)楸Ａ袅烁嗟慕】笛荔w組織,在應(yīng)用CAD/CAM椅旁系統(tǒng)進(jìn)行計(jì)算機(jī)輔助設(shè)計(jì)時(shí)有利于獲得更理想的修復(fù)外形。牙體缺損的微創(chuàng)修復(fù)多設(shè)計(jì)為部分覆蓋的修復(fù)體,相對于傳統(tǒng)的全冠修復(fù)而言,修復(fù)體體積較小,邊緣線更長,制作的難度和要求的精度更高。傳統(tǒng)的修復(fù)體制作方法由于取模、灌石膏模型等中間步驟較多,出現(xiàn)誤差的可能性更大,并且手工制作修復(fù)體的精度和穩(wěn)定性很大程度上還取決于技師的經(jīng)驗(yàn)和水平。而CAD/CAM椅旁系統(tǒng)通過采集光學(xué)印模,減少取模等中間環(huán)節(jié),有利于減少誤差,并且采用數(shù)控機(jī)床切削修復(fù)體,修復(fù)體的精確性更穩(wěn)定,因此應(yīng)用于微創(chuàng)修復(fù)有其獨(dú)特的優(yōu)勢,有利于微創(chuàng)修復(fù)獲得較高的長期成功率和良好的美觀性。2在座椅周圍擴(kuò)展ct和俱樂部系統(tǒng)的具體應(yīng)用2.1微生物修復(fù)的適應(yīng)性和相對禁忌2.1.1適應(yīng)性證明(1)牙體缺損的活髓牙患者?；钏柩赖目拐蹚?qiáng)度和粘接性能更好。(2)剩余牙體組織能提供足夠粘接面積的患者。2.1.2修復(fù)體的美學(xué)處理(1)重度四環(huán)素牙、氟斑牙等變色牙患者。由于椅旁CAD/CAM系統(tǒng)制作的修復(fù)體,后期美學(xué)處理主要是通過外染色的方法獲得特征色的模擬,因此對于剩余基牙部分過于復(fù)雜的顏色不易獲得協(xié)調(diào)的美學(xué)效果。(2)有緊咬牙、夜磨牙癥等口腔副功能的患者。2.2牙體的預(yù)備要求目前椅旁CAD/CAM系統(tǒng)使用的切削材料主要是玻璃陶瓷。由于玻璃陶瓷具有良好的粘接性能,因此預(yù)備體外形的設(shè)計(jì)重點(diǎn)不再是獲得足夠的固位型,而是防止基牙和修復(fù)體劈裂以及為修復(fù)體提供良好的粘接條件。玻璃陶瓷是一種脆性材料,在出現(xiàn)應(yīng)力集中時(shí)容易出現(xiàn)碎裂,因此牙體預(yù)備時(shí)要盡量避免在預(yù)備體內(nèi)部出現(xiàn)過銳的線角和尖角?；篮托迯?fù)體材料都有抗壓不抗拉的特性,因此在預(yù)備體外形設(shè)計(jì)時(shí)應(yīng)該考慮如何將拉應(yīng)力轉(zhuǎn)換為壓應(yīng)力。牙釉質(zhì)提供的粘接強(qiáng)度和耐久性比牙本質(zhì)可靠,牙體預(yù)備時(shí)更多地保留牙釉質(zhì)和增加粘接面積是微創(chuàng)美學(xué)修復(fù)長期成功率的關(guān)鍵。為了獲得理想的修復(fù)效果,下面的一些牙體預(yù)備的要求需要參考。(1)要盡可能少地削弱基牙的強(qiáng)度,去腐到硬質(zhì)的牙本質(zhì)層即可,這樣有利于保證基牙的抗折性能。(2)要保留活髓,因?yàn)榛钏柩赖目拐蹚?qiáng)度及與修復(fù)體的粘接強(qiáng)度更好。(3)要保留足夠的最小牙本質(zhì)的厚度,一般建議至少保留0.7mm,以減少對牙髓的刺激。(4)邊緣要盡量位于有牙本質(zhì)支持的牙釉質(zhì)上,這樣可獲得更可靠的黏結(jié)性、耐久性和邊緣封閉性。(5)預(yù)備洞型要無倒凹。(6)預(yù)備體的幾何外形應(yīng)盡可能簡單,內(nèi)線角圓鈍,防止出現(xiàn)應(yīng)力集中。(7)預(yù)備體邊緣要線條明確、光滑連續(xù),嵌體預(yù)備不能出現(xiàn)洞緣斜面。(8)牙體預(yù)備不需要擴(kuò)展到鄰面自潔區(qū)、但鄰面齦邊緣和鄰牙之間要分開。(9)要盡可能保證瓷的厚度均勻一致,避免出現(xiàn)突然的瓷層厚度變化。(10)預(yù)備體黏結(jié)面要盡量和釉柱的橫截面一致,這樣有利于粘接。(11)預(yù)備體外形要有利于將拉應(yīng)力轉(zhuǎn)化為壓應(yīng)力。2.3在微妙的皮革旁邊設(shè)計(jì)瘦死粉椅旁系統(tǒng)修復(fù)體外形的設(shè)計(jì)有3種方式,即生物再造、鏡像復(fù)制和復(fù)制模式。2.3.2側(cè)名義牙的形態(tài)特征將同一牙弓對側(cè)同名牙的形態(tài)鏡像復(fù)制,來獲取修復(fù)體的形態(tài)。其相對于生物再造來說具有更好的個(gè)性化特征,但是需要對側(cè)同名牙的形態(tài)完整、排列基本對稱?？捎糜谇?、后牙修復(fù)體的形態(tài)輔助設(shè)計(jì)。2.3.3用于形態(tài)設(shè)置及美學(xué)修復(fù)是通過復(fù)制牙體預(yù)備前的形態(tài)或診斷蠟型來獲得修復(fù)體的形態(tài),其形態(tài)的個(gè)性化程度高,設(shè)計(jì)靈活,但是需要基牙牙體預(yù)備前形態(tài)完好或者需要先制作診斷蠟型?？捎糜谇?、后牙修復(fù)體的形態(tài)輔助設(shè)計(jì),特別是前牙的形態(tài)設(shè)計(jì)。在應(yīng)用CERECCAD/CAM椅旁系統(tǒng)進(jìn)行微創(chuàng)美學(xué)修復(fù)實(shí)踐中,筆者對后牙區(qū)多采用生物再造模式,其簡單快速,也能獲得較好的美學(xué)效果。而在前牙區(qū),由于切端表達(dá)的生動(dòng)性對形態(tài)美觀性的影響較大,多采用復(fù)制模式,通過蠟型恢復(fù)牙體缺損部分的形態(tài),再進(jìn)行修復(fù)體外形的設(shè)計(jì),往往能取得較好的美學(xué)效果。2.4在微妙的兩江旁邊選擇修復(fù)材料修復(fù)材料的選擇主要從材料的粘接、美觀性和強(qiáng)度3方面來考慮。2.4.1硅烷偶聯(lián)劑目前應(yīng)用的可切削材料主要有玻璃陶瓷基和樹脂基2種類型,樹脂基可切削材料主要用于臨時(shí)修復(fù)體的制作,可切削玻璃陶瓷是椅旁CAD/CAM系統(tǒng)常用的材料。玻璃陶瓷含有大量的玻璃相,能經(jīng)過氫氟酸處理后在其表面形成大量的微小間隙,和樹脂粘接劑伸出的樹脂突能形成良好的機(jī)械嵌合作用。硅烷偶聯(lián)劑含有一種雙功能基團(tuán),能在玻璃陶瓷和粘接樹脂間形成化學(xué)結(jié)合。通過以上2種方法的處理,可切削玻璃陶瓷用樹脂粘接劑粘接后表現(xiàn)出良好的粘接強(qiáng)度,有利于修復(fù)體獲得足夠的固位。2.4.2性之分的陶瓷塊可切削玻璃陶瓷是一種半透明材料,透光性好,和牙齒的半透明性很匹配,是一種較理想的美學(xué)修復(fù)材料。瓷塊本身帶有顏色,常使用比色板來傳遞基牙美學(xué)信息,但比色板有時(shí)不足以表達(dá)天然牙的全部信息。有廠家進(jìn)一步開發(fā)出有高半透明性和低半透明性之分的可切削瓷塊,來匹配不同天然牙的半透明效果。高半透明性的瓷塊具有半透明性高、亮度低的特點(diǎn),切端半透明的效果好。對本身顏色正常的基牙,使用高半透明性的瓷塊制作部分覆蓋的修復(fù)體或超薄貼面時(shí),容易獲得較好的“隱形”效果,通過半透明的修復(fù)體透出其覆蓋的基牙的顏色,和基牙周圍的剩余牙體組織接近,使修復(fù)體和基牙間沒有明顯的界限。低半透明性的瓷塊具有半透明性低、亮度高、飽和度高的特點(diǎn),用于前牙變色修復(fù)時(shí)遮色能力較強(qiáng),亮度較好,但是模擬切端的半透明性效果稍差;用于制作部分覆蓋的修復(fù)體時(shí),和基牙界限明顯。修復(fù)體最終的顏色效果還受到修復(fù)體的厚度、基牙的顏色等影響。應(yīng)用CAD/CAM椅旁系統(tǒng)進(jìn)行微創(chuàng)設(shè)計(jì)時(shí),多為部分覆蓋和超薄貼面等修復(fù)體,因此使用高半透明性的瓷塊較易獲得良好的美學(xué)效果。2.4.3玻璃陶瓷的制作目前常用的可切削玻璃陶瓷的抗彎強(qiáng)度為110~360MPa,如果保證足夠的修復(fù)體厚度(如2mm),所有臨床上常用的玻璃陶瓷都能夠滿足單個(gè)修復(fù)體強(qiáng)度的要求。但是,在同樣的強(qiáng)度要求下,強(qiáng)度越高的材料可以做得更薄一些,也就意味著可以保留更多的健康牙體組織。強(qiáng)度高的可切削玻璃陶瓷前牙貼面最薄可以做到0.3mm厚,后牙咬合面做到1.0mm厚。因此,在微創(chuàng)美學(xué)修復(fù)的應(yīng)用中,選擇高強(qiáng)度的玻璃陶瓷更有利于減少健康牙體組織的磨除。2.5在座椅外的3d折射美學(xué)修復(fù)材料的后續(xù)處理中，主要包括研磨、上漆和外染色2.5.1加工的瓷塊的選擇可切削玻璃陶瓷是一種具有良好拋光性能的材料,在一定范圍內(nèi),修復(fù)體表面拋光越光滑,強(qiáng)度越高。由于可切削瓷塊本身是有顏色的,可以通過比色板比色,選擇和基牙顏色相匹配的瓷塊。因此,對于基牙顏色均勻且沒有太多特征色的患者,采用拋光的方法就能獲得很好的美學(xué)效果。并且拋光方法不需要特殊的設(shè)備,簡單易行,對于診所非常適合,但是占用椅旁的時(shí)間較多。2.5.2對修復(fù)體的美學(xué)效果上釉是另外一種使修復(fù)體表面光滑的方法,就美觀性而言,其和理想拋光后的修復(fù)體美學(xué)效果沒有區(qū)別。但也有文獻(xiàn)指出,由于上釉的溫度能彌合修復(fù)體在調(diào)磨過程中出現(xiàn)的微裂紋,因而可提高修復(fù)體的強(qiáng)度。另外,由于上釉是由技師完成,節(jié)約了椅旁時(shí)間,但過程更復(fù)雜,需要配備技師和額外的技工設(shè)備,在一般診所較難實(shí)現(xiàn)。2.5.3色的美學(xué)處理對于基牙顏色和瓷塊顏色不匹配或者基牙表面有特征色的患者,修復(fù)體外染色是一種較常用的后期美學(xué)處理方法。修復(fù)體通過外染色能獲得更自然的顏色表達(dá),但其和上釉一樣,增加了過程的復(fù)雜性,并且需要配備技師和額外的設(shè)備,而多次的高溫?zé)Y(jié)對修復(fù)體的半透明性和強(qiáng)度可能出現(xiàn)不利影響。2.6在座椅上連接cnc和cm手術(shù)美學(xué)修復(fù)2.6.1固化類型的選擇玻璃陶瓷材料所選用的粘接劑均為樹脂粘接劑,應(yīng)用于微創(chuàng)美學(xué)修復(fù)的樹脂粘接劑除了需要為修復(fù)體提供足夠的粘接固位,還應(yīng)具有良好的邊緣封閉性、較低的溶解性以及良好的美觀性。粘接劑按固化類型分為化學(xué)固化、光固化和雙固化3種類型。化學(xué)固化的粘接劑由于美觀性較差主要用于金屬修復(fù)體和樁核的粘接。玻璃陶瓷常用的粘接劑主要是光固化和雙固化的粘接劑。光固化粘接劑的優(yōu)點(diǎn)是操作時(shí)間長和顏色穩(wěn)定,多用于前牙貼面的粘接。雙固化粘接劑的主要優(yōu)點(diǎn)是操作時(shí)間可控,光照不到的地方粘接劑也能聚合,多用于嵌體、高嵌體和全冠的粘接。在微創(chuàng)美學(xué)修復(fù)中,由于修復(fù)體體積小、缺少固位型,修復(fù)體較難在短時(shí)間內(nèi)對位準(zhǔn)確,因此,臨床上對于厚度不超過3.0mm的玻璃陶瓷修復(fù)體可采用光固化樹脂粘接劑,以獲得足夠的操作時(shí)間來保證粘接位置的準(zhǔn)確性。2.6.2自酸蝕粘接劑樹脂粘接劑根據(jù)成分的組合不同、操作步驟不同分為全酸蝕、自酸蝕和自粘接3種類型。全酸蝕主要應(yīng)用于牙釉質(zhì),是公認(rèn)的粘接效果最可靠的方法,但操作要復(fù)雜一些。自酸蝕主要應(yīng)用于牙本質(zhì)的粘接,對粘接面酸蝕深度較淺,操作復(fù)雜性中等,技術(shù)敏感性較高。自粘接樹脂粘接劑將酸蝕、前處理和粘接合為一步,操作更簡單,但粘接的耐久性和粘接強(qiáng)度不如前兩者,一般不用于無固位型修復(fù)體的粘接。在微創(chuàng)修復(fù)體的粘接過程中,筆者一般采用32%~37%的磷酸選擇性酸蝕牙釉質(zhì)部分來獲得可靠的酸蝕效果,酸蝕時(shí)間為30~60s,再用自酸蝕粘接劑處理整個(gè)基牙粘接面20s。玻璃陶瓷粘接面采用氫氟酸酸蝕加硅烷偶聯(lián)劑處理,能獲得理想的粘接強(qiáng)度。2.6.3樹脂粘接劑的選擇粘接劑的顏色對前牙超薄貼面和不超過1.0mm厚的高半透明玻璃陶瓷材料修復(fù)體顏色的最終效果有一定的影響,為了減少最終顏色的不確定性,筆者常選用透明色的樹脂粘接劑進(jìn)行全瓷微創(chuàng)修復(fù)的粘接。2.6.4減少粘接劑,調(diào)磨修復(fù)體(1)粘接的隔濕:在可能的情況下,粘接時(shí)使用橡皮障隔濕能獲得更好的粘接強(qiáng)度和耐久性。(2)修復(fù)體就位:對于過小的修復(fù)體,在粘接時(shí)為了避免夾持過程中脫落,可以先將粘接劑直接打在基牙上,再將修復(fù)體放入就位,調(diào)整好最終位置后再光照。(3)粘接劑的去除:修復(fù)體就位后可以采用光照2~3s的方法,將修復(fù)體邊緣多余的粘接劑初步固化,去除多余的粘接劑后再最后固化。多余的粘接劑一定要去除干凈,特別是位于齦下的粘接劑對牙周組織的危害大。建議采用阻射的粘接劑,這樣可以通過X光片來檢測是否還有殘留的粘接劑。(4)調(diào)磨和拋光:對于過小的修復(fù)體和沒有機(jī)械固位型的修復(fù)體,咬合的調(diào)整應(yīng)該是在黏固后。最后對邊緣和咬合面進(jìn)行拋光處理。并且應(yīng)該定期復(fù)查,發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)處理。3關(guān)于零件修復(fù)的一些評論3.1次掃描時(shí)圖像不清由于椅旁CAD/CAM系統(tǒng)使用的光學(xué)取像為立體照相技術(shù),取像方向一般和就位道方向一致,倒凹區(qū)一次取像常掃描不到,通過多次角度掃描圖像疊加后雖能獲得倒凹區(qū)圖像,但切削完后修復(fù)體常戴入困難,因此倒凹上方的無基釉一般應(yīng)去除。但有時(shí)為了去除倒凹需磨除大量健康牙體組織,在不影響剩余牙體組織強(qiáng)度的前提下,非受力區(qū)可適量保留厚度足夠的無機(jī)釉,用樹脂材料將倒凹填平后再取光學(xué)印模。3.3微創(chuàng)修復(fù)技術(shù)在制定修復(fù)計(jì)劃時(shí),還要考慮采用理想的治療方案時(shí),患者的全身狀況、花費(fèi)的時(shí)間、精力和費(fèi)用與所能達(dá)到的治療效果之間的性價(jià)比。例如,一位第二前磨牙缺失多年的老年患者,由于第一磨牙近中傾斜移位至第一前磨牙遠(yuǎn)中,導(dǎo)致局部咬合接觸不良,而其他牙齒的咬合狀況和功能都很好,那么相對于正畸治療而言,采用第一磨牙咬合面的部分貼面修復(fù)也是一種微創(chuàng)修復(fù)。因此,微創(chuàng)修復(fù)不僅僅只是保留更多的健康牙體組織,更應(yīng)該有利于維護(hù)整個(gè)口頜系統(tǒng)的健康,乃至整個(gè)人身心的健康。由于制造技術(shù)的不斷進(jìn)步,特別是用來制作間接修復(fù)體的CAD/CAM技術(shù)日漸成熟,在修復(fù)中的應(yīng)用比例逐年增加。以CEREC為代表的CAD/CAM椅旁系統(tǒng)已經(jīng)可以制作包括嵌體、高嵌體