急性s段抬高型心肌梗死診斷和治療指南解讀

急性s段抬高型心肌梗死診斷和治療指南解讀

關(guān)于stemi的診斷，該指南強調(diào)了肌肉骨骼的價值。此外，肌肉酸激酶（k-m）也是診斷的特定指標。另一方面，簡單的stemi-k矩陣酶、天冬氨酸銨、酪氨酸脫氫酶和其他闡明劑對診斷stemi沒有特異性，因此不建議診斷。必須指出,臨床上不應(yīng)該因等待血清生化標志物測定和影像學檢查結(jié)果,而延遲STEMI治療。STEMI發(fā)病機制主要為冠脈血栓性完全阻塞,盡早開通梗死相關(guān)動脈是治療的關(guān)鍵。發(fā)病12小時內(nèi)、持續(xù)ST段抬高或新發(fā)生左束支阻滯患者,早期藥物或機械性再灌注治療獲益明確。而且,應(yīng)盡量縮短發(fā)病至入院和再灌注治療的時間延遲。對于沒有條件行急診PCI的醫(yī)院,應(yīng)將適于轉(zhuǎn)運的高危STEMI患者,溶栓治療出血風險高、癥狀發(fā)作4小時后就診的患者,低危但溶栓后癥狀持續(xù)、懷疑溶栓失敗的患者,在靜脈溶栓后應(yīng)盡快轉(zhuǎn)運至可行急診PCI的醫(yī)院。在轉(zhuǎn)運至導(dǎo)管室之前,可考慮進行抗血小板和抗凝治療。對某些有PCI硬件條件但缺乏急診PCI資質(zhì)醫(yī)生的醫(yī)院,也可應(yīng)用轉(zhuǎn)運醫(yī)生的方法。掌握急救處理方法,包括持續(xù)心電圖和血壓監(jiān)測、吸氧、建立靜脈通道和使用急救藥物,必要時給予除顫和心肺復(fù)蘇。普及心肌再灌注治療知識,以減少簽署手術(shù)同意書時的猶豫和延誤。建立急診科與心血管?？频拿芮袇f(xié)作,配備每天24小時和每周7天待命的急診PCI團隊,力爭在STEMI患者到達醫(yī)院10分鐘內(nèi)完成首份心電圖,90分鐘內(nèi)完成球囊擴張[即從就診至血管開通(D2B)時間<90分鐘]。通過與接收醫(yī)院進行密切配合,形成院前(救護車)和院內(nèi)緊密銜接的綠色通道;提前電話通知或經(jīng)遠程無線傳輸系統(tǒng)將12導(dǎo)聯(lián)心電圖傳輸?shù)结t(yī)院內(nèi),提前啟動STEMI治療措施。血清學治療STEMI時,不論選用何種溶栓劑,也不論性別、糖尿病、血壓、心率或既往心肌梗死病史,獲益大小主要取決于治療時間和達到的TIMI血流。在發(fā)病3小時內(nèi)行溶栓治療梗死相關(guān)血管的開通率增高,病死率明顯降低,其臨床療效與直接PCI相當。發(fā)病3～12小時內(nèi)行溶栓治療,其療效不如直接PCI,但仍能獲益。發(fā)病12～24小時內(nèi),如果仍有持續(xù)或間斷的缺血癥狀和持續(xù)ST段抬高,溶栓治療仍有效。溶栓的生存獲益可維持長達5年。左束支傳導(dǎo)阻滯、大面積梗死(前壁心肌梗死、下壁心肌梗死合并右室梗死)患者,溶栓獲益最大。院前(救護車上)溶栓治療可挽救更多的生命,目標是在救護車到達的30分鐘內(nèi)開始溶栓。目前國內(nèi)大部分地區(qū)尚難以達到上述要求,溶栓治療多是在醫(yī)院內(nèi)進行。下列情況首選溶栓:(1)不具備24小時急診PCI治療條件、不具備迅速轉(zhuǎn)運條件、無溶栓禁忌證的STEMI患者;(2)具備24小時急診PCI治療條件,患者就診早(發(fā)病≤3小時),而且不能及時進行導(dǎo)管治療;(3)具備24小時急診PCI治療條件,但D2B時間與就診至溶栓開始(D2N)時間相差>60分鐘且D2B時間>90分鐘;(4)對再梗死患者,如果不能立即(癥狀發(fā)作后60分鐘內(nèi))進行血管造影和PCI,則給予溶栓治療。必須注意溶栓治療禁忌證,特別是根據(jù)綜合臨床判斷,患者的風險-效益比不利于溶栓治療,尤其是有出血傾向者,如嚴重肝腎疾病、惡液質(zhì)、終末期腫瘤等。流行病學調(diào)查顯示,中國人群的出血性卒中發(fā)病率高,因此≥75歲患者應(yīng)首選PCI,選擇溶栓治療時應(yīng)非常慎重,并酌情考慮減量。直接pci的治療STEMI患者應(yīng)在癥狀出現(xiàn)12小時內(nèi)接受針對梗死血管的直接PCI治療,并使D2B時間<90分鐘。直接PCI時,應(yīng)常規(guī)作支架置入術(shù)。對于<75歲、發(fā)病<36小時發(fā)生心源性休克的患者,如果無手術(shù)禁忌證,應(yīng)該在休克發(fā)生<18小時接受PCI治療。伴有嚴重心功能不全和(或)肺水腫的患者應(yīng)該在發(fā)病<12小時接受直接PCI治療。下列情況為急診PCI的Ⅱ類推薦:對于≥75歲、已接受溶栓治療的心源性休克且適合進行血運重建的患者,進行冠脈造影及PCI治療(或急診CABG)是合理的?；颊呔邆湟韵?項或多項條件,接受PCI是合理的:血液動力學或心電不穩(wěn)定;持續(xù)的缺血癥狀;患者溶栓失敗(溶栓開始90分鐘內(nèi)ST段抬高最顯著導(dǎo)聯(lián)回落<50%),并且有中等或大面積心肌處于危險狀態(tài)(前壁心梗,累及右室的下壁心?；蛐厍皩?dǎo)聯(lián)ST段下移)。對于不具備I類和Ⅱa類適應(yīng)證的中高危患者,進行冠脈造影和PCI治療的策略也許是合理的,但其益處和危險目前尚不清楚。缺血癥狀出現(xiàn)后,越早接受PCI治療獲益越大。無血液動力學障礙患者,在直接PCI時不應(yīng)該對非梗死相關(guān)血管進行PCI治療;發(fā)病12小時后無癥狀、血液動力學和心電穩(wěn)定STEMI患者,不應(yīng)該接受直接PCI治療。對于已經(jīng)接受溶栓治療的患者,如果對PCI禁忌或不同意接受進一步有創(chuàng)治療,不推薦進行冠脈造影和PCI治療。轉(zhuǎn)運PCI就診醫(yī)院無行直接PCI條件,尤其是有溶栓禁忌證或雖無溶栓禁忌證但已發(fā)病3～12小時以上的STEMI患者,推薦轉(zhuǎn)運PCI。目前不建議使用易化PCI的術(shù)語,也不再應(yīng)用補救性PCI的概念。高危STEMI患者就診于不能行直接PCI的醫(yī)院時,可在溶栓或抗栓(抗血小板或抗凝)治療同時,盡快轉(zhuǎn)運患者至可行PCI的醫(yī)院或轉(zhuǎn)運經(jīng)驗豐富的介入醫(yī)生就地救治(如不能行直接PCI的醫(yī)院具有硬件設(shè)備)。溶栓失敗后進行緊急導(dǎo)管術(shù),目的是開通梗死血管,防止心肌的進一步壞死,從而改善患者的生存。如果接受溶栓治療的患者具備以下任何1項,推薦其接受冠狀動脈造影及PCI(或急診CABG)治療:溶栓45～60分鐘后仍有持續(xù)心肌缺血癥狀或表現(xiàn);適合接受再血管化治療,<75歲的心源性休克患者;嚴重充血性心力衰竭和(或)肺水腫(KillipⅢ級);血液動力學不穩(wěn)定的室性心律失常。早期溶栓成功或未溶栓患者(>24小時)PCI在詳細臨床評估后,擇期PCI的推薦指征:病變適宜PCI且有再發(fā)心肌梗死表現(xiàn);病變適宜PCI且有自發(fā)或誘發(fā)心肌缺血表現(xiàn);病變適宜PCI且有心源性休克或血液動力學不穩(wěn)定;左心室射血分數(shù)(LVEF)<40%、心力衰竭、嚴重室性心律失常,常規(guī)PCI;對無自發(fā)或誘發(fā)心肌缺血的梗死相關(guān)動脈的嚴重狹窄于發(fā)病24小時后行PCI。而對梗死相關(guān)動脈完全閉塞、無癥狀的1～2支血管病變,無嚴重心肌缺血表現(xiàn),血液動力學和心電穩(wěn)定,不推薦發(fā)病24小時后常規(guī)行PCI。DANAMI和SWISSⅡ研究顯示,當患者出現(xiàn)心肌缺血癥狀時,延遲PCI對預(yù)防死亡、再梗死有益。因此,目前推薦的是,在STEMI溶栓治療后的恢復(fù)期,僅對自發(fā)性或誘發(fā)的心肌缺血患者作心導(dǎo)管和PCI(必要時作激發(fā)試驗,以對患者進一步危險分層)。但對溶栓后24小時以內(nèi)的患者應(yīng)在適當時常規(guī)進行冠脈造影和PCI。藥物洗脫支架(DES)在直接PCI中的應(yīng)用隨機對照研究和薈萃分析顯示,DES可進一步降低靶血管再次血運重建,但死亡、再梗和支架內(nèi)血栓的發(fā)生與裸金屬支架(BMS)無差別。急性STEMI直接PCI時,DES作為BMS的替代方案是合理的;在療效/安全比合理的臨床和解剖情況下(例如小血管病變、長病變或糖尿病患者),可考慮DES。其長期療效和安全性還需要更多的臨床試驗來證實。本指南推薦DES有選擇地在再狹窄危險性高、血栓負荷低的患者中應(yīng)用。預(yù)防慢再流和無復(fù)流現(xiàn)象無復(fù)流是指急診PCI術(shù)后冠脈造影顯示血管腔達到再通,且殘余狹窄≤10%時,仍然存在前向血流障礙(TIMI血流≤2級)。機制可能與內(nèi)皮缺血損傷、血管內(nèi)纖維蛋白、血小板和白細胞導(dǎo)致微血管阻塞有關(guān)。對于急診PCI中無復(fù)流現(xiàn)象,預(yù)防比治療更為重要。對慢再流或無復(fù)流現(xiàn)象的治療藥物主要有鈣拮抗劑及硝酸酯類、腺苷、血小板糖蛋白(GP)Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑。對血栓負荷過重的患者,使用血栓抽吸導(dǎo)管,減少慢再流發(fā)生,使造影心肌灌注和ST段抬高改善率增加,1年預(yù)后也傾向于好轉(zhuǎn)。《指南》對STEMI治療中,硝酸酯、β受體阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑/血管緊張素受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑、醛固酮拮抗劑等藥物的應(yīng)用做了詳細闡述,特別是對抗栓和機械輔助療法進行了深入討論。gpb/a受體抗劑STEMI靜脈溶栓或直接PCI時,適當?shù)目顾ㄖ委煒O其重要,能進一步改善STEMI再灌注療效和臨床預(yù)后,有效防止梗死相關(guān)血管再阻塞的發(fā)生。如無禁忌證,所有STEMI患者應(yīng)在早期嚼服阿司匹林300mg,然后長期服用75～150mg/日。在首次或再次PCI之前或當時,應(yīng)盡快服用氯吡格雷初始負荷量300mg(擬直接PCI者最好600mg),或在急診PCI時,盡快給予普拉格雷60mg,維持劑量10mg/日。若患者已溶栓,尚未服用噻吩吡啶類藥物,則給予氯吡格雷負荷量300～600mg;若患者未溶栓,則可給予氯吡格雷負荷劑量300～600mg,或已明確冠脈解剖情況,計劃行PCI時,則應(yīng)及時給予60mg負荷劑量普拉格雷,最遲不超過PCI后1小時。住院期間,所有患者繼續(xù)服用氯吡格雷75mg/日。對于有腦卒中及短暫性腦缺血病史的STE-MI患者,不推薦在急診PCI前應(yīng)用普拉格雷作為雙聯(lián)抗血小板藥物。出院后,置入DES患者可考慮氯吡格雷75mg/日或普拉格雷10mg/日,>15個月。準備擇期行CABG的患者若正在服用氯吡格雷,則應(yīng)至少在術(shù)前5～7天停藥,服用普拉格雷的患者則至少術(shù)前7天停藥,除非凈獲益大于出血風險。靜脈溶栓聯(lián)合GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑可提高療效,但出血并發(fā)癥增加。對>75歲的患者,因為顱內(nèi)出血風險明顯增加,不建議溶栓與GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑聯(lián)用。直接PCI前(行或不行支架術(shù))最好盡早應(yīng)用。直接PCI時,冠脈內(nèi)注射GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑有利于增加心肌灌注、縮小梗死范圍和改善近期預(yù)后。主張所有STEMI患者急性期均進行抗凝治療。普通肝素已成為STEMI溶栓治療的最常用的輔助用藥,隨溶栓制劑不同,肝素用法亦不同。重組組織型纖溶酶原激活劑(rt-PA)為選擇性溶栓劑,故必須與充分抗凝治療相結(jié)合。尿激酶和鏈激酶均為非選擇性溶栓劑,對全身凝血系統(tǒng)影響很大,因此溶栓期間不需要充分抗凝治療。低分子量肝素具有應(yīng)用方便,不需監(jiān)測凝血時間,出血并發(fā)癥低等優(yōu)點,建議可用低分子量肝素代替普通肝素。EX-TRAC-TIMI25為低分子肝素與多種溶栓藥物(鏈激酶、阿替普酶、瑞替普酶、替奈普酶)的聯(lián)合應(yīng)用提供了依據(jù)?；沁_肝癸鈉是間接Xa因子抑制劑。接受溶栓或不行直接PCI患者,磺達肝癸鈉有利于降低死亡和再梗死發(fā)生率,而不增加出血并發(fā)癥。不主張單獨磺達肝癸鈉用于STEMI直接PCI時,因需聯(lián)合普通肝素治療,以減少導(dǎo)管內(nèi)血栓形成發(fā)生。直接PCI時可考慮用比伐盧定。STEMI急性期后,超聲心動圖提示有心腔內(nèi)活動性血栓,口服華法林3～6個月。不能耐受阿司匹林和氯吡格雷者,可長期服用華法林,維持INR2～3;若存在其他需要口服華法林的適應(yīng)證時,可在阿司匹林和(或)氯吡格雷的基礎(chǔ)上加用,但需注意出血的風險,縮短監(jiān)測間隔,如三者合用,建議INR2.0～2.5。stemi在心血管疾病的臨床應(yīng)用在STEMI治療中,主動脈內(nèi)球囊反搏(IABP)和ECMO對穩(wěn)定血液動力學具有重要作用,改善心源性休克患者的臨床預(yù)后。動物實驗發(fā)現(xiàn),超飽和氧釋放和全身低溫治療對改善直接PCI后左心室功能具潛在作用。但AMIHOT和AMIHOTⅡ研究證明,在大塊前壁心肌梗死患者,該方法能減低梗死范圍和改善心血管預(yù)后。有關(guān)低溫在STEMI患者直接PCI中臨床價值還需深入研究。STEMI患者恢復(fù)后可發(fā)生再次心肌梗死、心力衰竭及心血管死亡等不良事件,因此出院后科學、合理的二級預(yù)防十分重要。對患者在出院前應(yīng)作周密的評價,尤其是檢出殘余的心肌缺血,測定心肌存活性。STEMI患者的二級預(yù)防包括非藥物治療與藥物治療以及心血管危險因素的綜合防控,這些措施相結(jié)合有助于最大程度改善患者預(yù)后。此外,病情穩(wěn)定的STEMI患者接受康復(fù)治療可改善生活質(zhì)量與心血管系統(tǒng)儲備功能,并可能對其預(yù)后產(chǎn)生有益影響。非藥物治療指導(dǎo)大學生煙毒在STEMI患者住院期間,醫(yī)生應(yīng)對吸煙者進行有效宣教,指導(dǎo)并督促其戒煙?；颊叱鲈汉竺看坞S診時,應(yīng)將督導(dǎo)戒煙作為重要內(nèi)容之一。對于難以戒煙者,可予以藥物治療(例如尼古丁替代療法或尼古丁受體部分激動劑治療等),以提高戒煙成功率。定期進行20605天等強度的氧合運動STEMI患者出院前應(yīng)作運動耐量評估,并制定個體化體力運動方案。對于所有病情穩(wěn)定的患者,建議每日進行30～60分鐘中等強度的有氧運動,每周至少堅持5天。另外,還可建議每周進行1～2次阻力訓練。體力運動應(yīng)循序漸進,并避免誘發(fā)心絞痛等不適癥狀?？刂企w重出院前以及出院后隨診時應(yīng)監(jiān)測體重,并建議其通過控制飲食與增加運動將體重指數(shù)控制于<24kg/m2。藥物治療長期服用阿斯匹林若無禁忌證,所有STEMI患者出院后均應(yīng)長期服用阿司匹林(75～150mg/日)。因存在禁忌證而不能應(yīng)用阿司匹林者,可用氯吡格雷(75mg/日)替代。a-cei和arb類藥物治療若無禁忌證,所有伴有心力衰竭(LVEF<45%)、高血壓、糖尿病或慢性腎臟疾病的STEMI患者均應(yīng)長期服用ACEI。低危STEMI患者(即LVEF正常、已成功實施血運重建且各種心血管危險因素已得到滿意控制者)亦可考慮A-CEI治療。具有適應(yīng)證但不能耐受ACEI者,可應(yīng)用ARB類藥物。對于伴有左心室收縮功能不全的STEMI患者,也可考慮聯(lián)合應(yīng)用ACEI與ARB類藥物治療。β受體阻滯劑若無禁忌證,所有STEMI患者均應(yīng)長期服用β受體阻滯劑治療,并根據(jù)患者耐受情況確定個體化的治療劑量。突出的不良反應(yīng)無明顯腎功能損害和高血鉀的心肌梗死后患者,經(jīng)過有效劑量的ACEI與β受體阻滯劑治療后其LVEF<40%者,可考慮應(yīng)用醛固酮拮抗劑治療,但須密切觀察相關(guān)不良反應(yīng)(特別是高血鉀)的發(fā)生?？刂骑L險因素降低患者的血壓STEMI患者出院后應(yīng)繼續(xù)進行有效的血壓管理。對于一般患者,應(yīng)將其血壓控制于<90/140mmHg;合并腎臟疾病者應(yīng)將血壓控制于<80/130mmHg。治療性改善生活方式應(yīng)視為降壓治療的基石。經(jīng)過有效改善生活方式,若血壓仍未能達到目標值以下,則應(yīng)及時啟動降壓藥物治療。此類患者宜首選β受體阻滯劑和(或)ACEI治療,必要時可考慮應(yīng)用小劑量噻嗪類利尿劑等藥物。近年證據(jù)顯示,冠心病患者血壓水平與不良事件發(fā)生率之間可能存在J形曲線關(guān)系,即血壓水平過高或過低均可對其預(yù)后產(chǎn)生不良影響,因此在保證血壓(特別是收縮壓)達標的前提下,需避免患者舒張壓水平<60mmHg。STEMI患者出院后應(yīng)堅持使用他汀類藥物,將低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)控制在<2.6mmol/L,并可考慮達到更低目標值(LDL-C<2.08mmol/L);對于合并糖尿病者,應(yīng)將LDL-C控制在<2.08mmol/L。達標后不可停藥,也不宜盲目減少劑量。出院時應(yīng)為患者提供合理化飲食建議,如控制總熱量攝入,減少飽和脂肪酸、反式脂肪酸以及膽固醇攝入。增加n-3脂肪酸攝入有助于降低LDL-C與甘油三酯水平。他汀類是降膽固醇治療的首選藥物。若應(yīng)用較大劑量他汀類藥物后其LDL-C不能達標,可考慮聯(lián)合應(yīng)用其他種類調(diào)脂藥物,如膽固醇吸收抑制劑、煙酸或貝特類藥物。若患者膽固醇水平已達標,但甘油三酯增高≥1.7mmol/L或高密度脂蛋白膽固醇降低<1.04mmol/L,亦可予以干預(yù),控制飲食、增加運動、減輕體重應(yīng)作為首選措施,不能達標時需予以藥物治療。對于甘油三酯輕中度增高者,他汀仍應(yīng)作為首選藥物。單獨應(yīng)用他汀類治療效果不佳時,可考慮聯(lián)合應(yīng)