腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的選擇與應(yīng)用

腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的選擇與應(yīng)用

腸道外腸營養(yǎng)已經(jīng)使用了40多年，以消除腸道功能障礙和嚴(yán)重腸道障礙的患者的生命。近20年來,人們逐漸認(rèn)識到營養(yǎng)支持的必要性及腸內(nèi)營養(yǎng)所具有的明顯優(yōu)勢和不可替代作用。腸內(nèi)營養(yǎng)和提高營養(yǎng)配方及制劑品質(zhì)已勢在必行。目前,腸內(nèi)營養(yǎng)的理念已從傳統(tǒng)意義上的補(bǔ)充、支持到治療,已被臨床各個科室逐步認(rèn)識并接受;腸內(nèi)營養(yǎng)成為疾病治療的一部分將逐漸成為共識。追溯腸內(nèi)營養(yǎng)支持的描述最早見于希臘、羅馬及埃及等教科書中,以葡萄酒、牛奶、雞蛋等制作,經(jīng)植物或木質(zhì)管輸注于病人胃腸道,但當(dāng)時并不認(rèn)識其營養(yǎng)成分。直到20世紀(jì)50年代,人們從使用單一品種的整蛋白、多聚糖,以及玉米和大豆油的商品制劑,到開始研發(fā)生產(chǎn)新型腸內(nèi)營養(yǎng)制劑,特別是研發(fā)宇航員所需的低渣食品,促使首先研發(fā)了單聚體,或稱要素制劑,于60年代早期面世;隨后很快研發(fā)了水解蛋白制劑,即由游離氨基酸和部分短肽鏈混合。80年代中期又研發(fā)了小兒和呼吸功能衰竭病人的特殊疾病型腸內(nèi)營養(yǎng)制劑;之后又研發(fā)出添加膳食纖維,以及特殊免疫營養(yǎng)素、抗氧化因子營養(yǎng)素等新型制劑,以適應(yīng)不同疾病或代謝狀況的病人需要。近30年來,人們對營養(yǎng)代謝的不斷認(rèn)識和研究以及醫(yī)藥工業(yè)生產(chǎn)進(jìn)步,帶來了腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的迅猛發(fā)展,改變了以往只有2～3種制劑的局面,至今腸內(nèi)營養(yǎng)制劑已超過300多種。1988年美國將腸內(nèi)營養(yǎng)制劑歸為醫(yī)療食品,1996年美國國家食品藥品管理局(FDA)修訂其管理條例,并依此生產(chǎn)實施。我國一直將腸內(nèi)營養(yǎng)制劑歸為藥品管理。本文對如何選擇腸內(nèi)營養(yǎng)制劑,何時應(yīng)用,選擇何種途徑置管和輸注方法,手術(shù)后如何早期應(yīng)用腸內(nèi)營養(yǎng),圍手術(shù)期腸內(nèi)營養(yǎng)應(yīng)用注意事項等將予探討闡述。1營養(yǎng)治療并發(fā)癥醫(yī)學(xué)薈萃分析表明,常見重癥如大手術(shù)后、重癥急性胰腺炎、重度創(chuàng)傷、急性生理及慢性健康評分Ⅱ(APACHEⅡ)10的住院患者存在重度營養(yǎng)不良的風(fēng)險。危重病患者應(yīng)激期內(nèi)的代謝反應(yīng)可導(dǎo)致瘦體組織(leanbodymass,LBM)的急劇消耗,引起內(nèi)臟功能受損,修復(fù)功能與免疫功能顯著下降。嚴(yán)重應(yīng)激后機(jī)體代謝率明顯增高,體重丟失平均0.5～1.0kg·d-1,發(fā)生營養(yǎng)不良(體重丟失≥10%)。多個隨機(jī)對照試驗(RCT)及系統(tǒng)評價證明,早期營養(yǎng)支持有助于改善危重病患者的臨床結(jié)局,在入住ICU后24～48h開始,對重癥顱腦損傷患者的早期營養(yǎng)支持可能提高生存率,減少致殘率。臨床研究發(fā)現(xiàn),延遲的營養(yǎng)支持將導(dǎo)致危重病患者迅速出現(xiàn)營養(yǎng)不良,并難以為之后的營養(yǎng)支持所糾正。營養(yǎng)支持不足及蛋白質(zhì)能量負(fù)平衡,將直接導(dǎo)致營養(yǎng)不良發(fā)生,并與血源性感染相關(guān),影響ICU患者預(yù)后。2構(gòu)成纖維蛋白和熱卡的口服營養(yǎng)制劑近20多年來,腸內(nèi)營養(yǎng)的應(yīng)用穩(wěn)步增加,主要源于人們對于腸內(nèi)營養(yǎng)、置管途徑及器械裝置配套的不斷改進(jìn)益處的認(rèn)識。腸內(nèi)營養(yǎng)應(yīng)用的原則是:只要胃腸道功能允許,就應(yīng)首選腸內(nèi)營養(yǎng)。腸內(nèi)營養(yǎng)制劑分為:家庭制劑、標(biāo)準(zhǔn)聚合物(整蛋白型)制劑、要素(氨基酸及水解蛋白型)制劑、特殊疾病型制劑以及組件制劑。腸內(nèi)營養(yǎng)治療可以通過口服或管飼途徑,采用自制的改良勻漿膳食或商品化腸內(nèi)營養(yǎng)制劑完成。根據(jù)病人需求,自制的勻漿膳食需添加或限制攝入的蛋白和熱卡?？诜唐坊c內(nèi)營養(yǎng)制劑是為增加病人日需攝入的蛋白和熱卡,而設(shè)計成不同口味和劑型,以避免長期口服造成味覺疲勞。近年來,根據(jù)不同治療需要,已設(shè)計生產(chǎn)出多種平衡型和治療型腸內(nèi)營養(yǎng)制劑,臨床營養(yǎng)結(jié)果證實安全有效。如針對先天性代謝性缺陷病(苯丙酸尿癥等)、臟器功能不全(腎病型、肝病型、肺病型、胰腺疾病等)腸內(nèi)營養(yǎng)制劑。近年研究表明,針對以往難治性慢性胃腸疾病合并營養(yǎng)不良病人,腸內(nèi)營養(yǎng)不但能夠明顯改善炎性腸病(克羅恩病或潰瘍性結(jié)腸炎)或短腸綜合證等病人的營養(yǎng)狀況,而且腸內(nèi)營養(yǎng)已成為兒童活動期克羅恩病的一線治療,或不宜接受糖皮質(zhì)激素治療的成年病人的唯一選擇(歐洲腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)會指南),氨基酸型、短肽型及整蛋白型制劑均有效。對于應(yīng)激性高血糖或糖尿病病人,選擇糖尿病治療型腸內(nèi)營養(yǎng)制劑,即降低碳水化合物比例、添加果糖,降低飽和脂肪酸比例、增加單不飽和脂肪酸比例,添加可溶性纖維在膳食纖維中的比例,不但有益于控制血糖、減輕胰島素抵抗、降低糖化血紅蛋白,而且有益于改善血脂、提高胰島素敏感性,改善營養(yǎng)狀況。對于創(chuàng)傷病人,或?qū)τ诿庖吖δ芑蚰c屏障功能受損或障礙病人,應(yīng)添加含免疫營養(yǎng)素的腸內(nèi)營養(yǎng)制劑(谷氨酸,精氨酸,ω-3脂肪酸等)。目前,已有針對老年癡呆癥、艾滋病、惡性腫瘤等不同疾病的特殊治療型腸內(nèi)營養(yǎng)制劑,為腸內(nèi)營養(yǎng)治療帶來了希望。選擇何種腸內(nèi)營養(yǎng)、何時啟用、何種途徑,以及最初選用何種制劑,是腸內(nèi)營養(yǎng)選擇的關(guān)鍵。3腸內(nèi)營養(yǎng)的重要性腸內(nèi)營養(yǎng)為病人帶來多種益處,從而帶來可以改善臨床預(yù)后的可能。其他特殊證據(jù)的益處包括:與腸外營養(yǎng)相比,腸內(nèi)營養(yǎng)減弱全身炎癥和分解代謝反應(yīng),保持胃腸道吸收力,降低腸通透性及高血糖發(fā)生率,縮短住院時間、節(jié)省醫(yī)療費用。早期腸內(nèi)營養(yǎng)最有意義的益處可能在于保持腸屏障功能和完整性,降低腸道細(xì)菌移位,降低胃腸道手術(shù)、創(chuàng)傷病人的感染并發(fā)癥,降低死亡率。Bozzetti等多中心前瞻隨機(jī)研究:78%病人EN能達(dá)目標(biāo)熱卡攝入量的50%以上。我們完成的多中心圍手術(shù)期腸內(nèi)營養(yǎng)臨床研究結(jié)果表明:80%病人胃腸手術(shù)后第5天腸內(nèi)營養(yǎng)能達(dá)目標(biāo)熱卡攝入預(yù)計全量?？傊?經(jīng)導(dǎo)管完全腸內(nèi)營養(yǎng)較完全腸外營養(yǎng)的優(yōu)勢更明顯:保護(hù)腸道屏障結(jié)構(gòu)和功能,維護(hù)和支持免疫功能,減輕應(yīng)激反應(yīng),促進(jìn)蛋白質(zhì)合成,維護(hù)消化功能,降低感染等并發(fā)癥及死亡率,降低醫(yī)療費用等。4腸內(nèi)營養(yǎng)治療當(dāng)胃腸道功能存在,病人口服飲食尚不能適應(yīng)需求,就應(yīng)選擇腸內(nèi)營養(yǎng)。由于傷口愈合、病人原有疾病狀態(tài)導(dǎo)致營養(yǎng)需求增加,加上食欲下降,病人難以靠飲食滿足營養(yǎng)需求,可以應(yīng)用整蛋白為氮源的腸內(nèi)營養(yǎng)劑型。但也不必要在病人胃腸道功能完全、口服飲食能適應(yīng)病人需求時應(yīng)用腸內(nèi)營養(yǎng)。對于有部分胃腸道功能的病人,如胰腺炎和炎性腸病,胃腸道功能可以耐受時可應(yīng)用氨基酸或水解蛋白為氮源的腸內(nèi)營養(yǎng)劑型。對于腸道功能障礙的病人,應(yīng)對病人進(jìn)行全面客觀評估。臨床評估進(jìn)行體格檢查有助于分析是否存在腸梗阻。5腸內(nèi)營養(yǎng)失敗腸道功能障礙是腸內(nèi)營養(yǎng)應(yīng)用的禁忌:麻痹性腸梗阻、嚴(yán)重嘔吐或腹瀉、麻痹性腸梗阻,惡心、嘔吐無法用醫(yī)藥控制;嚴(yán)重短腸綜合征實施腸內(nèi)營養(yǎng)失敗。下列情況禁用腸內(nèi)營養(yǎng):手術(shù)后持續(xù)腸梗阻;高流量近段腸瘺;嚴(yán)重胃腸道吸收不良;無法置胃腸營養(yǎng)管;營養(yǎng)不良病人預(yù)計少于5～7d或7～10d即可滿足營養(yǎng)需求;有創(chuàng)性的營養(yǎng)介入不能保證病人安全和預(yù)計效果;各種休克以及胃腸道缺血等。6腸內(nèi)營養(yǎng)法及配體方法6.1短期腸內(nèi)營養(yǎng)管典型的置管分為經(jīng)鼻、經(jīng)口、經(jīng)皮途徑,置管遠(yuǎn)端到達(dá)部位包括胃、十二指腸和空腸。應(yīng)根據(jù)病人目前疾病或損傷狀況,是否存在胃動力障礙或誤吸以及實施營養(yǎng)支持風(fēng)險等決定腸內(nèi)營養(yǎng)途徑。胃是腸內(nèi)營養(yǎng)方便、經(jīng)濟(jì)、便于護(hù)理的選擇,而且可以接受各種營養(yǎng)素制劑或高滲制劑及藥物;小腸則是胰腺炎、胃癱或嚴(yán)重胃食管反流疾病,以及持續(xù)大量的胃潴留和存在誤吸風(fēng)險病人的選擇。但經(jīng)空腸喂養(yǎng)可能引起腹痛、腹瀉,但并不能完全杜絕誤吸。短期腸內(nèi)營養(yǎng)病人通常選用更方便、經(jīng)濟(jì)的鼻腸管,即經(jīng)鼻將導(dǎo)管遠(yuǎn)端放至胃,稱鼻胃管(nasogastric,NG);經(jīng)鼻將導(dǎo)管遠(yuǎn)端放至小腸,稱鼻腸管-鼻十二指腸管(nasoduodenal,ND)或鼻空腸管(nasojejunal,NJ)。另一種短期腸內(nèi)營養(yǎng)管,即由口腔置入胃的口胃管(orogastric,OG),是因頭顱外傷或鼻竇炎造成經(jīng)鼻置管困難,以及早產(chǎn)或小兒需鼻呼吸所用的。長期腸內(nèi)營養(yǎng)病人(4～6周以上),通過開腹、腹腔鏡、內(nèi)鏡或透視下經(jīng)皮置管至胃、十二指腸或空腸。經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口(percutaneousendoscopicgastrostomy,PEG)是長期腸內(nèi)營養(yǎng)途徑中最普遍應(yīng)用的技術(shù),可在病人清醒狀態(tài)下在內(nèi)鏡中心或床旁實施,可有助于降低費用、避免全麻、縮短恢復(fù)期。6.2腸內(nèi)營養(yǎng)的選擇腸內(nèi)營養(yǎng)輸注喂養(yǎng)方式不同,包括:持續(xù)的、周期性的、頓服的以及間斷的輸注方式。其輸注喂養(yǎng)方式主要決定于腸內(nèi)營養(yǎng)管尖端所在部位(胃或空腸)、病人臨床狀況、對腸內(nèi)營養(yǎng)耐受是否以及總體方便程度。持續(xù)24h的輸注喂養(yǎng)很慢,是住院病人開始應(yīng)用腸內(nèi)營養(yǎng)首選的方式,通常用于危重病人小腸直接輸注腸內(nèi)營養(yǎng)。周期性的輸注喂養(yǎng)包括每天超過8～20h的特殊時段持續(xù)喂養(yǎng),通常在夜間輸注,以鼓勵病人白天經(jīng)口飲食;通常也是輸注至胃或空腸。頓服輸注喂養(yǎng)猶如少量多餐,在特定間隔下一般每天4～6次短期輸入腸內(nèi)營養(yǎng)。通常腸內(nèi)營養(yǎng)快速輸入胃里,但小腸途徑不能耐受快速輸注。間斷輸注如同頓服輸注,但輸注時間更長一些,可有助于耐受;但不建議用于小腸途徑。7腸內(nèi)營養(yǎng)的使用早期腸內(nèi)營養(yǎng),特別是經(jīng)過十二指腸或空腸途徑,是危重病人(預(yù)計手術(shù)后延遲達(dá)到滿足經(jīng)口攝入需求)的理想選擇。所謂“早期”腸內(nèi)營養(yǎng)的定義存在爭議,但多數(shù)臨床醫(yī)師同意手術(shù)后24～48h啟用腸內(nèi)營養(yǎng)即滿足定義。在此期間,胃和結(jié)腸處于麻痹狀態(tài),應(yīng)連續(xù)密切觀察小腸功能恢復(fù)。手術(shù)前營養(yǎng)不良常增加手術(shù)后并發(fā)癥和死亡率;這與手術(shù)創(chuàng)傷增加分解代謝和營養(yǎng)素丟失有關(guān)。手術(shù)創(chuàng)傷,加上麻醉,能導(dǎo)致腸道功能障礙,影響腸道通透性和腸道相關(guān)淋巴組織變化。已證明早期腸內(nèi)營養(yǎng)是必需的,且具有符合生理、減少并發(fā)癥和費用等多種有益結(jié)果。上胃腸道手術(shù)病人經(jīng)空腸途徑進(jìn)行早期腸內(nèi)營養(yǎng)的研究表明:早期腸內(nèi)營養(yǎng)降低手術(shù)后的感染率,促進(jìn)傷口愈合。胰腺手術(shù)病人經(jīng)空腸途徑進(jìn)行早期腸內(nèi)營養(yǎng)與非早期腸內(nèi)營養(yǎng)的對照研究表明,能降低手術(shù)后的并發(fā)癥,減少再入院率。Moore及其同事對早期腸內(nèi)營養(yǎng)和腸外營養(yǎng)比較的薈萃分析表明:腸內(nèi)營養(yǎng)能夠降低感染率。對于需要7～10d以上營養(yǎng)支持的病人,應(yīng)首選早期腸內(nèi)營養(yǎng)。在血流動力不穩(wěn)定狀態(tài)下,出于對腸壞死的擔(dān)心,引發(fā)了對于早期腸內(nèi)營養(yǎng)應(yīng)用安全性的爭議。腸內(nèi)營養(yǎng)引發(fā)的腸缺血幾乎極少發(fā)生;但如果決定實施腸內(nèi)營養(yǎng)就應(yīng)注意那些可能增加風(fēng)險的病人。病人是否腹痛、腹脹、鼻胃管引流量增加?病人是否處于低血壓?建議對于存在腸缺血風(fēng)險的高危病人在應(yīng)用腸內(nèi)營養(yǎng)時,應(yīng)密切監(jiān)測胃腸功能,對于接受穩(wěn)定劑量的影響肌肉收縮力藥物、容量替代治療、維持平均動脈壓>70mmHg的病人,應(yīng)限制使用腸內(nèi)營養(yǎng)。此外,小腸喂養(yǎng)應(yīng)使用等滲、無纖維素腸內(nèi)營養(yǎng)制劑,特別是證實存在胃排空障礙的病人。8腸道不良反應(yīng)圍手術(shù)期腸內(nèi)營養(yǎng)通常應(yīng)作為手術(shù)后的首選方法。其原因在于腸內(nèi)營養(yǎng)更符合生理、并發(fā)癥少、費用低;爭議在于腸內(nèi)營養(yǎng)所致胃腸道不良反應(yīng),如惡心、嘔吐,經(jīng)降低輸注速率可予糾正。因此2002年美國腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)會(AmericanSocietyforParenteralandEnteralNutrition,ASPEN)指南建議:圍手術(shù)期腸內(nèi)營養(yǎng)適用于7～10d內(nèi)口服不能滿足營養(yǎng)需求、具有胃腸功能的病人。8.1證據(jù)分級和推薦分級為評價腸內(nèi)營養(yǎng)應(yīng)用于不同指征的證據(jù),20個國家、88名專家、13個疾病專業(yè)工作組,根據(jù)2003-2004年德國指南和證據(jù)達(dá)成共識,2005版中華醫(yī)學(xué)會腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)分會指南推薦意見采用ASPEN《成人和兒科患者腸外腸內(nèi)營養(yǎng)指南》三級推薦意見分級,但ASPEN指南沒有詳細(xì)敘述證據(jù)級別和推薦分級的聯(lián)系。2006版歐洲腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)會(ESPEN)指南(2004-2005年)采用蘇格蘭學(xué)院間指南協(xié)作網(wǎng)(ScottishIntercollegiateGuidelinesNetwork,SIGN)分級標(biāo)準(zhǔn),將證據(jù)分級轉(zhuǎn)化為推薦分級,其建議等級是根據(jù)牛津推薦意見分級(OCEBM)及SIGN分級體系(見表1)。中華醫(yī)學(xué)會腸外腸內(nèi)營養(yǎng)臨床指南(2006版)單行本于2007年由人民衛(wèi)生出版發(fā)行。8.2腸內(nèi)營養(yǎng)的接受①無胃癱的擇期手術(shù)患者不常規(guī)推薦在進(jìn)行術(shù)前12h禁食(A)。②有營養(yǎng)不良風(fēng)險的患者,大手術(shù)前應(yīng)給予10～14d的營養(yǎng)支持(A)。③以下患者應(yīng)盡早開始營養(yǎng)支持(盡可能通過腸內(nèi)途徑):預(yù)計圍手術(shù)期禁食時間>7d;預(yù)計10d以上經(jīng)口攝入量無法達(dá)到推薦攝入量的60%以上(D)。④對于有營養(yǎng)支持指征的患者,經(jīng)由腸內(nèi)途徑無法滿足能量需要(<60%的熱量需要)時,可考慮聯(lián)合應(yīng)用腸外營養(yǎng)(D)。⑤圍手術(shù)期腸內(nèi)營養(yǎng)禁忌證:腸梗阻,血流動力學(xué)不穩(wěn)定,腸缺血(A)。⑥術(shù)前鼓勵不能從正常飲食中滿足能量需要的患者接受口服營養(yǎng)支持,在住院前就可以開始腸內(nèi)營養(yǎng)支持。沒有特殊的誤吸風(fēng)險及胃癱的手術(shù)患者,建議僅需麻醉前2h禁水,6h禁食(A)。⑦手術(shù)后應(yīng)盡早開始正常食物攝入或腸內(nèi)營養(yǎng)。大部分接受結(jié)腸切除術(shù)的患者,可以在術(shù)后數(shù)小時內(nèi)開始經(jīng)口攝入清淡流食,包括清水(A)。⑧對不能早期進(jìn)行口服營養(yǎng)支持的患者,應(yīng)用管飼喂養(yǎng),特別是以下患者:因為腫瘤接受了大型的頭頸部和胃腸道手術(shù)(A);嚴(yán)重創(chuàng)傷(A);手術(shù)時就有明顯的營養(yǎng)不良(A);>10d不能經(jīng)口攝入足夠的(>60%)營養(yǎng)(D)。⑨在術(shù)后24h內(nèi)對需要的患者進(jìn)行管飼營養(yǎng)(A)。⑩由于腸道耐受力有限,管飼腸內(nèi)營養(yǎng)推薦采用輸注泵以較低的滴速(10～20mL·h-1)開始,可能需要5～7d才能達(dá)到目標(biāo)攝入量(D)。(11)對圍手術(shù)期接受營養(yǎng)支持的患者,住院期間常規(guī)進(jìn)行營養(yǎng)狀態(tài)再評估,如需要,出院后繼續(xù)營養(yǎng)支持(D)。(12)在所有接受腹部手術(shù)的患者的管飼營養(yǎng)裝置中,推薦放置較細(xì)的空腸造瘺管或鼻空腸管(A);近端胃腸道吻合術(shù)后患者,可通過頂端位于吻合口遠(yuǎn)端的營養(yǎng)管進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)(B);長期(>4周)管飼營養(yǎng)患者(如嚴(yán)重頭部外傷),可考慮放置經(jīng)皮內(nèi)鏡