慢性心衰患者6公里行走試驗(yàn)與運(yùn)動(dòng)峰耗氧量評(píng)價(jià)的研究進(jìn)展

慢性心衰患者6公里行走試驗(yàn)與運(yùn)動(dòng)峰耗氧量評(píng)價(jià)的研究進(jìn)展

6分鐘步行測(cè)試已成為客觀評(píng)估慢性心力衰竭患者心跳功能的重要指標(biāo)。臨床醫(yī)生必須熟悉6分鐘步行體驗(yàn)的方法和應(yīng)用。在本文中，我們將介紹6分鐘的步行體驗(yàn)。1.6慢行系統(tǒng)治療慢性心力衰竭患者心功能的臨床研究1968年Cooper發(fā)現(xiàn)在運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn)中最大氧耗量與12min跑步的距離高度相關(guān),由此提出應(yīng)用12min跑步評(píng)價(jià)肺功能的建議。1976年McGavin提出12min步行試驗(yàn)可以替代12min跑步。1982年Butland發(fā)現(xiàn)6分鐘步行試驗(yàn)對(duì)肺功能的評(píng)價(jià)能達(dá)到12min步行的效果。1985年Guyatt提出6分鐘步行試驗(yàn)在評(píng)價(jià)慢性心衰患者心功能時(shí)穩(wěn)定性好、重復(fù)性強(qiáng),此后又有多項(xiàng)有關(guān)慢性心衰的臨床研究均采用6分鐘步行試驗(yàn)評(píng)價(jià)心功能。2002年和2005年ACC/AHA頒布的慢性心衰診斷和治療指南中明確將6分鐘步行試驗(yàn)做為心功能評(píng)定的一項(xiàng)指標(biāo)。2.6靜脈血氧差和心排血量的累積評(píng)價(jià)慢性心衰患者最客觀的指標(biāo)是運(yùn)動(dòng)峰耗氧量(PVO2),運(yùn)動(dòng)峰耗氧量是達(dá)到最大運(yùn)動(dòng)量后,動(dòng)靜脈血氧差和心排血量的乘積。反映的是心排血量隨機(jī)體代謝需要而增加的能力,是慢性心衰患者長(zhǎng)期無(wú)事件生存最好的預(yù)測(cè)因子。但檢測(cè)運(yùn)動(dòng)峰耗氧量的儀器昂貴、方法復(fù)雜,臨床應(yīng)用有局限性。臨床試驗(yàn)證實(shí)6分鐘步行試驗(yàn)與運(yùn)動(dòng)峰耗氧量具有良好的相關(guān)性,眾多學(xué)者認(rèn)為6分鐘步行試驗(yàn)可替代運(yùn)動(dòng)峰耗氧量評(píng)價(jià)心功能。3.6試驗(yàn)注意事項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)方法是在平坦的地面劃出一條30.5m的直線,兩端各置一座椅,供研究者和受試者使用。受試者沿直線盡自己所能快速行走,直到6min停止,以研究人員喊“?！钡淖詈笠徊綖橹箿y(cè)量步行距離(圖1)。測(cè)試中需注意以下事項(xiàng):(1)正式行走前可先試走2次,休息1h后,再行走2次,如4次行走距離的差距小于10%,則以4次結(jié)果的均值為準(zhǔn),否則再增加1次;(2)行走時(shí)沿直線盡可能快速行走,避免快速轉(zhuǎn)身和走環(huán)形路線;(3)試驗(yàn)中研究者坐在一端計(jì)時(shí),可不干擾患者,不用鼓勵(lì)性語(yǔ)言;也可定時(shí)用固定、平穩(wěn)的鼓勵(lì)性語(yǔ)言,對(duì)同一患者應(yīng)采用一致的方法,目前國(guó)外多采用鼓勵(lì)性方法;(4)6min內(nèi)如患者出現(xiàn)疲乏、頭暈、心絞痛、呼吸困難、冷汗、顏面蒼白則停止試驗(yàn);(5)試驗(yàn)前后研究者應(yīng)記錄患者的血壓和心率、呼吸次數(shù),有條件時(shí)也可同步檢測(cè)血氧飽和度;(6)試驗(yàn)中應(yīng)備用硝酸甘油等搶救藥品;(7)試驗(yàn)的環(huán)境應(yīng)安靜、通風(fēng)良好、溫度適宜。4.6運(yùn)動(dòng)峰氧耗量的影響6min步行的距離越長(zhǎng)提示患者的運(yùn)動(dòng)耐量越大,心功能越好。步行距離為150~425m時(shí),其與運(yùn)動(dòng)峰氧耗量的相關(guān)性最好。1993年Bittner根據(jù)病情將6分鐘步行試驗(yàn)的結(jié)果分為4級(jí)(表1),這種測(cè)試結(jié)果分級(jí)與NYHA分級(jí)正好相反,即級(jí)別越低,心功能越差。5.6運(yùn)動(dòng)耐量的評(píng)價(jià)1993年《6分鐘步行試驗(yàn)指南》的建議,6分鐘步行試驗(yàn)主要適用于:(1)病情穩(wěn)定的慢性心衰患者心功能的評(píng)價(jià);(2)心肌缺血患者運(yùn)動(dòng)耐量的評(píng)價(jià);(3)慢性肺部疾患患者肺功能的評(píng)價(jià)。6分鐘步行試驗(yàn)的絕對(duì)禁忌證:1個(gè)月內(nèi)發(fā)生過(guò)不穩(wěn)定型心絞痛和急性心肌梗死。相對(duì)禁忌證:(1)靜息心率>120bpm;(2)收縮壓>180mmHg,舒張壓>100mmHg;(3)惡性室性心律失?；颊?(4)年老體弱,極度肥胖患者;(5)嚴(yán)重瓣膜病患者;(6)有關(guān)節(jié)和精神、神經(jīng)疾病患者。6.6min步行試驗(yàn)的距離6分鐘步行試驗(yàn)受多種生理和病理因素的影響,醫(yī)生應(yīng)了解這些影響因素,在試驗(yàn)過(guò)程中,盡可能避免。(1)性別:臨床研究顯示,6分鐘步行試驗(yàn)中女性比男性行走的距離短。可能與女性身材矮小、腿相對(duì)短、缺乏鍛煉、耐力差有一定的關(guān)系。(2)年齡:隨著年齡的增長(zhǎng),6min步行的距離縮短。這在正常人群中已得到證實(shí)。(3)鼓勵(lì)性語(yǔ)言:6分鐘步行試驗(yàn)時(shí)使用鼓勵(lì)性語(yǔ)言可以增加行走的距離,試驗(yàn)表明給予鼓勵(lì)比不給予鼓勵(lì)相比,行走距離可提高6%。(4)其他:情緒亢奮或熟悉6分鐘步行試驗(yàn)者,步行距離可能長(zhǎng);而情緒低落或未做過(guò)6分鐘步行試驗(yàn)者,以及設(shè)置行走距離過(guò)短需反復(fù)轉(zhuǎn)身時(shí),步行距離可能縮短。7.運(yùn)動(dòng)能力檢測(cè)(1)運(yùn)動(dòng)峰耗氧量測(cè)定:測(cè)定患者運(yùn)動(dòng)到極量時(shí)的氧耗量是評(píng)價(jià)心功能的一項(xiàng)可靠指標(biāo)。但該檢查設(shè)備復(fù)雜,需專業(yè)人員,再則運(yùn)動(dòng)峰耗氧量的測(cè)定要求患者運(yùn)動(dòng)到極量,而多數(shù)心衰患者的運(yùn)動(dòng)能力低,達(dá)不到極量運(yùn)動(dòng),對(duì)嚴(yán)重器質(zhì)性心臟病患者也不安全。但作為評(píng)價(jià)亞極量運(yùn)動(dòng)能力的檢測(cè)方法,6分鐘步行試驗(yàn)?zāi)芊从承乃セ颊呷粘；顒?dòng)時(shí)心功能狀態(tài)。多數(shù)臨床試驗(yàn)證明二者具有良好的相關(guān)性。(2)美國(guó)紐約心功能分級(jí)(NYHA):是傳統(tǒng)評(píng)價(jià)心功能的指標(biāo),方法簡(jiǎn)便,但NYHA分級(jí)主要依據(jù)患者日常生活受限的程度進(jìn)行分級(jí),受醫(yī)生判斷的個(gè)人經(jīng)驗(yàn)等因素影響,分級(jí)存在很大的主觀性。在左室收縮功能相似情況下,患者對(duì)生活能力的描述存在很大的差別。另外NYHA的Ⅰ和Ⅳ級(jí)較易區(qū)別,但Ⅱ、Ⅲ級(jí)之間卻難以區(qū)分。因此NYHA分級(jí)評(píng)價(jià)心功能時(shí)客觀性、重復(fù)性和敏感性均存在一定的缺陷。6分鐘步行試驗(yàn)的客觀性和可重復(fù)性均優(yōu)于NYHA分級(jí)。8.6min步行試驗(yàn)(1)評(píng)估心衰患者的心功能:6分鐘步行試驗(yàn)作為評(píng)估心功能的一種方法日益受到重視,在健康人和心功能不全患者的對(duì)照研究中健康人6min步行距離遠(yuǎn)大于心功能Ⅱ、Ⅲ級(jí)的患者;Peeters等研究顯示NYHAⅡ級(jí)和NYHAⅢ級(jí)的老年患者相比,6分鐘步行距離有顯著性差異。研究發(fā)現(xiàn)慢性心衰患者血漿腦鈉肽的水平與6分鐘步行試驗(yàn)的分級(jí)呈負(fù)相關(guān),即6min步行的距離越短,腦鈉肽的水平越高。這些結(jié)果說(shuō)明6分鐘步行試驗(yàn)是一項(xiàng)較為敏感的心功能評(píng)價(jià)指標(biāo)。(2)評(píng)估心衰患者的預(yù)后:多項(xiàng)研究證實(shí)6分鐘步行試驗(yàn)是嚴(yán)重心衰患者病死率和住院率的獨(dú)立預(yù)測(cè)指標(biāo)。在多因素生存分析中,6min步行距離是獨(dú)立于左室射血分?jǐn)?shù)、心輸出量和血漿腎上腺素水平的預(yù)測(cè)因素。2006年歐洲心臟病協(xié)會(huì)心衰治療指南中指出:6分鐘步行試驗(yàn)6min步行距離小于300m可提供有用的預(yù)后信息。(3)指導(dǎo)心衰患者的治療:慢性心衰患者的治療是一個(gè)漫長(zhǎng)的過(guò)程,需要一項(xiàng)簡(jiǎn)便、