內(nèi)科-內(nèi)分泌科-痛風(fēng)治療新進(jìn)展及經(jīng)驗(yàn)

中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院內(nèi)分泌科伍漢文營(yíng)養(yǎng)科吳海球痛風(fēng)治療新進(jìn)展及經(jīng)驗(yàn)一、臨床表現(xiàn)：

一種單獨(dú)，數(shù)種組合高尿酸血癥（>420μmol/L）急性關(guān)節(jié)疼痛發(fā)作痛風(fēng)結(jié)節(jié)沉著腎臟損害或結(jié)石二、診斷急性單關(guān)節(jié)炎，大趾附近，高尿酸典型發(fā)作，痛風(fēng)結(jié)節(jié)（關(guān)節(jié)附近，耳）高尿酸血癥，已往按痛風(fēng)治效果好，現(xiàn)關(guān)節(jié)病關(guān)節(jié)痛，秋水仙堿有效X線片：病痛處蟲咬樣改變，穿鑿樣改變?nèi)?、治療（一）消炎止?．三類藥物的選擇秋水仙堿、非類固醇抗炎藥（NSAIDs）和類固醇激素可供選擇。秋水仙堿因能抑制嗜中性細(xì)胞活性，抑制蛋白質(zhì)之酪氨酸磷酸化從而減少了尿酸結(jié)晶沉積，故止痛效果快兼有根據(jù)獲得療效而確診之目的?？诜讋?mg，以后0.5mg/2h，至劇痛緩解為止，或因消化道癥狀而被迫停藥。極量為3mg/日。此藥之缺點(diǎn)為副作用較多，毒性較大。①腎功能欠佳者易中毒[1]。使用小量、常量、大量均可中毒，癥狀包括重癥腹瀉、重癥肌無力、腎衰、骨髓抑制等。②與他汀類降脂藥（如simvastatin）合用引起急性肌病[2]。2．如果不需要治療試驗(yàn)則NSAIDs是首選。常用藥為消炎痛，其他消炎止痛藥均可用。筆者喜用扶他林、英太青、普威。如病人原有胃病可加用胃止痛藥，如雷尼替丁150mg，2次/d。

3．有建議用糖皮質(zhì)激素局部注射的，止痛雖有效，但易發(fā)生局部骨質(zhì)疏松。筆者認(rèn)為除非上述兩種方法均不能用方取此法（例如不能口服）。糖皮質(zhì)激素或ACTH注射亦可選用。此類激素不宜長(zhǎng)期應(yīng)用。

（二）抑制尿酸產(chǎn)生常用藥為別嘌呤醇、0.1t.i.d.此藥抑制黃嘌呤氧化酶因而減少尿酸之產(chǎn)生。服藥后24小時(shí)即見效，于2周效果達(dá)高峰。如果血清尿酸≤300μmo/L可減量，應(yīng)查血調(diào)整藥量。有些病人服0.1t.i.d.，須服1~2月且無發(fā)作方逐漸減量。由于此藥抑制黃嘌呤氧化酶，而6-巰嘌呤和硫唑嘌呤亦依靠黃嘌呤氧化酶滅能，故別嘌呤醇增加此兩藥的藥效和毒性，亦增強(qiáng)環(huán)磷酰胺之毒性，用藥時(shí)應(yīng)予注意。

（三）增加尿酸排出多喝水，每日喝水2000ml以上是易行而有效的方法。尿酸從腎臟排出時(shí)結(jié)晶沉積最重要的因素是尿pH<5.5，即偏酸，這比尿酸排出增多還重要，也就是引起尿酸結(jié)石和尿酸腎病的原因。故應(yīng)多飲水及服堿性藥使尿pH為6.2~6.8[3]。堿性藥可用10%枸櫞酸鉀或碳酸氫鈉，但以前者更好，因枸櫞酸可減少草酸鈣形成結(jié)石。丙磺舒0.5b.i.d.，苯溴馬隆40~80mg/d，硫氧唑酮0.2b.i.d.。選用其一，用一周。上述消炎止痛、抑制尿酸產(chǎn)生和增加尿酸排出可聯(lián)合使用。消炎止痛藥之起效時(shí)間視用藥早與遲而定。如果紅腫痛熱剛開始發(fā)生立即用藥，往往痛苦消退很快。如紅腫痛熱已若干日方開始治療則療效必來得很慢。治療較遲，療效即使較慢仍應(yīng)堅(jiān)持治療。治療原則同上。四、防止發(fā)作有些人有痛風(fēng)體質(zhì)（goutydiathesis），容易產(chǎn)生尿酸，腎臟排尿酸也較差，因而易有痛風(fēng)發(fā)作。這與遺傳因素、飲食、生活習(xí)慣、肥胖、年齡較大有關(guān)。為防止痛風(fēng)發(fā)作，關(guān)鍵在于避免高尿酸血癥和減少尿酸沉積?？捎孟率龃胧海ㄒ唬╋嬍痴{(diào)理1．避免暴飲暴食，適當(dāng)減少肉類，尤其是內(nèi)臟及魷魚、干墨魚等堅(jiān)實(shí)的肉類。一切食物均為細(xì)胞構(gòu)成，細(xì)胞必有細(xì)胞核，細(xì)胞核由核酸構(gòu)成，核酸含嘌呤，故暴飲暴食及進(jìn)含核酸多的食物必然攝取嘌呤過多，嘌呤代謝產(chǎn)生尿酸，因此飲食習(xí)慣是關(guān)鍵。在痛風(fēng)急性發(fā)作期2~3天內(nèi)選用嘌呤含量很少或基本不含嘌呤的食品如奶、面包、富強(qiáng)粉、米飯、雞蛋、黃瓜、西紅柿、蘋果。在痛風(fēng)緩解期采用蔬菜、瓜、果為主食。蛋白質(zhì)1g/kg/d，但以植物蛋白為主，牛奶、雞蛋可用。將每日膳食中嘌呤含量限制在100~150mg以下（見表）。谷類食物：精白米、富強(qiáng)粉、玉米、精白面包、饅頭、面條、通心粉、蘇打餅干蔬菜類：包菜、胡蘿卜、芹菜、黃瓜、茄子、青菜、甘藍(lán)、萵苣、刀豆、南瓜、西葫蘆、蕃茄、蘿卜、厚皮菜、蕪青甘藍(lán)、山芋、土豆、泡菜、咸菜、甘藍(lán)菜、龍眼卷心菜極少嘌呤食品：（各期都可食用）表痛風(fēng)食品的選擇各種水果及干果類，糖及糖果，各種飲料包括汽水、茶、巧克力、咖啡、可可等各種蛋類、各類油脂、洋菜凍、果醬乳制品：鮮奶、煉乳、奶酪、酸奶、麥乳精

極少嘌呤食品：（各期都可食用）表痛風(fēng)食品的選擇（續(xù)）低嘌呤食品：（發(fā)作期不宜食用）最高達(dá)75mg/100g食部

表痛風(fēng)食品的選擇（續(xù)）菜花、四季豆、青豆、豌豆、菜豆、菠菜、麥片、青魚、鯡魚、鮭魚、鰣魚、金槍魚、白魚、龍蝦、蟹、牡蠣、麥麩、豆腐干等高嘌呤食品：（靜止期可偶爾少量食用）最高達(dá)75~100mg/100g食部

表痛風(fēng)食品的選擇（續(xù)）扁豆、鯉魚、鱈魚、大比目魚、鱸魚、鯪魚、鯖魚、貝殼類水產(chǎn)、熏火腿、豬肉、牛肉、牛舌、小牛肉、雞湯、鴨、鵝、鴿子、鵪鶉、野雞、兔肉、羊肉、鹿肉、肉湯、肝臟、火雞、河鰻、黃鱔、蘆筍、花生、