急性腎損傷的定義、分期、診斷思路和治療原則

急性腎損傷的定義、分期、診斷思路和治療原則

腎內(nèi)科賈軍利2015-10-29概念急性腎衰竭(AFR):各種病因引起腎小球濾過功能在短期內(nèi)（數(shù)小時或數(shù)天）急劇下降的臨床綜合征（氮質(zhì)血癥、水電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)等）.包括腎前性、腎后性和腎實質(zhì)性。狹義的急性腎衰竭——急性腎小管壞死近年提出：急性腎損傷（acutekidneyinjury,AKI)概念。是對急性腎功能衰竭的替代和擴展。(診斷依靠血肌酐和尿量）急性腎損傷（acutekidneyinjury,AKI)AKI定義（診斷標準）是指由導致腎臟結(jié)構(gòu)或功能變化的損傷引起的腎功能突然（48小時以內(nèi)）下降，表現(xiàn)為血肌酐絕對值增加≥0.3mg/dl（≥26.4umol/l），或者增加≥50%（達到基線值的1.5倍），或者尿量＜0.5ml/kg/h，持續(xù)超過6小時。腎前性-病因有效血容量下降（脫水、休克、出血）.心輸出量的下降：心功能不全，心包填塞，肺梗塞.PEEP.外周血管擴張：抗高血壓藥物，感染，SIRS,酸中毒，低氧血癥.嚴重腎動脈痙攣：藥物，肝腎綜合征腎后性-病因尿路梗阻：前列腺肥大，腫瘤.功能性膀胱梗阻.輸尿管梗阻：結(jié)石，血塊，誤扎，纖維化.所占比例不高，2-10%臨床上正確診斷意義重大腎性病因急性腎小管壞死（75%-80%）腎小球腎炎間質(zhì)性腎炎腎血管性疾病急性腎小管壞死（ATN)-病因急性腎缺血：腎前性損傷延續(xù)而來，任何一種引起全身血容量下降的因素均會導致腎臟灌注量的減少，促發(fā)ATN的發(fā)生

腎前性氮質(zhì)血癥：早期（1-3天），及時補充血容量，腎功能可很快逆轉(zhuǎn)。急性腎小管壞死急性腎中毒：腎小管損害

外源性毒性物質(zhì)：氨基甙類抗生素：發(fā)生率10-26%，用藥后5-10天，非少尿型頭孢霉素，造影劑，甲氰咪胍，噻嗪類利尿藥，放療和化療，環(huán)孢霉A，重金屬

內(nèi)源性毒性物質(zhì)：肌紅蛋白，血紅蛋白急性腎損傷的危險因素急性危險因素容量下降、低血壓氨基甙類抗生素的使用SIRS、膿毒性休克、脫水造影劑

慢性危險因素既往腎臟病史高血壓充血性心衰糖尿病合并血容量不足臨床表現(xiàn)1.水電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)2.代謝產(chǎn)物積聚3.出血傾向及全身并發(fā)癥臨床表現(xiàn)（少尿或無尿期：7~14天）水電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂水中毒：GFR下降；分解代謝增加，內(nèi)生水增多；抗利尿激素增加，水潴留。

高鉀血癥：排鉀減少；產(chǎn)鉀增加；代酸鉀外移；—最常見的死因。

高鎂血癥和高磷血癥

低鈣血癥、低鈉和低氯血癥代謝性酸中毒臨床表現(xiàn)（少尿或無尿期）代謝產(chǎn)物積聚：臨床表現(xiàn)為惡心、嘔吐、頭痛、煩躁、倦怠無力、意識模糊，甚至昏迷。并可合并心包炎、心肌病變、胸膜炎及肺炎等。出血傾向：血小板質(zhì)量下降(P)；凝血因子減少(Ca)；毛細血管脆性增加。消化道出血更加速血鉀和尿素氮的增高。有時可發(fā)生彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）。臨床表現(xiàn)（多尿期）病程：約14天標志：400ml/24h原因：鈉水潴留；滲透性利尿；腎小管重吸收功能差表現(xiàn)：早期—氮質(zhì)血癥，高鉀血癥可能增加后期—低鈉、鉀、鈣、鎂，脫水，虛弱易感染形式：突然增加；逐步增加；緩慢增加。臨床表現(xiàn)-非少尿型無少尿或無尿，每日尿量常超過800ml。但血肌酐呈進行性升高，與少尿型相比，其升高幅度低。嚴重的水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂、消化道出血和神經(jīng)系統(tǒng)癥狀均較少尿型少見，感染發(fā)生率也較低。臨床表現(xiàn)輕，進展緩慢，需要透析者少，預后相對為好。但臨床上不可忽視此型腎衰竭。AKI的診斷當基線血肌酐＜1.5mg/dl時，肌酐上升≥0.5mg/dl，代表了新發(fā)的AKI/ARF；當基線血肌酐＞1.5mg/dl但＜5.0mg/dl時，肌酐上升≥1.0mg/dl，代表了慢性腎臟病基礎上的AKI/ARFAKI診斷—補液試驗中心靜脈壓低：輸液（30-60分鐘輸入250-500ml5%葡萄糖或葡萄糖鹽水）有反應（尿量超過40-60ml/h），血容量不足，繼續(xù)補液無反應，甘露醇、呋塞米應用，若尿量超過40-60ml/h，繼續(xù)應用；否則，按ARF處理。中心靜脈壓正常或者升高：使用甘露醇、呋塞米，若尿量超過40-60ml/h，繼續(xù)應用；否則，按ARF處理。腎前性ARF與腎性ARF的鑒別項目腎前性ARF腎性ARF尿比重尿滲透（mmol/L）尿常規(guī)尿鈉（mmol/L）尿肌酐/血肌酐濾過鈉排泄分數(shù)FENa%（%）RFI（腎衰指數(shù)）血細胞比容自由水清除率（ml/h）＞1.020＞500正常＜20＞30∶1＜1

＜1升高＜201.010-1.014＜400腎衰管型＞40＜20∶1＞1＞1下降＜－1腎前性AKI的治療應及時補充液體，擴充血容量，--常用晶體溶液(平衡鹽溶液、林格氏液)，--膠體液(白蛋白、血漿等)。監(jiān)測血鉀、酸堿狀態(tài)，嚴密觀察生命體征，防止心衰。急性腎小管壞死(ATN)的病因治療抗感染治療抗休克治療清除病灶