尿路感染抗生素的合理應用

尿路感染抗生素的合理應用2012.4.16.賴德源孫逸仙紀念醫(yī)院腎內(nèi)科本次會議主題□尿路感染的概況□尿感臨床特點和診斷□尿感抗生素的合理應用尿路感染的概況尿路感染是各種病原微生物在泌尿系統(tǒng)中生長、繁殖引起的尿路感染性疾病。發(fā)病率女性明顯高于男性，比例約8:1，多見于育齡期婦女、老年人；男性極少發(fā)生尿路感染，但50歲以上男性常因前列腺肥大，尿感發(fā)生率相應增高。G-桿菌為尿路感染常見致病菌，其中以大腸埃希菌最常見（占80%~90%），其次為變形桿菌、克雷伯桿菌。約5%~10%的尿路感染由G+球菌引起，主要是糞鏈球菌和凝固酶陰性葡萄球菌。不同臨床類型的尿感細菌譜不同。院內(nèi)尿感G-桿菌約占70％，主要為腸桿菌科和假單胞菌；G+球菌約占20％，主要為葡萄球菌和腸球菌；真菌性尿感呈增多趨勢。復雜性尿感的病原菌譜有年代的差異，臨床常見病原菌耐藥性較高,并呈逐年上升趨勢。單純性膀胱炎病原學

JAMA,1999;281:736-38復雜性尿感病原學

StammWE.Urinarytractinfections.inClinicalinfectiousdiseases.

OxfordUniversitypress,1999,649-659院內(nèi)尿感病原學

StammWE.Urinarytractinfections.inClinicalinfectiousdiseases.

OxfordUniversitypress,1999,649-659吳晶晶等回顧性調(diào)查2006～2009年本院微生物室的所有清潔中段尿培養(yǎng)的真性菌尿藥敏試驗結果,結論為尿路感染病原體仍以大腸埃希菌最常見,耐藥現(xiàn)象較為嚴重。革蘭陰性菌檢出率為60.6%,其中大腸埃希菌為最主要的革蘭陰性菌,占總菌株的44.8%;革蘭陽性菌的檢出率為32.0%。革蘭陰性菌對左氧氟沙星、頭孢唑啉、頭孢呋肟耐藥嚴重。產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶(ESBLs)菌占總致病菌的16.5%,對頭孢菌素類及氟喹諾酮類高度耐藥,對碳青霉烯類、哌拉西林/他唑巴坦及阿米卡星耐藥率低。耐甲氧西林葡萄球菌(MRS)占所有葡萄球菌的41.3%,其對大環(huán)內(nèi)酯類、頭孢菌素類及氟喹諾酮類呈現(xiàn)高度耐藥。

吳晶晶，劉佳.南京醫(yī)科大學學報,2010.9劉小梅等分析2000年3月至2006年1月住院治療的338例尿培養(yǎng)陽性的泌尿系感染患兒的情況,結論大腸桿菌仍是住院小兒泌尿系感染的主要致病菌,條件致病菌感染增多,細菌耐藥現(xiàn)象普遍。,革蘭陰性桿菌占68.0%,其中仍以大腸埃希菌為主,占40.2%;革蘭陽性球菌占26.5%,其中腸球菌占17.8%;真菌占5.5%。革蘭陰性桿菌對氨芐西林及其他多數(shù)頭孢類抗生素普遍耐藥率高;對氨基糖苷類、喹諾酮類、呋喃妥因及小部分第二、第三代頭孢類抗生素耐藥率相對較低,為11.5%～51.0%;對亞胺培南耐藥性最低,為0.8%。腸球菌對萬古霉素100%敏感,對呋喃妥因耐藥率低。劉小梅,樊劍鋒.北京醫(yī)學,2008.6尿路感染的臨床特點與診斷

典型的尿路感染有尿路刺激征、全身感染中毒癥狀、腰部不適及腎區(qū)叩擊痛等，結合尿液改變和尿細菌學檢查可明確診斷。尿路感染的確診有賴于尿液細菌學證據(jù)，凡有真性細菌尿者均可確診尿路感染。感染部位：下尿路（尿道炎、膀胱炎）上尿路（腎盂腎炎、腎膿腫）發(fā)作形式初發(fā)或孤立發(fā)作反復發(fā)作性感染：每年發(fā)作≥3次或每半年發(fā)作≥2次復發(fā)：病原菌同前，多發(fā)生于停藥后2周之內(nèi)再感染：病原菌不同，多發(fā)生于停藥后2周之外病程：急性、慢性易感因素和基礎疾患：單純性、復雜性無癥狀菌尿尿路感染抗生素的合理應用合理應用抗生素的要點：及時提出臨床診斷，細菌性感染方有指征應用抗菌素。盡早開始經(jīng)驗治療，以流行病學調(diào)查資料為依據(jù)，在未有細菌培養(yǎng)和藥敏實驗結果前，宜先用對G-桿菌有效的抗生素。盡早明確病原學診斷，要重視收集微生物檢測標本及時送檢，并根據(jù)病原菌及細菌藥敏試驗結果及時調(diào)整抗生素。根據(jù)培養(yǎng)結果，及時選用抗菌活性強、敏感度高的抗生素；嚴重感染、2種或2種以上病原菌的混合感染、耐藥菌株應用廣譜抗菌素或聯(lián)合用藥。對不同類型的尿感給予不同的抗生素療程。選用副作用小的藥物，慎用腎毒性藥物。腎功能減退患者抗生素的應用首先盡量避免使用腎毒性藥物，確有應用指征時，必須調(diào)整給藥方案。主要經(jīng)腎排泄，藥物本身無腎毒性，或僅有輕度腎毒性的藥物，腎功能減退者可應用，但劑量需適當調(diào)整。腎毒性藥物如確有指征使用時，需行血藥濃度監(jiān)測和調(diào)整給藥方案；也可按腎功能減退程度減量給藥，療程中嚴密監(jiān)測腎功能。KDOQI的慢性腎臟病臨床實踐指南推薦GFR公式：Cockcroft-Gault公式:Ccr=（140-年齡）×體重÷（72×Scr）女性×0.85MDRD公式：eGFR=175×Scr×年齡女性×0.79-1.234-0.179尿路感染抗生素的合理應用抗生素治療無效的原因：是否診斷有誤：是否病毒等感染。是否為非感染性發(fā)熱：藥物熱、免疫性疾病、腫瘤、免疫缺陷、靶器官血流不足、壞死吸收熱、異物或手術殘留物、功能性發(fā)熱。抗生素選擇不當。病原菌產(chǎn)生耐藥，病原菌有抗藥性或突變。抗生素不能到達感染部位，或感染部位濃度太低。聯(lián)合用藥不當：如青霉素+四環(huán)素，青霉素+紅霉素等。病人身體不佳：營養(yǎng)不良，水電解質(zhì)酸堿紊亂，應用免疫抑制劑。可能是混合性細菌感染。給藥途徑不當。急性膀胱炎單劑療法SMZ0.4g×6＃頓服或氧氟沙星0.2g×3＃頓服療程結束一周后復查尿細菌定量培養(yǎng)三日療法SMZ0.8g，Bid×3d或氧氟沙星0