預(yù)防骨科大手術(shù)后深靜脈血栓形成的專(zhuān)家建議

預(yù)防骨科大手術(shù)后深靜脈血栓形成的專(zhuān)家建議

邱貴興戴尅戎楊慶銘裴福興陳百成曾炳芳陳安民王坤正

王繼芳余楠生周乙雄孫天勝劉強(qiáng)胡永成前言骨科大手術(shù)術(shù)后易發(fā)生深靜脈血栓形成(deepvenousthrombosis，DVT)，少數(shù)可造成肺栓塞導(dǎo)致死亡。有文獻(xiàn)報(bào)道，我國(guó)骨科大手術(shù)后DVT的發(fā)生率與西方國(guó)家相當(dāng)，但目前國(guó)內(nèi)對(duì)DVT防治工作的重視程度遠(yuǎn)低于國(guó)外，而且沒(méi)有相應(yīng)的防治方案可供參考。自2004年3月起，中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì)組織國(guó)內(nèi)50多位骨科專(zhuān)家對(duì)骨科大手術(shù)后DVT的發(fā)病率、危險(xiǎn)因素、預(yù)防策略等16個(gè)子課題進(jìn)行調(diào)研，參考2004年美國(guó)胸科醫(yī)師協(xié)會(huì)（Americancollegeofchestphysician,ACCP）發(fā)表的第7版《抗栓與溶栓治療循證指南》等大量國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)，起草了《預(yù)防骨科大手術(shù)后深靜脈血栓形成的專(zhuān)家建議(草案)》。2005年7月16日，邱貴興、戴尅戎、楊慶銘、裴福興、陳百成、曾炳芳、陳安民、王坤正、王繼芳、余楠生、周乙雄、孫天勝和劉強(qiáng)等專(zhuān)家在北京對(duì)本建議進(jìn)行了討論，會(huì)后又分別邀請(qǐng)國(guó)內(nèi)血液科、呼吸科、血管外科、麻醉科等相關(guān)專(zhuān)家進(jìn)行了修改。現(xiàn)將本建議公開(kāi)發(fā)表，作為國(guó)內(nèi)骨科臨床醫(yī)生預(yù)防骨科大手術(shù)后深靜脈血栓形成的重要參考依據(jù)。一、概述

（一）本建議中“骨科大手術(shù)”特指人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)、人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)、髖部周?chē)钦凼中g(shù)等。（二）深靜脈血栓形成血液在深靜脈內(nèi)不正常地凝結(jié)，屬靜脈回流障礙性疾病。好發(fā)部位為下肢，常見(jiàn)于骨科大手術(shù)后，DVT是肺栓塞栓子的主要來(lái)源。根據(jù)下肢深靜脈血栓栓塞的部位可分為遠(yuǎn)端和近端DVT，位于腘靜脈內(nèi)或以上部位的血栓稱(chēng)為下肢近端深靜脈血栓。（三）肺血栓栓塞癥（pulmonarythromboembolism，PTE）指來(lái)自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺動(dòng)脈或其分支所致肺循環(huán)和呼吸功能障礙疾病，即通常所稱(chēng)的肺栓塞。（四）靜脈血栓栓塞癥（venousthromboembolism,VTE）DVT和PTE為VTE在不同部位和不同階段的兩種重要臨床表現(xiàn)形式，兩者總稱(chēng)為VTE。（五）導(dǎo)致靜脈血栓的因素靜脈血流緩慢、靜脈壁損傷和血液高凝狀態(tài)。（六）靜脈血栓形成的后果血栓形成后，可能發(fā)展為有癥狀和無(wú)癥狀的VTE，少數(shù)可能發(fā)展為致死性PTE。（七）國(guó)內(nèi)骨科尚未廣泛開(kāi)展DVT預(yù)防的原因1.常將DVT當(dāng)作一般的術(shù)后反應(yīng)，認(rèn)為DVT發(fā)生率低而未加以重視。2.擔(dān)心應(yīng)用抗栓藥物引起出血等副作用。3.認(rèn)為預(yù)防性抗栓治療會(huì)增加患者的醫(yī)療費(fèi)用，卻很少考慮發(fā)生DVT和PTE所需較高的額外費(fèi)用。4.對(duì)DVT和PTE所帶來(lái)的危害認(rèn)識(shí)不足。5.國(guó)內(nèi)尚無(wú)預(yù)防骨科大手術(shù)后DVT的指導(dǎo)原則。二、流行病學(xué)研究

（一）骨科大手術(shù)后DVT的發(fā)生率 DVT的發(fā)生率各家報(bào)道不一，這與患者的一般情況、手術(shù)大小、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)短、出血量大小以及診斷方法的不同等因素有關(guān)。第六屆ACCP報(bào)道了外科（骨科）患者VTE的危險(xiǎn)分級(jí)（表1）。表1外科（骨科）患者VTE的危險(xiǎn)分級(jí)及發(fā)生率（%）危險(xiǎn)度DVTPTE小腿近端臨床性致命性低危＜40歲，較小的外科手術(shù)（30min以?xún)?nèi)），無(wú)其他危險(xiǎn)因素，長(zhǎng)期臥床20.40.2＜0.01中危有危險(xiǎn)因素的較小手術(shù)；40～60歲，無(wú)危險(xiǎn)因素的非大手術(shù)；＜40歲，無(wú)危險(xiǎn)因素的大手術(shù)10～202～41～20.1～0.4高危＞60歲或有危險(xiǎn)因素的非大手術(shù)；40～60歲之間，有危險(xiǎn)因素（既往VTE病史，腫瘤，高凝狀態(tài)）的大手術(shù)20～404～82～40.4～1.0極高危＞40歲，既往有VTE病史的大手術(shù)；髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)，髖部骨折手術(shù)，重度創(chuàng)傷，脊髓損傷40～8010～204～100.2～5.0骨科大手術(shù)可造成靜脈損傷、靜脈血流停滯及血液高凝狀態(tài)，使患者容易形成血栓，如不采取有效的預(yù)防措施，將導(dǎo)致很高的DVT發(fā)生率。表2所示為第七屆ACCP報(bào)道的骨科大手術(shù)后VTE發(fā)生率。據(jù)邱貴興等報(bào)道，關(guān)節(jié)置換術(shù)后DVT的發(fā)生率在未預(yù)防組為30.8%（16/52）、預(yù)防組為11.8%(8/68)，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。余楠生等報(bào)道，2001至2005年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后DVT發(fā)生率為20.6%（83/402），膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后為58.2%（109/187）。呂厚山等報(bào)告，1997至1998年髖關(guān)節(jié)置換和膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后DVT發(fā)生率為47.1%（24/51）。宋琳琳等報(bào)告147例髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)和髖部骨折內(nèi)固定術(shù)后DVT發(fā)生率為42.2%（62/147）。據(jù)Liew等報(bào)告，1996至2002年亞洲人骨科術(shù)后DVT發(fā)生率為10%～63%。2003年7月，在英國(guó)伯明翰舉行的國(guó)際血栓與止血學(xué)會(huì)(ISTH)第21次會(huì)議上公布的AIDA研究初步結(jié)果顯示，亞洲包括中國(guó)骨科大手術(shù)患者的DVT發(fā)生率與西方國(guó)家接近。表2骨科大手術(shù)后VTE的發(fā)生率（%）

術(shù)式DVT

PTE總發(fā)生率近端發(fā)生率總發(fā)生率致命性發(fā)生率

THRTKR髖部骨折手術(shù)42～5741～8546～6018～365～2223～300.9～28.01.5～10.03.0～11.00.1～2.00.1～1.72.5～7.5

注：DVT發(fā)生率計(jì)算是基于1980年后發(fā)表的術(shù)后臨床隨訪強(qiáng)制性靜脈造影的結(jié)果，在這些研究中，患者未接受預(yù)防性治療或安慰劑治療。肺栓塞發(fā)生率來(lái)自包括預(yù)防措施在內(nèi)的預(yù)期研究。THR：全髖關(guān)節(jié)置換，TKR：全膝關(guān)節(jié)置換從表1、2可以看出，骨科大手術(shù)在VTE危險(xiǎn)分級(jí)中均位于高危或極高危層中；在住院患者中，骨科大手術(shù)后DVT發(fā)生率很高，是值得引起高度重視的圍手術(shù)期問(wèn)題。(二)VTE的危險(xiǎn)因素VTE的原發(fā)性危險(xiǎn)因素有：抗凝血酶缺乏癥、因子ⅤLeiden變異（活化蛋白C抵抗癥）、先天性纖溶異常、凝血酶原基因G20210A突變、蛋白C缺乏癥、蛋白S缺乏癥、纖溶酶原缺乏癥、因子Ⅻ缺乏癥、高半胱氨酸血癥、抗心磷脂抗體綜合征、纖溶酶原激活劑抑制物增多癥、血栓調(diào)節(jié)蛋白異常、異常纖溶酶原血癥。VTE的繼發(fā)性危險(xiǎn)因素有：創(chuàng)傷或骨折、外科手術(shù)及止血帶應(yīng)用、腦卒中、癱瘓、既往VTE病史、嚴(yán)重感染、制動(dòng)、惡性腫瘤、腫瘤靜脈內(nèi)化療、高齡、中心靜脈插管、慢性靜脈機(jī)能不全、吸煙、妊娠或產(chǎn)褥期、克隆病、腎病綜合征、血液黏滯性過(guò)高、血小板異常、肥胖、心力衰竭、長(zhǎng)途航空或乘車(chē)旅行、口服避孕藥、狼瘡抗凝作用、植入人工假體、心肌梗死、慢性呼吸疾病。三、DVT與PTE的診斷約50%～80%的DVT可無(wú)臨床表現(xiàn)，但由于可并發(fā)致命性PTE和遠(yuǎn)期下肢深靜脈功能不全，其危害極大。及時(shí)發(fā)現(xiàn)和治療都有賴(lài)于對(duì)疾病狀態(tài)的早期發(fā)現(xiàn)和正確診斷。（一）DVT的診斷1．有癥狀和體征的DVT臨床特點(diǎn)（1）多見(jiàn)于手術(shù)后、創(chuàng)傷、晚期腫瘤、昏迷或長(zhǎng)期臥床的患者。（2）起病較急，患肢腫脹、發(fā)硬、疼痛，活動(dòng)后加重，偶有發(fā)熱、心率加快。（3）血栓部位壓痛，沿血管可捫及索狀物，血栓遠(yuǎn)端肢體或全肢體腫脹，皮膚呈青紫色，皮溫降低，足背、脛后動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失，或出現(xiàn)靜脈性壞疽。血栓延伸至下腔靜脈時(shí)，雙下肢、臀部、下腹和外生殖器均明顯水腫。血栓發(fā)生在小腿肌肉靜脈叢時(shí)，Homans征和Neuhofs征陽(yáng)性。Homans征，即直腿伸踝試驗(yàn)。檢查時(shí)囑患者下肢伸直，將踝關(guān)節(jié)背屈時(shí)，由于腓腸肌和比目魚(yú)肌被動(dòng)拉長(zhǎng)而刺激小腿肌肉內(nèi)病變的靜脈，引起小腿肌肉深部疼痛，為陽(yáng)性。Neuhofs征，即壓迫腓腸肌試驗(yàn)。

（4）后期血栓機(jī)化，常遺留靜脈功能不全，出現(xiàn)淺靜脈曲張、色素沉著、潰瘍、腫脹等，稱(chēng)為深靜脈血栓形成后綜合征。分為：周?chē)?，以血液倒灌為主；中央型，以血液回流障礙為主；混合型，既有血液倒灌，又有回流障礙。（5）血栓脫落游走可致PTE(見(jiàn)后)。2．靜脈血栓形成的輔助檢查可根據(jù)患者病情、醫(yī)院設(shè)備、醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)等做如下選擇：（1）加壓超聲成像(compressionultrasonography)：通過(guò)探頭壓迫觀察等技術(shù),可發(fā)現(xiàn)95%以上的近端下肢靜脈血栓，靜脈不能被壓陷或靜脈腔內(nèi)無(wú)血流信號(hào)為DVT的特定征象和診斷依據(jù)，為無(wú)創(chuàng)檢查，應(yīng)為篩查的首選手段。高度可疑者，如陰性應(yīng)5～7d后復(fù)查。對(duì)腓靜脈和無(wú)癥狀的下肢深靜脈血栓，陽(yáng)性率較低。（2）彩色多普勒超聲探查：其敏感性、準(zhǔn)確性均較高，為無(wú)創(chuàng)檢查，適用于對(duì)患者的篩選、監(jiān)測(cè)。（3）放射性核素血管掃描檢查（radionuclidevenography，RDV）：利用核素在下肢深靜脈血流或血塊中濃度增加，通過(guò)掃描而顯象，是對(duì)DVT診斷有價(jià)值的無(wú)創(chuàng)檢查。（4）螺旋CT靜脈造影（computedtomo-venography，CTV）：是近年出現(xiàn)的新的DVT診斷方法，可同時(shí)檢查腹部、盆腔和下肢深靜脈情況。（5）靜脈造影(venography)：是確定診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但屬于有創(chuàng)檢查，且費(fèi)用高。（6）阻抗體積描記測(cè)定：其原理是在大腿處放置一個(gè)袖帶，探測(cè)充氣前后下肢血流量的變化，袖帶放氣，下肢容量迅速恢復(fù)到基線水平被用作是靜脈可變性指數(shù)。阻抗體積描記測(cè)定對(duì)無(wú)癥狀DVT的敏感性差、陽(yáng)性率低，對(duì)有癥狀的近端DVT具有很高的敏感性和特異性，且操作簡(jiǎn)單，費(fèi)用較低。（7）血漿D二聚體測(cè)定：用酶聯(lián)免疫吸附法（ELISA）檢測(cè)，敏感性較高（＞99%）。急性DVT或PTE時(shí)D二聚體多大于500μg/L，故D二聚體＜500μg/L可排除診斷。由于術(shù)后短期內(nèi)患者D二聚體幾乎都呈陽(yáng)性，因此對(duì)于DVT的診斷或者鑒別診斷價(jià)值不大，但可用于術(shù)前DVT高危患者的篩查。另外，它對(duì)靜脈血栓栓塞的診斷并非特異，如腫瘤、炎癥、感染、壞死等很多可產(chǎn)生纖維蛋白的情況，D二聚體也可大于500μg/L，故預(yù)測(cè)價(jià)值較低，不能據(jù)此診斷DVT或PTE。該檢查對(duì)80歲以上的高齡患者特異性較低，不宜用于這些人群。診斷DVT時(shí)，應(yīng)同時(shí)考慮有無(wú)PTE存在，反之亦然。（二）PTE的診斷1.PTE的臨床表現(xiàn)（1）無(wú)論是否合并呼吸困難，胸膜炎樣胸痛都是PTE最常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)。這種疼痛通常是由于遠(yuǎn)端栓子刺激胸膜所引起，胸部X線片上可有實(shí)變。（2）迅速出現(xiàn)的單純呼吸困難通常是由于更靠近中心部位的PTE所致，或許與胸骨后的心絞痛樣胸痛有關(guān)，可能代表右室缺血。對(duì)于既往有心力衰竭或肺臟疾病的患者，呼吸困難加重可能是提示PTE的唯一癥狀。（3）暈厥和休克是合并嚴(yán)重的血流動(dòng)力學(xué)反應(yīng)的中心型PTE病人的特點(diǎn)，常伴有血流動(dòng)力學(xué)改變及心臟血流量減少的體征，如體循環(huán)動(dòng)脈低血壓、少尿、肢端發(fā)涼和（或）急性右心衰竭的臨床體征。2.PTE的輔助檢查可根據(jù)患者病情、醫(yī)院設(shè)備、醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)等做如下選擇：（1）胸部X線片：通常有異常表現(xiàn)，最常見(jiàn)兩肺（血管）紋理分布不均勻、肺動(dòng)脈段膨隆、肺梗死、右房室增大及胸膜滲出，但不特異，主要用于除外其他原因引起的呼吸困難和胸痛。（2）血?dú)夥治觯篜TE通常伴有低氧血癥，但超過(guò)20％的患者動(dòng)脈血氧分壓正常。（3）心電圖：PTE患者可有右心室負(fù)荷過(guò)重的心電圖表現(xiàn)（SⅠQⅢTⅢ圖形，Ｖ1～V3導(dǎo)聯(lián)Ｔ波倒置，右束支阻滯），但這種改變通常與嚴(yán)重的PTE相關(guān)，且各種原因?qū)е碌挠倚氖覄趽p時(shí)也可以出現(xiàn)。（4）放射性核素肺掃描檢查：是無(wú)創(chuàng)的診斷技術(shù)，應(yīng)用安全，但特異性有限，對(duì)可疑的PTE診斷有一定價(jià)值。由兩部分組成：灌注顯像和通氣顯像。灌注顯像時(shí)，患者仰臥位深呼吸時(shí)靜脈注射99mTc標(biāo)記的巨聚蛋白。微粒被均勻地分布到肺毛細(xì)血管床，而毛細(xì)血管段將出現(xiàn)暫時(shí)的阻滯。在肺動(dòng)脈分支發(fā)生閉塞的情況下，更多的外周血管床無(wú)微粒分布，在隨后顯影中該區(qū)成為“冷區(qū)”。通氣顯像則使用包括81mKr、DTPA、133Xe和99mTc標(biāo)記的碳原子等在內(nèi)的多種物質(zhì)。（5）螺旋CT肺動(dòng)脈造影（computedtomographicpulmonaryarteriography，CTPA）：由于敏感性、特異性可達(dá)95%，已成為急性PTE一線篩選方法。CTPA可以直接觀察到肺動(dòng)脈內(nèi)的血栓，表現(xiàn)為血管內(nèi)的低密度充盈缺損，部分或完全包圍在不透光的血液之間；或者完全性充盈缺損，遠(yuǎn)端血管不顯影。PTE的間接征象包括：以胸膜為底的高密度區(qū)、條帶狀高密度區(qū)或盤(pán)狀肺不張、中心或遠(yuǎn)端肺動(dòng)脈擴(kuò)張及面積不等的胸膜浸潤(rùn)。（6）肺血管造影：使用指征為非侵入性檢查無(wú)明確結(jié)果或無(wú)法得到結(jié)果，有極高出血危險(xiǎn)的罕見(jiàn)情況(如神經(jīng)外科術(shù)后)，肺掃描結(jié)果異?；蚋叨瓤梢?，使用溶栓和肝素治療有禁忌證。應(yīng)注意碘過(guò)敏的禁忌證及肺血管造影的相對(duì)禁忌證。相對(duì)禁忌證包括:腎功能損害、左束支阻滯、嚴(yán)重的