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文檔簡介

基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)第十六章

醫(yī)療和護(hù)理文件記錄學(xué)習(xí)目標(biāo)1.掌握住院病歷、出院病案的正確排序;醫(yī)囑的種類;醫(yī)囑處理的注意事項(xiàng)。2.熟悉醫(yī)療和護(hù)理文件書寫的原則及管理要求。3.了解醫(yī)療和護(hù)理文件書寫的重要性;病室交班報(bào)告書寫順序及要求。4.能正確繪制體溫單;正確處理各種醫(yī)囑;準(zhǔn)確書寫出入液量記錄單、特殊護(hù)理記錄單。5.具有嚴(yán)謹(jǐn)慎獨(dú)的工作態(tài)度,具備處理醫(yī)囑與護(hù)理文件書寫的能力。

重點(diǎn)難點(diǎn)學(xué)習(xí)重點(diǎn)1.醫(yī)療和護(hù)理文件記錄要求2.繪制體溫單3.醫(yī)囑的種類、處理原則4.出入液量記錄

學(xué)習(xí)難點(diǎn)1.繪制體溫單2.處理醫(yī)囑本章主要內(nèi)容醫(yī)療和護(hù)理文件概述第一節(jié)醫(yī)療護(hù)理文件書寫第二節(jié)第一節(jié)醫(yī)療和護(hù)理文件概述學(xué)習(xí)內(nèi)容一、記錄的意義二、記錄的要求三、醫(yī)療和護(hù)理文件的管理呼吸內(nèi)科責(zé)任護(hù)士小李,于清晨9點(diǎn),接到臨時(shí)醫(yī)囑:1床,李某,今日出院。護(hù)士小李執(zhí)行了醫(yī)囑,并將辦理好的出院病歷送入病案科。下午,小李接病案科通知,病案不符合排序標(biāo)準(zhǔn),需要重新辦理。請(qǐng)問:1.小李該如何對(duì)出院病案進(jìn)行排序?2.小李在以后的臨床工作中應(yīng)遵守哪些病案管理原則?

導(dǎo)入情景一、記錄的意義提供法律依據(jù)提供教學(xué)與科研資料提供病人的信息資料1提供評(píng)價(jià)依據(jù)234二、記錄的要求眉欄、頁碼填寫要完整,各項(xiàng)記錄按要求逐項(xiàng)填寫,避免遺漏。每項(xiàng)記錄后不留空白,記錄者必須簽全名。記錄內(nèi)容必須在時(shí)間、內(nèi)容及可靠度上真實(shí)無誤。醫(yī)療護(hù)理記錄必須及時(shí),不得拖延或提早,更不能漏記、錯(cuò)記,以保證記錄的時(shí)效性。及時(shí)記錄內(nèi)容應(yīng)盡量簡潔、流暢、重點(diǎn)突出,使用醫(yī)學(xué)術(shù)語和公認(rèn)的縮寫準(zhǔn)確完整簡要按要求分別用紅藍(lán)鋼筆書寫。字跡清晰、字體端正,不得涂改、或用簡化字。規(guī)范三、醫(yī)療和護(hù)理文件的管理

1.住院期間病歷排列順序(1)體溫單(2)醫(yī)囑單(3)入院記錄(4)病史及體格檢查(5)病程記錄(6)會(huì)診記錄(7)各種檢驗(yàn)和檢查報(bào)告單(8)知情同意書(9)特別護(hù)理記錄單(10)住院病歷首頁(11)入院證(12)體溫單2.出院病歷排列順序(1)住院病歷首頁(2)入院證,死亡者加死亡報(bào)告單(3)出院或死亡記錄(4)入院記錄(5)病史及體格檢查(6)病程記錄(7)會(huì)診記錄(8)各種檢查及檢驗(yàn)報(bào)告單(9)知情同意書(10)特別護(hù)理記錄單(11)醫(yī)囑單(12)體溫單

課后小結(jié)1.如何排列入院病例?2.體溫單繪制時(shí)有哪些要求?第二節(jié)醫(yī)療護(hù)理文件書寫

學(xué)習(xí)內(nèi)容一、體溫單二、醫(yī)囑單三、出入液量記錄單四、特別護(hù)理記錄單五、病區(qū)交班報(bào)告六、護(hù)理病歷婦科病區(qū):上午9點(diǎn),入院一病人,王某,28歲,住院號(hào),296357,平車送入病房,診斷:宮外孕,T36.7℃,P96次/分,R18次/分,Bp89/58mmHg,于10點(diǎn)完成手術(shù)前準(zhǔn)備,急診手術(shù)。請(qǐng)問:1.護(hù)士該如何書寫和繪制體溫單內(nèi)容?2.針對(duì)該病人如何書寫護(hù)理病歷和交班報(bào)告?

導(dǎo)入情景一、體溫單護(hù)士填寫記錄病人的體溫、脈搏及呼吸及其他情況(一)眉欄1.眉欄用藍(lán)(黑)色墨水筆填寫。2.“日期”欄每頁第1日填寫年、月、日,其余6天只填日。3.“住院日數(shù)”欄從入院當(dāng)天開始填寫。4.“手術(shù)后日數(shù)”欄用紅色墨水筆填寫。以手術(shù)次日為第1日,連續(xù)寫至14日止。(二)體溫單40~42℃之間填寫用紅色墨水筆填寫??v行填寫人院、轉(zhuǎn)人、手術(shù)、分娩、出院、死亡等。(三)體溫、脈搏曲線的繪制和呼吸的記錄1.體溫曲線的繪制(1)體溫符號(hào):口溫“●”,腋溫“×”,肛溫“○”。(2)物理降溫后30分鐘需重新測(cè)量體溫,以“○”表示,用紅虛線與降溫前溫度相連。(3)病人拒測(cè)、外出,在體溫單40℃~42℃之間用紅鋼筆在相應(yīng)時(shí)間縱格內(nèi)填寫“拒測(cè)”、“外出”。2.脈率(心率)曲線的繪制(1)脈搏符號(hào):脈率“●”,心率“○”。(2)脈搏短絀:相鄰心率用紅線相連,在脈率和心率兩曲線之間用紅線填滿

。3.呼吸記錄或表示方法(1)將實(shí)際測(cè)量的呼吸次數(shù),以阿拉伯?dāng)?shù)字表示。(2)數(shù)字上下錯(cuò)開。(四)底欄填寫用藍(lán)(黑)色墨水筆填寫,數(shù)據(jù)以阿拉伯?dāng)?shù)字記錄,不寫計(jì)量單位。過敏藥物用紅筆寫出。二、醫(yī)囑單醫(yī)生開寫醫(yī)囑護(hù)士負(fù)責(zé)執(zhí)行(一)醫(yī)囑的內(nèi)容日期、時(shí)間、床號(hào)、姓名、護(hù)理常規(guī)、護(hù)理級(jí)別、飲食等。(二)醫(yī)囑的種類1.長期醫(yī)囑有效時(shí)間在24小時(shí)以上,醫(yī)生注明停止時(shí)間后方失效。2.臨時(shí)醫(yī)囑有效時(shí)間在24小時(shí)以內(nèi),一般只執(zhí)行一次。3.備用醫(yī)囑(1)長期備用醫(yī)囑:有效時(shí)間在24小時(shí)以上,必要時(shí)用,醫(yī)生注明停止時(shí)間后方失效。(2)臨時(shí)備用醫(yī)囑:僅在12小時(shí)內(nèi)有效,必要時(shí)使用。4.特殊醫(yī)囑(三)醫(yī)囑的處理原則(1)先急后緩。(2)先臨時(shí)后長期。(3)醫(yī)囑執(zhí)行者簽全名。(四)醫(yī)囑的處理方法(1)長期醫(yī)囑(2)臨時(shí)醫(yī)囑(3)備用醫(yī)囑①長期備用醫(yī)囑:每次執(zhí)行后,在臨時(shí)

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