醫(yī)療和護(hù)理文件記錄

基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)第十六章

醫(yī)療和護(hù)理文件記錄學(xué)習(xí)目標(biāo)1.掌握住院病歷、出院病案的正確排序；醫(yī)囑的種類；醫(yī)囑處理的注意事項。2.熟悉醫(yī)療和護(hù)理文件書寫的原則及管理要求。3.了解醫(yī)療和護(hù)理文件書寫的重要性；病室交班報告書寫順序及要求。4.能正確繪制體溫單；正確處理各種醫(yī)囑；準(zhǔn)確書寫出入液量記錄單、特殊護(hù)理記錄單。5.具有嚴(yán)謹(jǐn)慎獨的工作態(tài)度，具備處理醫(yī)囑與護(hù)理文件書寫的能力。

重點難點學(xué)習(xí)重點1.醫(yī)療和護(hù)理文件記錄要求2.繪制體溫單3.醫(yī)囑的種類、處理原則4.出入液量記錄

學(xué)習(xí)難點1.繪制體溫單2.處理醫(yī)囑本章主要內(nèi)容醫(yī)療和護(hù)理文件概述第一節(jié)醫(yī)療護(hù)理文件書寫第二節(jié)第一節(jié)醫(yī)療和護(hù)理文件概述學(xué)習(xí)內(nèi)容一、記錄的意義二、記錄的要求三、醫(yī)療和護(hù)理文件的管理呼吸內(nèi)科責(zé)任護(hù)士小李，于清晨9點，接到臨時醫(yī)囑：1床，李某，今日出院。護(hù)士小李執(zhí)行了醫(yī)囑，并將辦理好的出院病歷送入病案科。下午，小李接病案科通知，病案不符合排序標(biāo)準(zhǔn)，需要重新辦理。請問：1.小李該如何對出院病案進(jìn)行排序？2.小李在以后的臨床工作中應(yīng)遵守哪些病案管理原則？

導(dǎo)入情景一、記錄的意義提供法律依據(jù)提供教學(xué)與科研資料提供病人的信息資料1提供評價依據(jù)234二、記錄的要求眉欄、頁碼填寫要完整，各項記錄按要求逐項填寫，避免遺漏。每項記錄后不留空白，記錄者必須簽全名。記錄內(nèi)容必須在時間、內(nèi)容及可靠度上真實無誤。醫(yī)療護(hù)理記錄必須及時，不得拖延或提早，更不能漏記、錯記，以保證記錄的時效性。及時記錄內(nèi)容應(yīng)盡量簡潔、流暢、重點突出，使用醫(yī)學(xué)術(shù)語和公認(rèn)的縮寫準(zhǔn)確完整簡要按要求分別用紅藍(lán)鋼筆書寫。字跡清晰、字體端正，不得涂改、或用簡化字。規(guī)范三、醫(yī)療和護(hù)理文件的管理

1．住院期間病歷排列順序（1）體溫單（2）醫(yī)囑單（3）入院記錄（4）病史及體格檢查（5）病程記錄（6）會診記錄（7）各種檢驗和檢查報告單（8）知情同意書（9）特別護(hù)理記錄單（10）住院病歷首頁（11）入院證（12）體溫單2．出院病歷排列順序（1）住院病歷首頁（2）入院證，死亡者加死亡報告單（3）出院或死亡記錄（4）入院記錄（5）病史及體格檢查（6）病程記錄（7）會診記錄（8）各種檢查及檢驗報告單（9）知情同意書（10）特別護(hù)理記錄單（11）醫(yī)囑單（12）體溫單

課后小結(jié)1.如何排列入院病例？2.體溫單繪制時有哪些要求？第二節(jié)醫(yī)療護(hù)理文件書寫

學(xué)習(xí)內(nèi)容一、體溫單二、醫(yī)囑單三、出入液量記錄單四、特別護(hù)理記錄單五、病區(qū)交班報告六、護(hù)理病歷婦科病區(qū)：上午9點，入院一病人，王某，28歲，住院號，296357，平車送入病房，診斷：宮外孕，T36.7℃，P96次/分，R18次/分，Bp89/58mmHg,于10點完成手術(shù)前準(zhǔn)備，急診手術(shù)。請問：1.護(hù)士該如何書寫和繪制體溫單內(nèi)容？2.針對該病人如何書寫護(hù)理病歷和交班報告？

導(dǎo)入情景一、體溫單護(hù)士填寫記錄病人的體溫、脈搏及呼吸及其他情況（一）眉欄1.眉欄用藍(lán)（黑）色墨水筆填寫。2.“日期”欄每頁第1日填寫年、月、日，其余6天只填日。3.“住院日數(shù)”欄從入院當(dāng)天開始填寫。4.“手術(shù)后日數(shù)”欄用紅色墨水筆填寫。以手術(shù)次日為第1日，連續(xù)寫至14日止。（二）體溫單40～42℃之間填寫用紅色墨水筆填寫。縱行填寫人院、轉(zhuǎn)人、手術(shù)、分娩、出院、死亡等。（三）體溫、脈搏曲線的繪制和呼吸的記錄1.體溫曲線的繪制（1）體溫符號：口溫“●”，腋溫“×”，肛溫“○”。（2）物理降溫后30分鐘需重新測量體溫，以“○”表示，用紅虛線與降溫前溫度相連。（3）病人拒測、外出，在體溫單40℃～42℃之間用紅鋼筆在相應(yīng)時間縱格內(nèi)填寫“拒測”、“外出”。2.脈率（心率）曲線的繪制（1）脈搏符號：脈率“●”，心率“○”。（2）脈搏短絀：相鄰心率用紅線相連，在脈率和心率兩曲線之間用紅線填滿

。3.呼吸記錄或表示方法（1）將實際測量的呼吸次數(shù)，以阿拉伯?dāng)?shù)字表示。（2）數(shù)字上下錯開。（四）底欄填寫用藍(lán)（黑）色墨水筆填寫，數(shù)據(jù)以阿拉伯?dāng)?shù)字記錄，不寫計量單位。過敏藥物用紅筆寫出。二、醫(yī)囑單醫(yī)生開寫醫(yī)囑護(hù)士負(fù)責(zé)執(zhí)行（一）醫(yī)囑的內(nèi)容日期、時間、床號、姓名、護(hù)理常規(guī)、護(hù)理級別、飲食等。（二）醫(yī)囑的種類1.長期醫(yī)囑有效時間在24小時以上，醫(yī)生注明停止時間后方失效。2.臨時醫(yī)囑有效時間在24小時以內(nèi)，一般只執(zhí)行一次。3.備用醫(yī)囑（1）長期備用醫(yī)囑：有效時間在24小時以上，必要時用，醫(yī)生注明停止時間后方失效。（2）臨時備用醫(yī)囑：僅在12小時內(nèi)有效，必要時使用。4.特殊醫(yī)囑（三）醫(yī)囑的處理原則（1）先急后緩。（2）先臨時后長期。（3）醫(yī)囑執(zhí)行者簽全名。（四）醫(yī)囑的處理方法（1）長期醫(yī)囑（2）臨時醫(yī)囑（3）備用醫(yī)囑①長期備用醫(yī)囑：每次執(zhí)行后，在臨時