流行性腦脊髓膜炎

流行性腦脊髓膜炎〔epidemiccerebrospinalmeningitis〕整理課件概述整理課件流行性腦脊髓膜炎簡(jiǎn)稱(chēng)流腦，是由腦膜炎球菌引起的經(jīng)呼吸道傳播的化膿性腦膜炎臨床特點(diǎn)：突發(fā)高熱、劇烈頭痛、頻繁嘔吐、皮膚瘀點(diǎn)及腦膜刺激征陽(yáng)性，腦脊液呈化膿性改變。嚴(yán)重者呈爆發(fā)性經(jīng)過(guò)，可有敗血癥休克及腦實(shí)質(zhì)損害，病死率高在化膿性腦膜炎中居首位整理課件病原學(xué)整理課件奈瑟菌屬，革蘭陰性雙球菌，菌體呈腎形成對(duì)排列，兩個(gè)菌的接觸面平坦或略向內(nèi)陷存在于帶菌者鼻咽部，病人的血液、腦脊液和皮膚瘀點(diǎn)中。在腦脊液及瘀點(diǎn)涂片中，多見(jiàn)于中性粒細(xì)胞內(nèi)專(zhuān)性需氧菌，室溫下存活3小時(shí)，55℃5分鐘死亡，對(duì)寒冷、枯燥及消毒劑極為敏感，體外能形成自溶酶，易自溶死亡致病因素：莢膜、菌毛、內(nèi)毒素整理課件流行病學(xué)整理課件一、傳染源帶菌者及病人為傳染源。以帶菌者為主人群帶菌率如超過(guò)20%時(shí)提示有發(fā)生流行的可能。在流行期間人群帶菌率可高達(dá)50%病后帶菌者約有10%～20%，其排菌時(shí)間可達(dá)數(shù)周至2年。帶菌時(shí)間超過(guò)3個(gè)月以上者，稱(chēng)慢性帶菌者，所帶多為耐藥菌株帶菌者對(duì)周?chē)巳旱奈ｋU(xiǎn)性大于病人整理課件二、傳播途徑病原菌借飛沫直接由空氣傳播通過(guò)日常用品間接傳播的時(shí)機(jī)極少密切接觸〔如同睡、懷抱、親吻等〕對(duì)2歲以下嬰兒的感染有重要意義室內(nèi)活動(dòng)多、空氣流通不暢、居住擁擠、人口流動(dòng)等均有利于本病的傳播整理課件三、人群易感性人群普遍易感，感染后對(duì)本群病菌可獲得持久免疫力各群之間有交叉免疫，但不持久6個(gè)月內(nèi)嬰兒因從母體獲得被動(dòng)免疫而少有發(fā)病者。在6～24個(gè)月時(shí)抗體水平降至最低，以后逐漸增高，至20歲左右達(dá)成人水平整理課件發(fā)病機(jī)理整理課件一、粘附及透過(guò)黏膜

首先侵入鼻咽部，以菌毛粘附于鼻咽部黏膜上皮細(xì)胞外表寄生一方面受局部SIgA的中和作用而減少病菌的侵入，另一方面病菌又分泌蛋白酶切斷局部IgA重鏈，削弱其作用在病菌數(shù)量多，SIgA分泌相對(duì)缺乏時(shí)，細(xì)菌在鼻咽部繁殖而成為無(wú)病癥帶菌者局部病菌透過(guò)黏膜屏障侵入黏膜下層，受到IgM抗體及活化的巨噬細(xì)胞和補(bǔ)體的溶菌、吞噬、殺滅作用，此過(guò)程可造成黏膜充血、水腫、分泌物增加，出現(xiàn)上呼吸道感染病癥整理課件二、入血

1．如病菌數(shù)量過(guò)多，宿主上述免疫功能缺乏，侵入到黏膜下層的病菌可透過(guò)毛細(xì)血管的基底膜和內(nèi)皮細(xì)胞進(jìn)入血流而形成短暫菌血癥，此時(shí)可無(wú)明顯病癥或有輕微病癥，如皮膚出現(xiàn)出血點(diǎn)而自愈2．少數(shù)開(kāi)展為敗血癥。細(xì)菌侵襲局部皮膚血管內(nèi)皮細(xì)胞，迅速繁殖并釋放內(nèi)毒素，引起局部出血、壞死、炎性細(xì)胞浸潤(rùn)、小血管栓塞，臨床出現(xiàn)皮膚粘膜瘀點(diǎn)、瘀斑整理課件3.細(xì)菌進(jìn)入血循環(huán)并在其中大量繁殖，釋放大量?jī)?nèi)毒素，使全身小血管痙攣，內(nèi)皮細(xì)胞損傷而導(dǎo)致嚴(yán)重微循環(huán)障礙，引起感染性休克、DIC等，最終造成多器官功能衰竭，臨床表現(xiàn)為爆發(fā)型敗血癥休克型如微循環(huán)障礙以腦血管損傷為主那么形成爆發(fā)型腦膜腦炎型；或兼而有之即所謂混合型整理課件三、侵入腦膜

病菌通過(guò)跨細(xì)胞途徑〔細(xì)菌被血管內(nèi)皮細(xì)胞吞噬并橫跨細(xì)胞，然后在基底膜被釋放進(jìn)入腦脊液〕侵犯腦膜病菌釋放的以?xún)?nèi)毒素為主的物質(zhì)，可破壞毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞的緊密連接，使血腦屏障的完整性不復(fù)存在，血流中的大分子物質(zhì)及吞噬細(xì)胞得以進(jìn)入腦脊液，引起腦膜、脊髓膜化膿性炎癥及顱內(nèi)壓升高，出現(xiàn)驚厥、昏迷等病癥整理課件嚴(yán)重者腦實(shí)質(zhì)亦有炎癥、水腫及充血。嚴(yán)重腦水腫時(shí)，腦組織可向顱內(nèi)小腦幕裂孔及枕骨大孔突出形成腦疝，而出現(xiàn)昏迷加深、瞳孔變化及呼吸衰竭，可迅速死亡除腦脊髓膜外，其他臟器亦可有遷徙性化膿性病灶，包括心內(nèi)膜炎、心包炎、化膿性關(guān)節(jié)炎、肺炎、眼球炎等整理課件病理整理課件敗血癥期主要病變是血管內(nèi)皮損害，血管壁炎癥、壞死及血栓形成，血管周?chē)鲅は?、粘膜可有局灶性出血。在受損的血管壁內(nèi)可以見(jiàn)到免疫球蛋白、補(bǔ)體及腦膜炎球菌抗原的沉積，說(shuō)明第Ⅲ型變態(tài)反響亦可能在發(fā)病機(jī)理中起某些作用爆發(fā)敗血癥肺、心、胃腸道及腎上腺皮質(zhì)亦可有廣泛出血，心肌炎和肺水腫亦頗為常見(jiàn)整理課件腦膜炎期主要病變部位在軟腦膜和蛛網(wǎng)膜，表現(xiàn)為腦膜血管充血、出血、炎癥和水腫，引起顱內(nèi)壓升高；大量纖維蛋白、中性粒細(xì)胞及血漿外滲，引起腦脊液混濁。也可引起顱底部炎癥、粘連，而發(fā)生腦神經(jīng)損害，并出現(xiàn)相應(yīng)的臨床表現(xiàn)爆發(fā)型腦膜腦炎型病變主要在腦實(shí)質(zhì)，引起腦組織壞死、充血、出血及水腫，顱內(nèi)壓顯著升高，嚴(yán)重者發(fā)生腦疝。少數(shù)患者由于腦室膜炎，大腦導(dǎo)水管阻塞，致腦脊液循環(huán)受阻而發(fā)生腦積水整理課件臨床表現(xiàn)

整理課件腦膜炎球菌主要引起隱性感染，大局部為無(wú)病癥帶菌者，少數(shù)表現(xiàn)為上呼吸道感染，極少數(shù)為典型流腦病癥流腦患者的病情復(fù)雜多變，輕重不一，主要有兩種臨床表現(xiàn)，即普通型、爆發(fā)型。潛伏期1～7日，一般為2～3日整理課件普通型最常見(jiàn)，占全部患者的90%以上，按其開(kāi)展過(guò)程可分為四期：上呼吸道感染期〔也稱(chēng)前驅(qū)期〕、敗血癥期、腦膜炎期及恢復(fù)期。但臨床各分期之間并無(wú)明顯界線(xiàn)1.上呼吸道感染期約為1～2天，大多數(shù)病人無(wú)病癥，局部病人有低熱、咽痛、咳嗽等上呼吸道感染病癥。鼻咽拭子培養(yǎng)可發(fā)現(xiàn)病原菌，一般情況下很難確診整理課件2.敗血癥期突發(fā)或上呼吸道感染期后突然高熱、畏寒、寒戰(zhàn)，伴頭痛、食欲減退及神志冷淡等毒血癥病癥。幼兒那么有啼哭吵鬧，煩躁不安，因皮膚感覺(jué)過(guò)敏而拒抱及驚厥等此期具有診斷意義的體征是70%~90%的病人皮膚粘膜有瘀點(diǎn)〔或瘀斑〕，見(jiàn)于全身皮膚及粘膜，大小不等邊緣不整，開(kāi)始為鮮紅色，后為紫紅色。少數(shù)病人有關(guān)節(jié)痛、脾腫大。多數(shù)病人于1～2日內(nèi)開(kāi)展為腦膜炎整理課件3.腦膜炎期在敗血癥期的全身中毒病癥根底上出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高的病癥病人頭痛欲裂、嘔吐頻繁，腦膜刺激征〔+〕，血壓可增高而脈搏減慢，嚴(yán)重者出現(xiàn)狂躁、驚厥、譫妄、昏迷，可出現(xiàn)呼吸或循環(huán)衰竭通常在2-5天后進(jìn)入恢復(fù)期整理課件4．恢復(fù)期經(jīng)治療后病人體溫逐漸下降至正常，皮膚瘀點(diǎn)、瘀斑消失，大瘀斑中央壞死部位可形成潰瘍，后結(jié)痂而愈。病癥亦逐漸好轉(zhuǎn)，神經(jīng)系統(tǒng)檢查正常。病人一般在1~3周內(nèi)痊愈約10%病人可出現(xiàn)口唇皰疹整理課件爆發(fā)型少數(shù)病人起病急驟，病勢(shì)兇險(xiǎn)，如不及時(shí)治療24小時(shí)內(nèi)可危及生命，病死率高。兒童多見(jiàn)，按臨床表現(xiàn)分為以下三型整理課件1．?dāng)⊙Y休克型以高熱、頭痛、嘔吐開(kāi)始，中毒病癥嚴(yán)重，精神極度萎靡，可有輕重不等的意識(shí)障礙，時(shí)有驚厥常于12小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)普及全身的廣泛瘀點(diǎn)、瘀斑，且迅速擴(kuò)大融合成大片瘀斑伴中心皮下壞死循環(huán)衰竭是本型的主要表現(xiàn)，面色蒼白、四肢厥冷、唇及指端發(fā)紺、皮膚呈花斑狀、脈搏細(xì)速、血壓明顯下降、脈壓縮小，不少病人血壓可降至零，尿量減少或無(wú)尿腦膜刺激征大都缺如，腦脊液大多澄清，僅細(xì)胞數(shù)輕度增加整理課件2.腦膜腦炎型以腦實(shí)質(zhì)嚴(yán)重?fù)p害為特征。除高熱、瘀斑外，患者迅速進(jìn)入昏迷，驚厥頻繁，錐體束征陽(yáng)性，血壓持續(xù)升高，心率減慢，眼底可見(jiàn)視乳頭水腫局部病人開(kāi)展為腦疝。枕骨大孔疝，病人昏迷加深，瞳孔明顯縮小或散大，雙側(cè)肢體肌張力增高，呼吸不規(guī)那么，潮式呼吸等。小腦幕裂孔疝常有同側(cè)瞳孔擴(kuò)大，光反響消失，眼球固定或外展，對(duì)側(cè)肢體輕癱，進(jìn)而出現(xiàn)呼吸衰竭整理課件3.混合型兼有上述二型的臨床表現(xiàn)，常同時(shí)或先后出現(xiàn)，是本病最嚴(yán)重的一型。病死率極高整理課件實(shí)驗(yàn)室檢查整理課件一、血象白細(xì)胞總數(shù)明顯增高，多在20×109/L以上，中性粒細(xì)胞也明顯增高，占90%以上。并發(fā)DIC者血小板減少整理課件二、腦脊液檢查確診本病的重要依據(jù)病程初期僅壓力增高，外觀(guān)正常典型腦膜炎期，壓力高達(dá)1.96kPa以上，外觀(guān)呈混濁或膿樣。白細(xì)胞數(shù)明顯升高,以中性粒細(xì)胞為主。蛋白質(zhì)含量顯著提高，而糖含量明顯減少，有時(shí)可完全測(cè)不出整理課件假設(shè)臨床有腦膜炎病癥及體征而早期腦脊液檢查正常，應(yīng)于12～24小時(shí)后復(fù)驗(yàn)。爆發(fā)型敗血癥者腦脊液往往清亮，細(xì)胞數(shù)、蛋白、糖量亦無(wú)改變。流腦經(jīng)抗菌藥物治療后，腦脊液改變可不典型為防止引起腦疝，對(duì)能不做腦脊液檢查即可診斷者就不要腰穿。必要時(shí)先脫水，穿刺時(shí)不宜將針芯全部撥出，而應(yīng)緩慢放出少量腦脊液做檢查。術(shù)后患者應(yīng)平臥6～8小時(shí)，不要抬頭起身整理課件三、細(xì)菌學(xué)檢查1．涂片：在皮膚瘀點(diǎn)處刺破，擠出少量血或組織液做涂片及染色。亦可取腦脊液沉淀物涂片染色。細(xì)菌陽(yáng)性率均為60%～80%2．細(xì)菌培養(yǎng)：取血或腦脊液檢測(cè)，如陽(yáng)性可鑒定細(xì)菌的群及型并做藥敏實(shí)驗(yàn)，但陽(yáng)性率較低，應(yīng)在使用抗菌藥物前檢測(cè)。并宜屢次采血送驗(yàn)整理課件四、免疫學(xué)檢查為快速診斷方法?？蓞f(xié)助確診，多用于已用抗菌藥物治療或細(xì)菌學(xué)檢查陰性者1．檢測(cè)特異性抗原〔莢膜多糖抗原〕用ELISA或免疫熒光法等，檢測(cè)病人早期血及腦脊液中的莢膜多糖抗原整理課件2.特異性抗體特異性及靈敏性亦較高，但不能做早期診斷。如恢復(fù)期血清效價(jià)大于急性期4倍以上，那么有診斷價(jià)值。3.核酸檢測(cè)用PCR法檢測(cè)流腦病人早期血清及腦脊液中腦膜炎球菌的核酸，腦脊液中陽(yáng)性率為95.2%，血清中陽(yáng)性率85.7%整理課件診斷與鑒別診斷

整理課件一、診斷流行于冬春季，兒童多見(jiàn)，當(dāng)?shù)赜斜静“l(fā)生。臨床表現(xiàn)為高熱、頭痛、嘔吐、皮膚粘膜瘀點(diǎn)、瘀斑及腦膜刺激征。嚴(yán)重者出現(xiàn)感染性休克、腦實(shí)質(zhì)損害。實(shí)驗(yàn)室檢查血白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞明顯增高，腦脊液呈化膿性改變。細(xì)菌學(xué)檢查陽(yáng)性即可確診。整理課件二、鑒別診斷1.其它細(xì)菌引起的化膿性腦膜炎，無(wú)明顯季節(jié)性，多散發(fā)而不引起流行，無(wú)皮膚粘膜瘀點(diǎn)、瘀斑。確診那么有賴(lài)于細(xì)菌學(xué)檢查出不同病原菌。常見(jiàn)：肺炎鏈球菌腦膜炎：成人居多，常繼發(fā)于中耳炎、肺炎、顱腦損傷等病人，易復(fù)發(fā)流感嗜血桿菌腦膜炎：多見(jiàn)于嬰幼兒金黃色葡萄球菌腦膜炎：多繼發(fā)于皮膚感染或敗血癥等整理課件2.結(jié)核性腦膜炎多有結(jié)核病史或密切接觸史。起病緩慢，病程較長(zhǎng)。有低熱、盜汗、消瘦等病癥，皮膚粘膜無(wú)瘀點(diǎn)、瘀斑。腦脊液檢查顱壓升高明顯，腦脊液外觀(guān)混濁呈毛玻璃狀，細(xì)胞數(shù)多在0.5×109/L以下，以淋巴細(xì)胞增多為主。蛋白含量增加，氯化物及糖含量減低，放置12～24小時(shí)有薄膜形成，薄膜和腦脊液沉淀涂片抗酸染色可檢出抗酸染色陽(yáng)性桿菌整理課件3.流行性乙型腦炎發(fā)病季節(jié)多在7～9月，患者多為10歲以下兒童臨床表現(xiàn)以腦實(shí)質(zhì)損害為主，昏迷、驚厥、肢體癱瘓多見(jiàn)，皮膚一般無(wú)瘀點(diǎn)。腦脊液較澄清，細(xì)胞數(shù)大多在0.5×109/L以下，蛋白量稍增高，糖及氯化物正常免疫學(xué)檢查如腦脊液及血清中特異性IgM抗體陽(yáng)性整理課件治療

整理課件普通型1.一般及對(duì)癥治療立即隔離治療，同時(shí)報(bào)告疫情密切觀(guān)察病情，做好護(hù)理，預(yù)防并發(fā)癥流質(zhì)飲食為宜，保證足夠液體量及電解質(zhì)高熱時(shí)可用物理降溫及退熱藥物20%甘露醇1～2g/kg脫水降低顱內(nèi)壓，每間隔4～6小時(shí)一次，快速靜脈滴注整理課件2．病原治療〔1〕青霉素為首選藥物。在腦脊液中的濃度為血的10%～30%。常用劑量成人每日20萬(wàn)U/kg，兒童20～40萬(wàn)U/kg，分次靜脈滴注，療程5～7天。酸中毒時(shí)應(yīng)選用青霉素鈉鹽整理課件〔2〕第三代頭孢菌素易透過(guò)血腦屏障〔頭孢哌酮除外〕，對(duì)腦膜炎球菌抗菌活性強(qiáng)，療效好，毒副作用小，但價(jià)格昂貴，適用于對(duì)病原不明或?qū)η嗝顾睾吐让顾夭幻舾械幕颊哳^孢曲松，成人2～4g/日，兒童50～100mg/(kg.d)，分兩次靜脈滴注頭孢噻肟，成人6～8g/日，兒童100～150mg/(kg.d)，分3～4次，靜脈滴注整理課件〔3〕氯霉素：適用于對(duì)青霉素過(guò)敏患者。該藥對(duì)腦膜炎球菌有良好的抗菌活性，易透過(guò)血腦屏障。腦脊液濃度為血清濃度的30%～50%。劑量成人2g～3g/日,最高可達(dá)4g/日，兒童50mg~100mg/kg，分次參加葡萄糖液內(nèi)靜脈點(diǎn)滴，病癥好轉(zhuǎn)后可改肌注或口服，療程5～7天。其對(duì)骨髓造血功能有抑制作用，故一般不首選。多與其他抗生素聯(lián)合應(yīng)用，發(fā)揮協(xié)同作用整理課件〔4〕磺胺藥磺胺嘧啶的吸收、排泄均較緩慢，腦脊液中的藥物濃度約為血濃度的40%～80%。首次劑量為40～80mg/kg，分4次口服或靜脈注入原藥在偏酸性的尿液中易極出結(jié)晶，可損傷腎小管而引起結(jié)晶尿、血尿、腰痛、少尿、尿閉，甚至尿毒癥。應(yīng)用時(shí)給予等量碳酸氫鈉及足量水分〔使成人每日尿量保持在1200ml以上〕假設(shè)用藥后48小時(shí)病癥仍不減輕，體溫不降，或病情反而加重者應(yīng)考慮有耐藥菌的可能，需及時(shí)改換藥物整理課件二、爆發(fā)型1.休克型〔1〕抗菌治療盡早應(yīng)用有效抗生素，大量青霉素或3代頭孢，用法同前〔2〕抗休克治療〔參閱感染中毒性休克〕補(bǔ)充血容量，液體應(yīng)晶體和膠體合理組合；糾正酸中毒，首選5%碳酸氫鈉血管活性藥物，如山莨菪堿，亦可用多巴胺