心腔內電生理檢查操作技術規(guī)范

心腔內電生理檢查操作技術規(guī)范【適應證】1．評價竇房結功能(1)不明原因暈厥患者，了解竇房結功能是否障礙及因果關系。(2)竇性心動過緩患者，了解竇房結功能障礙程度。(3)竇性心動過緩患者是否存在其他類型心律失常。2．評價房室結功能(1)不明原因暈厥懷疑房室傳導障礙所致。(2)房室傳導障礙疑為其他原因所致，如窒上性早搏致隱匿房室傳導。(3)二度房室傳導阻滯，了解阻滯部位。3．窄QRS心動過速心動過速癥狀明顯和（或）藥物治療效果不理想，了解心動過速機制以便消融等其他治療。4．寬QRS心動過速(1)常規(guī)心電圖不能明確心動過速性質，而這對治療很重要。(2)常規(guī)心電圖已經能明確性質，電生理為了選擇射頻治療。5．預激綜合征(1)接受射頻消融或外科手術前定位。(2)不明原因暈厥或心臟猝死幸存。(3)高危職業(yè)、不明原因心悸等癥狀。(4)因其他原因擬心臟手術。6．頻發(fā)室性早搏、非持續(xù)性宣性心動過速(1)有結構性心臟病、左窒射血分數減低等。(2)癥狀明顯考慮射頻消融治療。7．不明原因暈厥和猝死幸存者首先除外急性心肌梗死早期（48h內）患者。檢查竇房結、房室結功能；了解是否能誘發(fā)室性和室上性心律失常。8．評價不明原因心悸(1)臨床發(fā)現心悸發(fā)作時脈率明顯加快但無心電圖記錄者。(2)暈厥前心悸考慮為心源性者。9．指導抗心律失常藥物應用10．在兒科患者的應用(1)類似于上述成人情況。(2)不能與竇性心動過速鑒別的窄QRS心動過速。(3)先天性完全性房室傳導阻滯伴寬QRS逸搏心律。(4)可能發(fā)生心源性猝死的高?；颊?，如復雜先天性心臟病術后或有嚴重室性心律失常的患者。11.一般不適合心內電生理檢查的情況(1)心電圖能明確癥狀與房室傳導阻滯關系者。(2)無癥狀一過性房室傳導阻滯如二度I型者。(3)無癥狀室內傳導阻滯。(4)臨床上明確的長QT綜合征。(5)已知暈厥和猝死原因，電生理檢查不能指導治療者。(6)急性心肌梗死早期（48h內）心搏驟停幸存者。(7)心悸原因明確為心外原因者（如甲狀腺功能亢進）。(8)單個房早、室早等無明顯癥狀者?！窘勺C】1．全身感染、局部化膿、細菌性心內膜炎。2．出血性疾病和嚴重出血傾向。3．嚴重肝腎功能障礙、電解質紊亂、惡病質。4．嚴重心功能障礙。5．臨終期。6．不具備心電生理檢查條件。【操作方法及程序】1．人員、設備要求(1)正規(guī)心導管室。(2)多導生理記錄儀和程序刺激器。(3)心電生理檢查多極標測導管。(4)血管鞘管。(5)心電血壓監(jiān)測設備。(6)急救設備與藥物包括除顫器、簡易呼吸機及氣管插管器械。(7)合格的電生理醫(yī)師、技術員和導管室護士。2．術前準備(1)術前檢查和評價：①詳細病史；②體格檢查；③實驗室檢查包括：出、凝血時間，肝、腎功能，乙肝相關抗原和抗體，如可能尚須檢查HIV;④心電圖及心臟超聲心動圖；⑤如果病史和查體提示某些臟器的問題，則需要做相關進一步檢查如胸片等；⑥若患者患有其他相關疾病，則需要了解后者的嚴重程度、預期生存期以及是否影響射頻消融治療過程。(2)術前知情同意：知情同意書必須由患者本人簽署，或由患者委托他人代為簽署。簽署前必須向簽署者講清楚患者將要接受的治療，包括治療過程、治療目的、成功率、失敗率和可能的并發(fā)癥（危險性）及其發(fā)生率。根據我國國情還需要說明治療費用，有時還須了解支付能力和方式。(3)禁食：成人要求禁食6h以上，對可能需要術中除顫者需禁食8h以上。兒童根據是否需要全身麻醉決定是否要求禁食8h。(4)藥物使用：除非有特殊需要，一般要求停用抗心律失常藥物至少5個半衰期。停用胺碘酮至少1個月。部分患者需要術前開始使用鎮(zhèn)靜劑。若需要靜脈內麻醉則應通知麻醉科到位。3．術中相關處理(1)心電、血壓監(jiān)測：除了電生理過程中能監(jiān)測到的心電以外還需要對患者的血壓、血氧以及神志和肢體活動等進行監(jiān)測。(2)液體補充：整個電生理過程中必須始終保持靜脈通路暢通，既可以經靜脈鞘也可以單獨靜脈穿刺給液。適當靜脈充盈有利于靜脈穿刺，對于心功能受限者補液速度和補液量則須限制。(3)肝素：左心導管操作和嬰幼兒患者需要常規(guī)使用肝素。對需要穿房間隔的患者在穿間隔成功后需要使用肝素。常用劑量為50U/kg體重。lh后每小時追加起始用量的一半。少數單位對經動脈消融的患者采用較大量補液取代肝素，這只適用于那些心功能良好可以耐受短時間大量液體補充的患者。(4)麻醉：多數情況下成人患者采用局部麻醉，對于部分時間要求較長、或者患者精神較為緊張可以采用靜脈全身麻醉。對于年齡較小的患者（例如<9歲）多需要靜脈全身麻醉使檢查得以順利進行。(5)X線：需要使用C形臂X線機。用鉛皮對幼兒患者甲狀腺區(qū)域和性腺區(qū)域加以保護。應該盡量減少X線曝光時間。4．記錄(1)體表記錄一般要求3個互相垂直導聯如：I，aVF，V1導聯。(2)心內導聯根據需要而定，一般包括高位右房、希氏束、右室心尖，對需要除外左側房室旁路者須放置冠狀竇電極導管。(3)對于部分特殊心律失常有時為了了解心律失常起源或折返途徑還需要放置特殊標測導管，如用于房撲標測的右房HALO導管，用于右房房速標測的終末嵴電極，以及用于肺靜脈標測的Lasso導管。5．心內電極的放置(1)一般經左側或右側股靜脈穿刺放置高位右房、希氏束、右心室。經右側頸內靜脈或左側鎖骨下靜脈穿刺放置冠狀靜脈竇電極。電極在進入靜脈及其行進過程中要求在透視下進行。對經驗較少者尤為重要，以免血管并發(fā)癥。(2)靜脈穿刺方法見相關章節(jié)。6．心內電生理測定和標測方法(1)竇房結功能檢查：主要包括竇房結恢復時間(SNRT)、竇房傳導時間(SACT)。此外尚有校正竇房結恢復時間(CSNRT)。(2)房室結功能檢查和房室結參與心律失常的誘發(fā)：主要包括有效不應期(ERF)、文氏點和2:1阻滯點、房室結快慢徑。以及室房逆?zhèn)髑闆r。采用心房和（或）心室刺激尚可誘發(fā)房室結參與的心律失常，根據誘發(fā)情況和激動順序可以判斷心律失常的機制。有時需要在心動過速過程中給予額外刺激潑鑒別心律失常的類型。(3)房性心律失常的誘發(fā)：常采用心房S1S2或S1S2S3或快速刺激以誘發(fā)快速房性心律失常。有時需給予某些藥物如舞丙腎上腺索增加誘發(fā)凡率。心房慮不同部位放置電極進行標測有助于了解心律失常的源頭和機制。(4)室性心律失常的誘發(fā)：不少單位采用右心室內2個刺激部位（如右心室心尖和右室流出道）、2個基礎起搏頻率(如S1S1為600ms和400ms)和2個期前刺激(S2S3)。也有采用1個刺激部位、2個基礎起搏頻率和3個期前刺激的(S2S3S4)。有時也需要給予某些藥物如異丙腎上腺素以增加誘發(fā)。心室不同部位放置標測電極有助于鑒別起源。(5)房室旁路存在與否的測定：根據寞性心律、心房或心室刺激下房室或室房傳導特性（如遞減特性等）和激動順序判斷傳導是否只經房室結，或是還經過旁路傳導。有時需要誘發(fā)心動過速以便了解傳導徑路。(6)典型房撲折返環(huán)的確定：根據房撲時右心房內電