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注意：請用A3幅面雙面打印下面兩頁，一式兩份。學位外語填寫語種和何時通過（如“日語2005年7月”）并填上成績，學位課按成績單的順序填寫。本科就學機構意見：由所屬的繼續(xù)教育學院或網絡教育學院簽字、蓋章；自考長線學生由省自考辦簽字、蓋章。（此頁不打?。┙虅仗帉彶橐庖姽拢耗暝氯招W位評定委員會評審意見主席印鑒：年月日備注-4--4-蘭州大學成人本科生學士學位蘭州大學成人本科生學士學位申請表姓名___________________類別___________________專業(yè)_____________________________年_____月_____日-1--1-姓名性別民族照片出生年月籍貫身份證號碼政治面貌家庭住址工作單位聯(lián)系電話大專學歷證書證書編號本科專業(yè)名稱頒發(fā)機構就學機構頒發(fā)時間入學時間畢業(yè)時間全部課程平均成績畢業(yè)論文成績本科畢業(yè)證書證書編號頒發(fā)機構及時間學士學位外語成績通過時間學位課程課程名稱成績學位課程一學位課程二學位課程三此表一式兩份。本科在學期間何時因何種原因受過何種處分本科就學機構審查意見負責人簽字：（蓋章）年月日工作期間何時因何種原因受過何種處分單位人事部門審查意見審查人：（蓋章）年月日本人保證以上信息完全屬實，如有虛假，后果自負。

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