護(hù)士執(zhí)業(yè)證書(shū)申領(lǐng)表、首次注冊(cè)表

PAGEPAGE2附件1中華人民共和國(guó)護(hù)士執(zhí)業(yè)證書(shū)申領(lǐng)表縣（區(qū)）：年月日姓名性別出生年月日民族籍貫黨派關(guān)系工作單位單位地址身份證號(hào)郵政編碼聯(lián)系電話畢業(yè)學(xué)校所學(xué)專業(yè)西醫(yī)護(hù)理（）中醫(yī)護(hù)理（）助產(chǎn)士（）其它（）畢業(yè)時(shí)間參加工作年月開(kāi)始從事護(hù)理工作年月主要學(xué)歷西醫(yī)護(hù)理本科（）大專（）中專（）衛(wèi)職校（）職校護(hù)士班（）中醫(yī)護(hù)理本科（）大專（）中專（）衛(wèi)職校（）職校護(hù)士班（）其它專業(yè)本科（）大專（）中專（）高中（）初中（）晉升時(shí)間現(xiàn)職稱批準(zhǔn)單位參加全國(guó)護(hù)士執(zhí)業(yè)考試年度報(bào)考專業(yè)考試成績(jī)獲得獎(jiǎng)勵(lì)情況審查意見(jiàn)（簽名并加蓋公章）本單位：年月日縣衛(wèi)生局：年月日地（市衛(wèi)生局）：年月日中華人民共和國(guó)護(hù)士首次注冊(cè)申請(qǐng)表填表前請(qǐng)認(rèn)真閱讀首頁(yè)的填表說(shuō)明（帶*項(xiàng)均有說(shuō)明）。填表日期：年月日一、

申請(qǐng)人簡(jiǎn)況姓名

性別

民族

出生年月日

身份證號(hào)□□□□□□□□□□□□□□□出生地

?。灾螀^(qū)／直轄市

市／地區(qū)

縣／區(qū)*免考（符合的在格內(nèi)用√表示）□護(hù)士執(zhí)業(yè)考試時(shí)間年*考試總成績(jī)

考試地點(diǎn)

?。灾螀^(qū)／直轄市*執(zhí)業(yè)證書(shū)編碼（）衛(wèi)護(hù)證（陜）字第（）字（由市衛(wèi)生局填寫(xiě)）

1、健康狀況：A、健康或良好B、一般或較弱C、有慢性病□□（見(jiàn)附表1）2、國(guó)籍：A、中國(guó)B、其他3、基礎(chǔ)學(xué)歷教育（選最后學(xué)歷）A、高中（10-12年）B、初中（7-9年）C、小學(xué)（1-6年）

二、*護(hù)理專業(yè)最高學(xué)歷教育畢業(yè)院校畢業(yè)時(shí)間年月日院校代碼：□□□□□□□□□□□□□□□□□□（由市衛(wèi)生局填寫(xiě)）4、學(xué)歷：A、中專B、大學(xué)?？艭、大學(xué)本科D、碩士生E博士生5、學(xué)制：A、小于3年B、3年C、4年D、5年E、大于5年6、學(xué)位：A、學(xué)士B、碩士C、博士D、無(wú)學(xué)位

三、*本注冊(cè)年度內(nèi)繼續(xù)護(hù)理教育累計(jì)學(xué)分：

四、工作單位及工作詳情：工作單位名稱

單位識(shí)別代碼□□□□□□《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》登記號(hào)行政區(qū)劃

?。ㄗ灾螀^(qū)/直轄市）

地區(qū)（市）

縣（區(qū)）工作單位行政區(qū)劃代碼□□□□□□單位電話

護(hù)士注冊(cè)機(jī)關(guān)（）□□□□□□醫(yī)療機(jī)構(gòu)類(lèi)別代碼（見(jiàn)附表2）□醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別代碼（見(jiàn)附表3）□醫(yī)療機(jī)構(gòu)所有制代碼（見(jiàn)附表4）□醫(yī)療機(jī)構(gòu)隸屬關(guān)系代碼（見(jiàn)附表5）□*護(hù)理工作崗位代碼（見(jiàn)附表6）□□參加工作時(shí)間年月

7、受聘要求：A、正式在編B、合同C、臨時(shí)聘用8、工作類(lèi)別：A、*臨床護(hù)理B、*護(hù)理行政管理C、*護(hù)理教育D、*護(hù)理研究E、*社區(qū)護(hù)理F、*其他

五、申請(qǐng)人工作單位意見(jiàn)（由單位填寫(xiě)）

*申請(qǐng)人現(xiàn)在是否在護(hù)理工作崗位：A、在崗B、不在崗申請(qǐng)人有無(wú)被處罰：A、無(wú)B、有如有處罰請(qǐng)繼續(xù)填寫(xiě)：A、警告B、記過(guò)C、記大過(guò)D、降級(jí)E、降職F、撤職G、開(kāi)除留用察看H、開(kāi)除申請(qǐng)人是否正在服刑期間：A、否B、是申請(qǐng)人填寫(xiě)情況：A、屬實(shí)B、不屬實(shí)（單位蓋章）主管護(hù)理負(fù)責(zé)人簽字：填表日期：年月日

六、注冊(cè)機(jī)關(guān)意見(jiàn)（由注冊(cè)機(jī)關(guān)填寫(xiě)）

關(guān)于頒發(fā)護(hù)士執(zhí)業(yè)證書(shū)意見(jiàn)：A、準(zhǔn)予發(fā)證B、不準(zhǔn)予發(fā)證關(guān)于護(hù)士注冊(cè)意見(jiàn)：A、準(zhǔn)予注冊(cè)B、不準(zhǔn)予注冊(cè)不同意注冊(cè)的理由：A、服刑期間B、體檢不合格C、已脫離護(hù)理崗位D、護(hù)理教