慢性前列腺炎診斷與治療新進展

慢性前列腺炎診斷與治療新進展1整理課件慢性前列腺炎是最令泌尿外科醫(yī)生困惑不解，而且束手無策的疾病，主要原因是慢性前列腺炎尤其是非細菌前列腺炎的發(fā)病機理至今不甚清楚，診治方法也紛亂復雜，沒有標準化和系統(tǒng)化。盡管慢性前列腺炎并非致命性疾病，但它不僅引起病人的各種不適，還對其身心健康造成極大的危害，嚴重地影響著病人的生活和工作，并且浪費大量的醫(yī)療資源2整理課件一、流行病學我國前列腺炎發(fā)病率尚無確切的統(tǒng)計資料，尸體標本發(fā)現(xiàn)病理發(fā)病率為24.3%，國外報道前列腺炎發(fā)病率為9%.病理發(fā)病率約6.3～73.0%.泌尿外科門診前列腺炎患者約占25%，男性一生中出現(xiàn)過前列腺炎病癥約占50%，前列腺炎是50歲以下的男性到泌尿外科就診的最常見原因，占到泌尿外科就診患者的40.68％。3整理課件二、病因?qū)W概念早在1893年Belfield就提出，前列腺炎是由于會陰部反復損傷，如騎馬、性生活過度、手淫、暴飲暴食等所致。以后發(fā)現(xiàn)與淋病，革蘭氏陰性和陽性細菌感染有關(guān)。五十年代，注意到了還有非細菌性原因。1983年提出了盆底及會陰復合性神經(jīng)肌肉疾病是引起前列腺疼的原因。

4整理課件〔一〕病原體感染

細菌感染Krieger等應用特殊PCR和寬譜PCR方法在77%的III型CP病人的前列腺液中檢出了細菌特有的16SrRNA，預示著感染在III型CP中起一定的作用，進而有人提出初始感染引起繼發(fā)免疫炎癥的假說。5整理課件16SrRNA是細菌染色體上編碼rDNA相對應的RNA序列,與細菌染色體其他基因組的變化相比,保守性極強,某些序列片段為所有細菌所共有。因此有人將rRNA基因稱為細菌的“化石〞。應用PCR方法在慢性前列腺炎病人的前列腺中探測到細菌的基因，提示前列腺中可能有我們尚不知道的細菌感染存在，或者說是應用現(xiàn)有的細菌培養(yǎng)手段不能成功培養(yǎng)的細菌存在。6整理課件衣原體和支原體感染Bruner等在1983年[13]對957例CP患者的前列腺液進行了UU別離,20.3%呈陽性,采用四環(huán)素治療后絕大多數(shù)患者UU去除并病癥改善。有些研究已經(jīng)證明，前列腺炎患者前列腺液內(nèi)的病原體與他們的性伴侶陰道分泌物培養(yǎng)的致病菌結(jié)果相同。7整理課件二、物理與化學因素前列腺炎可能是由于長期的盆底肌肉擠壓所致,隨后導致對盆腔內(nèi)容物慢性永久性的自我刺激,包括對尿道、射精管和直腸等軟組織以及神經(jīng)的刺激。8整理課件Zermann等發(fā)現(xiàn)88％的前列腺炎患者盆底肌肉的病理性觸疼是與盆底肌肉不能進行適當收縮和舒張有關(guān)。頻繁性交或手淫、酗酒或食用刺激性食物、長距離騎車或久坐、局部不注意保暖等多種因素造成的前列腺長期充血,可能是CPPS發(fā)病機制中的重要病因。

9整理課件三、免疫學因素近來較多地關(guān)注免疫因素與前列腺炎的關(guān)系。細胞因子基因表達水平的復雜變化過程可能在前列腺炎發(fā)病機制中起重要作用,前列腺炎患者前列腺液中常?？梢猿霈F(xiàn)IL-1β和TNFα細胞因子水平的變化。精漿和前列腺液中細胞因子表達水平已有較多的報道,如炎癥前因子TNFα、IL-1β等表達水平增高。10整理課件四、氧化應激作用機體的氧自由基代謝紊亂可導致氧自由基產(chǎn)生過多和(或)去除自由基的酶系統(tǒng)活力降低,由此造成細胞蛋白質(zhì)、DNA、細胞膜以及細胞器的脂質(zhì)過氧化損傷,加速前列腺組織的淤血、缺氧、水腫、變性、纖維化。11整理課件Pasqualotoo等在研究慢性前列腺炎病人精液的氧化應激反響時發(fā)現(xiàn)無論精液內(nèi)的白細胞是否增多，慢性前列腺炎或前列腺痛患者精液的氧化應激作用都明顯增強，表現(xiàn)為過低的總抗氧化能力和過度的產(chǎn)生活性氧。12整理課件Shahed等在研究CPPS患者前列腺液中的氧化應激反響以及革蘭氏陽性菌生長和對治療的反響時CPPS患者前列腺內(nèi)也存在氧化應激增強的情況。13整理課件有人據(jù)此提出可以將氧化應激情況作為對前列腺炎綜合癥進行分類的根底，并用以指導臨床治療和評價預后。14整理課件五、精神心理因素在生活和工作節(jié)奏日益加快的現(xiàn)代化社會里，生活和工作壓力也日益加大，當然人們的心理壓力也在增加，慢性前列腺炎患者合并精神、心理因素的改變占整個前列腺炎的比例將會處于上升趨勢。在對其進行心理學調(diào)查時發(fā)現(xiàn)患者有明顯的精神心理因素和人格特性的改變,表現(xiàn)為焦慮,壓抑,疑病癥、癔癥,有時甚至出現(xiàn)自殺傾向。

15整理課件精神心理因素在前列腺炎發(fā)病機制中占有重要地位,幾乎50%以上的患者都存在這方面的問題。

16整理課件祖國醫(yī)學認為慢性前列腺炎的病因與濕熱、瘀血、腎虛等因素關(guān)系密切。因此，中醫(yī)學很早就認識到精神心理因素對“白淫〞、“白濁〞的發(fā)病有著重要的影響。17整理課件如?素問·痿論?云:“思想無窮,所愿不得,意淫于外,……及為白淫〞;?壽世保元?指出:“精之主宰在心,精之藏制在腎,凡人酒色無度,思慮過情,心腎氣虛,不能管攝,往往小便頻數(shù),便濁之所由生也〞,以后歷代文獻均有類似論述。18整理課件Green和Dean等曾經(jīng)在研究中把慢性前列腺炎患者描述為一種精神性的神經(jīng)癥。Mellan等進一步將這一概念定義為“前列腺神經(jīng)癥〞。這些病癥為：焦慮、抑郁、恐懼和不平安感等。19整理課件慢性前列腺炎患者大多過度關(guān)心自己的健康狀況，以及自己軀體功能和情緒的變化。因此有人提出將慢性前列腺炎視為一種身心健康疾病。

20整理課件六、神經(jīng)內(nèi)分泌因素局部損害所釋放的肽類物質(zhì)以及交感神經(jīng)所釋放的去甲腎上腺素和前列腺素,是前列腺炎產(chǎn)生疼痛與前列腺液過度分泌的重要因素,也似乎是慢性骨盆疼痛綜合征(CPPS)發(fā)生的根底。21整理課件七、其他因素前列腺液中鋅含量與前列腺炎的關(guān)系人體不同組織中微量元素鋅的含量差異很大。前列腺液或精液中鋅含量明顯高于其他器官或體液。鋅含量和前列腺的抗感染能力有關(guān),鋅含量降低時前列腺對炎癥的防御機制下降,抗菌能力也下降。22整理課件Drach在70年代用實驗證明正常人前列腺液能夠殺滅從慢性前列腺炎患者前列腺液中別離出來的細菌。因此,普遍認為鋅在慢性前列腺炎的發(fā)生和開展中起重要作用。23整理課件有學者觀察到有些慢性前列腺炎患者雖然臨床治愈,前列腺液細菌檢查陰性1年以上,可是前列液中鋅含量仍持續(xù)偏低,這類病人以后易出現(xiàn)前列腺炎復發(fā)。因此鋅和慢性前列腺炎的關(guān)系還有待于進一步研究。

24整理課件盆腔靜脈疾病與前列腺炎的關(guān)系病理解剖研究證實,絕大多數(shù)的慢性前列腺炎患者有前列腺靜脈叢擴張。局部前列腺炎沒有明確病因存在時,可能與盆腔的靜脈性疾病相關(guān),例如精索靜脈曲張、痔、前列腺靜脈叢擴張、甚至陰莖海綿體的靜脈瘺等,它們彼此之間也相互影響。25整理課件Pavone等在研究盆腔靜脈性疾病和慢性前列腺炎的關(guān)系時發(fā)現(xiàn)，精索靜脈曲張在慢性前列腺炎患者中的發(fā)生率可以高達14.69％，明顯高于對照組的5.08％。

26整理課件Shafik等發(fā)現(xiàn)，在直腸下段的痔靜脈叢與泌尿生殖靜脈叢之間有2～6條痔生殖靜脈相交通，這些交通支可以把直腸回流的靜脈血單向輸送到前列腺周圍的泌尿生殖靜脈叢。因此，直腸肛門的感染病原體就可以通過這些交通支播散到前列腺及其周圍，造成前列腺炎。

27整理課件總之，慢性前列腺炎的病因及發(fā)病機理十分復雜，涉及很多因素，其中包括非感染性因素和感染性因素，而且二者有密切的關(guān)系。任何單一因素都不可能合理解釋前列腺炎眾多復雜的臨床表現(xiàn)，而往往是多種因素通過不同的機制共同作用的結(jié)果，其中可能有一種或幾種起關(guān)鍵作用。

28整理課件感染在慢性前列腺炎發(fā)病中的作用近年來受到密切的關(guān)注，并做了大量的研究，其中具有突破性的進展是16SrRNA基因在CPPS患者前列腺中具有很高的陽性率，提示細菌感染在前列腺炎的發(fā)病中起著重要作用。

29整理課件目前，心理因素在慢性前列腺炎發(fā)病中的作用并沒有引起臨床醫(yī)生的重視，但慢性前列腺炎患者具有的心理障礙是普遍存在的，并有一些相關(guān)研究報道。

30整理課件三、診斷1995年美國提出了NIH分類系統(tǒng)，目的是用于研究，經(jīng)過了3年臨床和研究應用，1999年證實，這是一種實用的方法。但對于慢性疼痛綜合癥的進一步分類是否適用于臨床，還需進一步研究。

31整理課件美國國立衛(wèi)生研究院的慢性前列腺炎分類診斷標準〔NIH〕Ⅰ型急性前列腺炎〔前列腺急性感染〕Ⅱ型慢性細菌性前列腺炎Ⅲ型慢性非細菌性前列腺炎Ⅲa炎癥性慢性疼痛綜合癥Ⅲb非炎癥性慢性疼痛綜合癥Ⅳ型無病癥性前列腺炎。32整理課件2002年12月美國發(fā)表了NIH今年有關(guān)本病的研究報道，認為可作為前列腺炎診斷及處理本病的標準參考。

33整理課件四、治療由于病因不明，療效不夠滿意。目前常用的治療方法有：抗微生物治療、物理治療，α-受體阻滯劑、肌肉松弛劑，抗炎治療等。反復前列腺按摩等。34整理課件抗生素治療：Brunner的大規(guī)模尿四杯實驗結(jié)果認為細菌性前列腺炎僅占CP的5%，但大量的臨床資料顯示抗生素治療可使大約40%的CP病人病癥得到緩解。35整理課件

目前建議的治療意見是按分類選擇治療Ⅰ類：抗生素治療，需要時導尿管引流。Ⅱ類：有效抗生素長療程治療，六周至十二周，難治或再發(fā)，預防性抗生素及按摩。ⅢA:至少用抗生素〔喹諾酮或TMP/四環(huán)素類〕一個療程，假設(shè)這些抗生素無效，不再用其他抗生素。按摩對1/3病人有幫助。有梗阻病癥應用α-受體阻滯劑有幫助。36整理課件ⅢB:極難治愈，治療的主要目的是改善病癥。應用止痛劑、α-受體阻滯劑、肌肉松弛劑、三環(huán)抗抑郁劑，序貫應用或同時應用，生物反響、按摩治療、飲食和生活方式的調(diào)整，對有些病人有幫助。近年來，由于病因?qū)W及病理生理學研究的深入，使得治療方法及藥物出現(xiàn)改進，治療效果得到提高。37整理課件90年代以來，隨著CPPS疼痛機制研究的深入，有學者認為通過神經(jīng)和肌肉調(diào)控