平安人壽遼寧省分公司健康保險(xiǎn)理賠問題研究

PAGE平安人壽遼寧省分公司健康保險(xiǎn)理賠問題研究目錄TOC\o"1-2"\h\u20834一、緒論 224549（一）選題背景 227046（二）國內(nèi)外研究現(xiàn)狀 215606（三）研究目的、意義及方法 532763二、健康保險(xiǎn)及理賠的相關(guān)概念 65120（一）健康保險(xiǎn)的概念、類型及特征 617639（二）保險(xiǎn)理賠的相關(guān)概念及流程 77873三、平安人壽遼寧分公司理賠現(xiàn)狀分析 828986（一）平安人壽及遼寧省分公司簡介 810410（二）平安人壽遼寧省分公司經(jīng)營現(xiàn)狀 918680（三）平安人壽遼寧省分公司的理賠現(xiàn)狀 1023199（四）平安人壽遼寧省分公司理賠過程中存在的問題 1215008四、平安人壽遼寧分公司理賠的改善建議 1621932（一）縮減理賠所需時效 169612（二）精簡理賠所需資料 177249（三）應(yīng)用新的理賠模式 1826755（四）提高業(yè)務(wù)人員素質(zhì) 181883（五）加強(qiáng)理賠服務(wù)創(chuàng)新 198631五、結(jié)語 2110856參考文獻(xiàn) 225052致謝 24PAGEPAGE24摘要隨著社會的不斷發(fā)展，經(jīng)濟(jì)和醫(yī)療水平迅速發(fā)展，但人們面臨著人口老齡化的新問題。盡管有醫(yī)療和社會保障，但社會保障體系正日益因社會保障成本上升而負(fù)擔(dān)過重，并且國家社會保障體系逐漸也負(fù)擔(dān)過重?，F(xiàn)階段，社會醫(yī)療保障體系還不夠完善，而商業(yè)健康保險(xiǎn)則在某方面扮演者補(bǔ)充者的角色發(fā)揮著重要作用，這就給商業(yè)健康保險(xiǎn)帶來而來無限的商機(jī)。保險(xiǎn)理賠是指履行保險(xiǎn)合同和保險(xiǎn)條款上規(guī)定的合同義務(wù)的保險(xiǎn)公司的行為。良好的理賠業(yè)務(wù)對于刺激和推動下一輪保險(xiǎn)業(yè)務(wù)至關(guān)重要，同時可以根據(jù)保險(xiǎn)理賠內(nèi)容是否詳細(xì)、保險(xiǎn)程序是否已經(jīng)完成以及保險(xiǎn)費(fèi)率是否已經(jīng)完成的理賠來檢查保險(xiǎn)的質(zhì)量。此外，保險(xiǎn)理賠處理的成功，可以彌補(bǔ)被保險(xiǎn)人的損害，可以有效發(fā)揮保險(xiǎn)的功能作用，保障社會再生的順暢流動和人們生活的正常穩(wěn)定。論文通過對平安人壽遼寧省分公司理賠業(yè)務(wù)中的理賠時效、理賠資料、理賠模式、人員素質(zhì)和理賠服務(wù)進(jìn)行研究，分析出其中的問題并提出改善建議，進(jìn)而加強(qiáng)平安人壽遼寧省分公司的企業(yè)競爭力和經(jīng)營效益，并希望為其他保險(xiǎn)行業(yè)起到一定借鑒作用，并為我國保險(xiǎn)行業(yè)的健康發(fā)展提供薄弱的力量。關(guān)鍵詞：健康保險(xiǎn)；理賠問題；改善建議

緒論選題背景隨著當(dāng)代社會的快速發(fā)展，經(jīng)濟(jì)和醫(yī)療的水平得以不斷增長，人們的生活變得越來越好，但人們卻面臨著新的問題，那就是人口老齡化的問題。盡管有醫(yī)療和社會保障，但社會保障體系正日益因社會保障成本上升而負(fù)擔(dān)過重，并且國家社會保障體系逐漸也負(fù)擔(dān)過重，這成為一個世界各國都不得不面臨的問題?，F(xiàn)階段，社會醫(yī)療保障體系還不夠完善，而商業(yè)健康保險(xiǎn)則在某方面扮演者補(bǔ)充者的角色發(fā)揮著重要作用，這就給商業(yè)健康保險(xiǎn)帶來而來無限的商機(jī)。當(dāng)前保險(xiǎn)業(yè)蓬勃發(fā)展，中國平安遼寧省分公司憑借其強(qiáng)大的實(shí)力，它處于遼寧保險(xiǎn)業(yè)的前沿。隨著保險(xiǎn)業(yè)競爭日趨激烈，中國平安遼寧省分公司不斷優(yōu)化創(chuàng)新，提升企業(yè)價(jià)值，在遼寧省經(jīng)濟(jì)發(fā)展中不斷發(fā)揮著重要的作用。保險(xiǎn)理賠是指履行保險(xiǎn)合同和保險(xiǎn)條款上規(guī)定的合同義務(wù)的保險(xiǎn)公司的行為。理賠環(huán)節(jié)直接反映了保險(xiǎn)業(yè)保障民生和社會服務(wù)，以及其在行業(yè)中的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償和社會管理職能的作用。中國加入世界貿(mào)易組織后，外部保險(xiǎn)市場的逐步開放加速了外資保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)進(jìn)入中國市場的步伐，增加了國內(nèi)保險(xiǎn)市場參與者的參與度，提高了競爭度，逐步分割了參與者的利潤。在市場劇變的情況下，想要保證公司的利潤目標(biāo)、財(cái)務(wù)狀況的穩(wěn)健和業(yè)務(wù)可持續(xù)發(fā)展的實(shí)現(xiàn)，就必須保證擁有一個高效率的理賠，保險(xiǎn)公司理賠的效率可以直接影響企業(yè)品牌形象乃整個保險(xiǎn)業(yè)的社會形象。在這種市場情況下，解決影響理賠效率的問題，提高理賠效率，成為了各大公司管理者們不得不考慮的問題，針對這一問題論文以平安人壽遼寧省分公司為例，通過分析國內(nèi)外文獻(xiàn)并研究其在保險(xiǎn)理賠業(yè)務(wù)中的問題，進(jìn)而加強(qiáng)其理賠效率，從而提高企業(yè)競爭力。國內(nèi)外研究現(xiàn)狀國外研究現(xiàn)狀隨著保險(xiǎn)業(yè)的蓬勃發(fā)展和日漸成熟，保險(xiǎn)領(lǐng)域的許多專家學(xué)者對于其發(fā)展提出了不同的看法。放眼海外，發(fā)達(dá)國家的高效理賠早已運(yùn)行多年，因此在國外關(guān)于理賠的研究不在少數(shù)。MarkLHomer,NathanPPalmer,JoanneArmstrong(2017)等研究人員在美國使用了270萬件理賠案件，是因意外摔傷的65歲人群，用以預(yù)測未來兩年的相關(guān)理賠。他們提出了一個預(yù)測模型，并得出結(jié)論，在65歲以上的高風(fēng)險(xiǎn)群體中，可以根據(jù)已知數(shù)據(jù)提前2年鎖定理賠人群，并且可以在預(yù)測模型的基礎(chǔ)上進(jìn)行干預(yù)[1]。TyreePT,LindBK,Laffertywe.(2006)提出了4個方法的挑戰(zhàn)：(1)將理賠要求轉(zhuǎn)換為獨(dú)特的訪問，(2)識別不完整的理賠數(shù)據(jù)，(3)對提供者和服務(wù)的位置進(jìn)行分類，以及(4)選擇最有效的利用和支出措施，只在提高醫(yī)療保險(xiǎn)理賠數(shù)據(jù)的質(zhì)量[2]。CBoaz,JHKaufman,DCSpellmeyer(2007).System,Method,andMeans,toDetectandPreventFraudulentMedicalInsuranceClaims提供了一種檢測和防止醫(yī)療保險(xiǎn)理賠欺詐的方法，包括在便攜式設(shè)備和服務(wù)器上存儲識別信息和醫(yī)療交易記錄。通過存儲在設(shè)備上的醫(yī)療交易記錄與存儲在服務(wù)器上的記錄相比較，當(dāng)每個設(shè)備的交易歷史不匹配時，就會發(fā)現(xiàn)潛在的欺詐性醫(yī)療保險(xiǎn)理賠,通過這種方法來防止理賠欺詐[3]。YangXie,MichaelHoy,YingLiu(2016)等研究人員研究如何利用健康保險(xiǎn)公司維護(hù)的有關(guān)醫(yī)療信息的數(shù)據(jù)庫信息來做出醫(yī)療和行政決策，他們開發(fā)了一種時間序列數(shù)據(jù)挖掘方法，以根據(jù)保險(xiǎn)理賠數(shù)據(jù)，預(yù)測在未來年，某一普通保險(xiǎn)人群的住院天數(shù)[4]。國內(nèi)研究現(xiàn)狀在國家層面，許多專家學(xué)者也分析和研究了中國保險(xiǎn)業(yè)和市場發(fā)展過程中遇到的困惑和問題的諸多方面，然而并非所有人都意識到理賠問題是發(fā)展國家保險(xiǎn)難的重要原因。陳陽（2014）認(rèn)為，商業(yè)健康保險(xiǎn)公司面臨嚴(yán)峻的經(jīng)營風(fēng)險(xiǎn)，集中表現(xiàn)為賠付率偏高和道德風(fēng)險(xiǎn)，反映出商業(yè)健康保險(xiǎn)公司對風(fēng)險(xiǎn)控制缺乏有效的手段，尤其在事中風(fēng)險(xiǎn)與事后風(fēng)險(xiǎn)的控制上，道德風(fēng)險(xiǎn)和保證保費(fèi)制度是健康保險(xiǎn)事中、事后風(fēng)險(xiǎn)形成的主要原因[5]。李玉?。?018）認(rèn)為，影響商業(yè)健康保險(xiǎn)需求的主要因素是居民人均可支配收入、財(cái)政支出中的人均醫(yī)療衛(wèi)生支出、城鎮(zhèn)化水平和老年人口數(shù)，最后分別從政府和保險(xiǎn)公司方面提出了建議[6]。保險(xiǎn)公司方面應(yīng)該提高商業(yè)健康保險(xiǎn)產(chǎn)品的開發(fā)能力；加強(qiáng)與政府的合作，積極投身到“新醫(yī)改”的建設(shè)中；并且也要加大人才的培養(yǎng)[6]。政府方面要加強(qiáng)監(jiān)管，完善與商業(yè)健康保險(xiǎn)相關(guān)的法律法規(guī)；并且提高居民對商業(yè)健康保險(xiǎn)的投保意識[6]。閉瀟麗(2014)認(rèn)為，健康保險(xiǎn)的“第三方支付”模式存在嚴(yán)重缺陷，增加了醫(yī)患勾結(jié)的道德風(fēng)險(xiǎn)[7]。依賴于藥價(jià)的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格補(bǔ)償機(jī)制也為健康保險(xiǎn)道德風(fēng)險(xiǎn)的滋生推波助瀾[7]。在道德風(fēng)險(xiǎn)頻發(fā)的今天，市場行為主體之間的信任缺失，正常的市場行為主體關(guān)系已被扭曲[7]。建立一個良性運(yùn)行的健康保險(xiǎn)體系，保持商業(yè)健康保險(xiǎn)市場主體利益行為的均衡，不僅有利于滿足廣大群眾的醫(yī)療需求，還能更好的支持醫(yī)療體制改革，促進(jìn)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和社會的穩(wěn)定[7]。保險(xiǎn)公司必須提高自身風(fēng)險(xiǎn)管控能力，采用多渠道、多策略的方式去加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)需求方和供給方的監(jiān)管，建立利益共享的激勵機(jī)制，改善健康保險(xiǎn)公司經(jīng)營狀況，從根本上遏制道德風(fēng)險(xiǎn)行為的發(fā)生[7]。但是針對中國商業(yè)保險(xiǎn)存在的理賠難的問題，學(xué)者們都從不同方面提出了自己的看法并進(jìn)行了研究分析，通過改變理賠的金額、理賠的手續(xù)、理賠的服務(wù)模式等方面進(jìn)而提高理賠的效率。萬文忠(2015)在《基于人壽保險(xiǎn)理賠糾紛的解決對策研究》從人壽保險(xiǎn)對人們生活的特殊意義和人壽保險(xiǎn)理賠糾紛的解決對策進(jìn)行了詳細(xì)的分析，并在分析原因的基礎(chǔ)上給出了逐條的建議[8]。江華高（2015）認(rèn)為理賠服務(wù)質(zhì)量關(guān)乎保險(xiǎn)公司品牌形象，直接影響著客戶的投保決定，由于理賠服務(wù)管理不到位以及持續(xù)走高的承保虧損，保險(xiǎn)公司出現(xiàn)了“臉難看、事難辦”等難賠、拖賠現(xiàn)象，損害了保險(xiǎn)消費(fèi)者合法權(quán)益，破壞了保險(xiǎn)行業(yè)的誠信形象[9]。加強(qiáng)與改進(jìn)理賠服務(wù)質(zhì)量，提高消費(fèi)者滿意度，是保險(xiǎn)行業(yè)一個永恒的課題[9]。應(yīng)該塑造客戶體驗(yàn)導(dǎo)向的服務(wù)文化、多措并舉優(yōu)化理賠服務(wù)模式、立足客戶需求提供溫馨可人的增值服務(wù)、打造專業(yè)高效的理賠服務(wù)隊(duì)伍、建立閉環(huán)有效的服務(wù)管理機(jī)制[9]。劉嵐(2015)在《工銀安盛人壽保險(xiǎn)理賠系統(tǒng)的設(shè)計(jì)與實(shí)現(xiàn)》一文中，針對人壽保險(xiǎn)核心系統(tǒng)的設(shè)計(jì)，本文對客戶管理功能、投保信息管理功能、理賠事物管理功能、理賠材料管理功能進(jìn)行了詳細(xì)的研究，重點(diǎn)介紹了理賠系統(tǒng)相關(guān)內(nèi)容[10]。經(jīng)測試，系統(tǒng)總體功能完善，能夠符合用戶的使用需求，并且在運(yùn)行過程中，性能穩(wěn)定、響應(yīng)速度快[10]。通過對工銀安盛人壽保險(xiǎn)理賠系統(tǒng)的構(gòu)建，有效的實(shí)現(xiàn)了對壽險(xiǎn)業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)的綜合化管理，大大提高了企業(yè)決策分析的保障力度，實(shí)現(xiàn)了人壽保險(xiǎn)理賠業(yè)務(wù)處理的信息化，通過這種信息化管理，提高業(yè)務(wù)處理和業(yè)務(wù)承載能力，提高業(yè)務(wù)處理效率和效益，增強(qiáng)在市場的競爭能力[10]。劉國強(qiáng)（2017）在《A公司短期健康保險(xiǎn)理賠實(shí)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)管理研究》認(rèn)為在目前的理賠工作中，短期健康險(xiǎn)賠付率更多反映的是理賠實(shí)際支出與預(yù)計(jì)賠款支出是否相符，無法確定風(fēng)險(xiǎn)的內(nèi)容，聯(lián)系和原因，保險(xiǎn)公司很難根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)管理階段識別，評估和評估風(fēng)險(xiǎn)，并找到具體的風(fēng)險(xiǎn)管理技術(shù)[11]。保險(xiǎn)公司需要一套科學(xué)和操作標(biāo)準(zhǔn)，并根據(jù)其健康保險(xiǎn)狀況，確定理賠實(shí)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)具體存在的環(huán)節(jié)和原因，實(shí)施風(fēng)險(xiǎn)管理技術(shù)，從而幫助公司改善經(jīng)營短板和業(yè)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)[11]。李曉松，王金英，趙俊峰，付偉(2016)以內(nèi)蒙古自治區(qū)森林為例，指出了快速、準(zhǔn)確理賠對政策性森林保險(xiǎn)發(fā)展的作用，分析了典型森林災(zāi)害遙感監(jiān)測與評估的原理及主要技術(shù)手段，以內(nèi)蒙古自治區(qū)東部主要林區(qū)為例開展了基于多源衛(wèi)星遙感數(shù)據(jù)的森林災(zāi)害監(jiān)測與評估[12]。綜上所述，我國部分學(xué)者沒有認(rèn)識到理賠的重要性，但大部分學(xué)者認(rèn)識到了提高理賠服務(wù)是提高客戶滿意度進(jìn)而提高保險(xiǎn)公司競爭力的有效途徑，保險(xiǎn)公司應(yīng)該重視理賠，并從多方面提高理賠服務(wù)。研究目的、意義及方法研究目的在保險(xiǎn)監(jiān)管逐漸加強(qiáng)和供給側(cè)改革的雙重背景下，保險(xiǎn)公司不僅要規(guī)范各個業(yè)務(wù)，避免在監(jiān)管層面受到懲罰和教育，還要不斷提高服務(wù)質(zhì)量，努力營造在同一領(lǐng)域工作的良好形象。他們之間存在一定程度的競爭力，作為公司最重要的任務(wù)之一，保險(xiǎn)理賠處理必須與時俱進(jìn)，并在創(chuàng)新的背景下進(jìn)行創(chuàng)新。論文通過分析國內(nèi)外研究現(xiàn)狀，以平安人壽遼寧省分公司的理賠業(yè)務(wù)為例，研究其理賠業(yè)務(wù)中如等待時間長、調(diào)查取證復(fù)雜和手續(xù)繁瑣等問題，并提出建議從而加強(qiáng)公司發(fā)展優(yōu)勢、提高客戶滿意度和企業(yè)競爭力。研究意義當(dāng)下保險(xiǎn)業(yè)蓬勃發(fā)展，保險(xiǎn)公司越來越多，隨著人們對保險(xiǎn)認(rèn)知的改變，理賠成了人們選擇保險(xiǎn)的優(yōu)先決定因素。良好的理賠工作，對于刺激和推動下一輪保險(xiǎn)經(jīng)營活動的開展具有極其重要的意義，同時，通過理賠，保險(xiǎn)承保的質(zhì)量可以得到檢驗(yàn)。只有做好理賠工作，才能有效發(fā)揮保險(xiǎn)的職能作用，社會再生產(chǎn)的順暢運(yùn)行和人民生活的正常安定才可能得到保障。論文通過研究平安人壽遼寧省分公司理賠業(yè)務(wù)中的問題，進(jìn)而加強(qiáng)平安人壽遼寧省分公司的企業(yè)競爭力和經(jīng)營效益，并希望為其他保險(xiǎn)行業(yè)起到一定借鑒作用。研究方法本文以健康保險(xiǎn)和健康保險(xiǎn)理賠為基礎(chǔ)，結(jié)合行業(yè)現(xiàn)狀，分析了遼寧省平安人壽保險(xiǎn)分公司理賠服務(wù)存在的問題，采取多種方式、多種形式、理論與實(shí)踐相結(jié)合的方法，并提出改進(jìn)計(jì)劃，最后得出結(jié)論。研究方法有：文獻(xiàn)資料法：通過搜集查閱國內(nèi)外關(guān)于健康保險(xiǎn)理賠的文獻(xiàn)和相關(guān)書籍，了解相關(guān)的理論知識，并通過分析展開研究。歸納分析法：通過對平安人壽遼寧省分公司2019年某些理賠結(jié)案數(shù)據(jù)的研究分析，尤其是對理賠效率、客戶滿意度和理賠案件進(jìn)行歸納分析，研究出其中存在的問題，分析其原因并研究改善方案。經(jīng)驗(yàn)總結(jié)法：根據(jù)平安人壽遼寧省分公司在理賠中存在的問題，通過自己日常工作的經(jīng)驗(yàn)和所了解的情況，對其理賠現(xiàn)狀進(jìn)行總結(jié)歸納，進(jìn)而研究出理賠服務(wù)的優(yōu)化方法。HYPERLINK\l"_Toc22419"健康保險(xiǎn)及理賠的相關(guān)概念HYPERLINK\l"_Toc27068"健康保險(xiǎn)的概念、類型及特征HYPERLINK\l"_Toc29313"健康保險(xiǎn)的概念健康保險(xiǎn)，又稱“疾病保險(xiǎn)”，是指保險(xiǎn)公司在被保險(xiǎn)人的身體出現(xiàn)疾病時，向其支付保險(xiǎn)金的人身保險(xiǎn)。健康保險(xiǎn)是“以被保險(xiǎn)人的身體為保險(xiǎn)標(biāo)的,對被保險(xiǎn)人因遭受疾病或意外傷害事故所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用損失進(jìn)行補(bǔ)償?shù)囊环N保險(xiǎn)”[13]。醫(yī)療費(fèi)用、收入損失、喪葬費(fèi)及遺屬生活費(fèi)等通常都屬于健康保險(xiǎn)的支付范圍，它多和傷害保險(xiǎn)合辦，也有與人壽保險(xiǎn)合辦的。HYPERLINK\l"_Toc29313"健康保險(xiǎn)的類型1健康保險(xiǎn)按照保險(xiǎn)責(zé)任可分為：疾病保險(xiǎn)、HYPERLINK"/item/%E5%8C%BB%E7%96%97%E4%BF%9D%E9%99%A9"\t"_blank"醫(yī)療保險(xiǎn)和HYPERLINK"/item/%E6%94%B6%E5%85%A5%E4%BF%9D%E9%9A%9C%E4%BF%9D%E9%99%A9"\t"_blank"收入保障保險(xiǎn)等。而構(gòu)成健康保險(xiǎn)所指的疾病必須有以下三個條件：第一，必須是由于明顯非外來原因所造成的[14]。第二，必須是非先天性的原因所造成的[14]。第三，必須是由于非長存的原因所造成的[14]。2健康保險(xiǎn)按給付方式劃分，一般可分為三種：（1）給付型（2）報(bào)銷型（3）津貼型HYPERLINK\l"_Toc29313"2.1.3健康保險(xiǎn)的特征（1）健康保險(xiǎn)具有承保風(fēng)險(xiǎn)。與其他保險(xiǎn)相比，健康保險(xiǎn)賠償風(fēng)險(xiǎn)的風(fēng)險(xiǎn)頻率高，準(zhǔn)確估計(jì)實(shí)際損失的難度高以及估算補(bǔ)償?shù)碾y度高，因素比其他保險(xiǎn)更復(fù)雜，其逆向選擇和道德危險(xiǎn)是嚴(yán)重的。（2）健康保險(xiǎn)的期限主要以短期為主。特別是意外事故保險(xiǎn)，因?yàn)槌霈F(xiàn)率高，所以保險(xiǎn)公司想計(jì)算出適當(dāng)?shù)拈L期利率是很難。因?yàn)槿藗冊絹碓揭庾R到保險(xiǎn)的重要性，所以現(xiàn)在理財(cái)型保險(xiǎn)比較受歡迎，因此一些財(cái)險(xiǎn)公司，針對市場開發(fā)出了眾多的短期理財(cái)型保險(xiǎn)?？偟恼f，目前市場上的健康保險(xiǎn)大多數(shù)是短期保險(xiǎn)。（3）健康保險(xiǎn)的產(chǎn)品形態(tài)復(fù)雜多樣。目前市場上既有對被保險(xiǎn)人疾病或意外傷害治療的合理花費(fèi)提供補(bǔ)償?shù)尼t(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)，也有針對被保險(xiǎn)人因患重大疾病而提供高額保障的重大疾病保險(xiǎn)[15]。復(fù)雜多樣的產(chǎn)品形態(tài)可以滿足人們多樣的健康保障需求[15]。隨著人們健康意識的不斷增強(qiáng)和醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的不斷發(fā)展，健康保險(xiǎn)的產(chǎn)品種類還將進(jìn)一步豐富[15]。HYPERLINK\l"_Toc3162"保險(xiǎn)理賠的相關(guān)概念及流程保險(xiǎn)理賠的概念保險(xiǎn)理賠，是指在保險(xiǎn)標(biāo)的發(fā)生保險(xiǎn)事故而使被保險(xiǎn)人財(cái)產(chǎn)受到損失或人身生命受到損害時，或保單約定的其它保險(xiǎn)事故出險(xiǎn)而需要給付保險(xiǎn)金時，保險(xiǎn)公司根據(jù)合同規(guī)定，履行賠償或給付責(zé)任的行為，是直接體現(xiàn)保險(xiǎn)職能和履行HYPERLINK"/item/%E4%BF%9D%E9%99%A9%E8%B4%A3%E4%BB%BB/7167884"\t"_blank"保險(xiǎn)責(zé)任的工作[16]。保險(xiǎn)理賠的審核根據(jù)傳統(tǒng)的醫(yī)療保險(xiǎn)理賠模式，被保險(xiǎn)人在醫(yī)療機(jī)構(gòu)接受治療后，需要經(jīng)過保險(xiǎn)公司的理賠審核才能拿到相應(yīng)的理賠保險(xiǎn)金[17]。保險(xiǎn)公司的理賠審核主要流程為：（1）調(diào)查（2）確認(rèn)（3）驗(yàn)證HYPERLINK\l"_Toc29313"2.2.3保險(xiǎn)理賠的流程理賠流程是指，保險(xiǎn)公司遵照法律規(guī)定和合同約定，以同一化、標(biāo)準(zhǔn)化的操作模式，及時、準(zhǔn)確、合理地處理客戶的索賠申請，兌現(xiàn)保單承諾,履行合同責(zé)任的業(yè)務(wù)處理流程[18]?，F(xiàn)有的人身保險(xiǎn)標(biāo)準(zhǔn)理賠流程可分為報(bào)案受理、接案受理、理賠處理、理賠查勘、理賠審核、結(jié)案歸檔六個環(huán)節(jié)[18]。理賠流程理賠流程客戶提出理賠申請并提交相關(guān)材料否請客戶補(bǔ)充完整公司受理理賠申請理賠資料是否完整是理賠結(jié)果通知理賠立案審核理賠材料退還理賠復(fù)核如同意賠付，則轉(zhuǎn)賬支付款項(xiàng)圖2-1理賠流程圖資料來源：平安人壽遼寧省分公司HYPERLINK\l"_Toc24313"平安人壽遼寧分公司理賠現(xiàn)狀分析平安人壽及遼寧省分公司簡介2002年7月，中國平安人壽保險(xiǎn)股份有限公司正式成立。十余年來，平安人壽在丁新民董事長帶領(lǐng)下，披荊斬棘異軍突起，現(xiàn)已成為中國第二大壽險(xiǎn)公司，各項(xiàng)指標(biāo)直追“百年國老大”中國人壽[19]。2016年初，公司注冊資本達(dá)到338億元，凈資產(chǎn)為1,071.13億元。在中國境內(nèi)擁有35個省級分公司，7個電話銷售公司，3000多個營業(yè)網(wǎng)點(diǎn)，保險(xiǎn)從業(yè)人員逾100萬[19]。平安人壽長久以來堅(jiān)持以為客戶提供主動、簡單、及時、方便、可靠的P-STAR五星級服務(wù)為已任，高度重視理賠服務(wù)，針對社會所普遍關(guān)注的“理賠難”、“理賠慢”問題，先后于2009年推出“信守合約，為您尋找理賠的理由”、2011年推出“標(biāo)準(zhǔn)案件，資料齊全，三日賠付”兩項(xiàng)重要服務(wù)承諾，向社會公開我們的服務(wù)目標(biāo)，用事實(shí)證明理賠在平安“不難”、“不慢”[20]。表3-12018年保險(xiǎn)公司保費(fèi)排名公司名稱排名保費(fèi)（億元）市場份額同比增幅國壽股份1275922%3%平安人壽2213517%21%太保壽險(xiǎn)39818%19%太平人壽43275%-1%人保壽險(xiǎn)56075%-11%華夏人壽65554%25%資料來源：保險(xiǎn)業(yè)協(xié)會平安人壽遼寧省分公司是平安人壽位于遼寧省的分公司，位于遼寧省沈陽市，約有30000多名正式員工和保險(xiǎn)代理人，其中保險(xiǎn)代理人約占22000多人，其處于遼寧省保險(xiǎn)行業(yè)的前列，為遼寧省的經(jīng)濟(jì)發(fā)展提供了很大的推動力。平安人壽遼寧省分公司經(jīng)營現(xiàn)狀隨著保險(xiǎn)行業(yè)的迅速發(fā)展，保險(xiǎn)公司之間的競爭也變得越來越激烈，平安人壽遼寧省分公司最近三年的發(fā)展很好，但效益卻并不理想。圖3-12018年保險(xiǎn)公司已賺保費(fèi)增長率資料來源：保險(xiǎn)業(yè)協(xié)會如圖3-1在2016-2018這三年中平安人壽遼寧省分公司的已賺保費(fèi)增長率呈下降趨勢，而中國人壽與泰康人壽這三年卻處增長的趨勢，可見平安人壽遼寧省分公司在這幾年績效并不是很良好。造成這種情況的原因有很多，理賠問題是其中的一個原因，因此論文根據(jù)其近幾年的理賠數(shù)據(jù)進(jìn)行研究，分析出其中的問題。平安人壽遼寧省分公司的理賠現(xiàn)狀保險(xiǎn)理賠的水平有很多評估指標(biāo)，包括保險(xiǎn)理賠質(zhì)量，保險(xiǎn)理賠時效，保險(xiǎn)理賠的表現(xiàn)，客戶滿意度等。對于購買者來說，理賠時效可以客觀的反映索賠周期的長短，索賠資料的數(shù)量可以在一定程度上反映客戶索賠的難易程度，客戶滿意度可以反映公司的服務(wù)水平。因此論文通過對平安人壽遼寧省分公司2018年全年的理賠數(shù)據(jù)，從理賠時效、理賠資料、理賠模式、人員素質(zhì)和理賠服務(wù)等五個方面對平安人壽遼寧省分公司的理賠現(xiàn)狀進(jìn)行研究。理賠時效理賠時效大體可分為三個階段，分別是：出險(xiǎn)立案時效、平均處理時效和理賠支付時效。從客戶發(fā)生保險(xiǎn)事故到報(bào)案后保險(xiǎn)公司正式立案受理這段時間被稱為出險(xiǎn)立案時效。2018年平安人壽遼寧省分公司共計(jì)處理了健康保險(xiǎn)的理賠案件16.98萬件，其中健康保險(xiǎn)的出險(xiǎn)立案平均時效為81.51天，也就是說當(dāng)客戶發(fā)生保險(xiǎn)事故到報(bào)案后保險(xiǎn)公司正式立案受理需要3個月左右的時間。平均處理時效是指保險(xiǎn)公司正式立案受理早到系統(tǒng)內(nèi)部結(jié)案所需要的時間。2018年平安人壽遼寧省分公司健康保險(xiǎn)平均處理時效是1.98天，即保險(xiǎn)公司正式立案受理客戶所提交的索賠資料，到系統(tǒng)內(nèi)部經(jīng)過審查、處理等階段，直至最終結(jié)案共需要不到兩天時間。平均處理時效理賠支付時效出險(xiǎn)立案時效平均處理時效理賠支付時效出險(xiǎn)立案時效結(jié)案完成賠款到賬理賠立案客戶出險(xiǎn)結(jié)案完成賠款到賬理賠立案客戶出險(xiǎn)圖3-2理賠流程時效圖資料來源：平安人壽遼寧省分公司理賠資料理賠資料即客戶向保險(xiǎn)公司就相關(guān)保險(xiǎn)事故進(jìn)行索賠時，保險(xiǎn)公司要求客戶所準(zhǔn)備的如保單、身份證明、病歷本、住院證明和銀行賬戶等資料。理賠所需材料的數(shù)量在一定程度上反映了保險(xiǎn)公司理賠的難易[18]。在平安人壽遼寧省分公司的數(shù)據(jù)庫中，2018年全年平安人壽遼寧省分公司健康保險(xiǎn)理賠案的平均資料數(shù)量是28.79頁。理賠模式目前平安人壽遼寧省分公司的理賠模式為“買單式”理賠模式。買單式理賠是指有商業(yè)健康保險(xiǎn)的被保險(xiǎn)人在接受指定醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的醫(yī)療后需要全額付款，之后帶著支付憑證和價(jià)目表到保險(xiǎn)公司進(jìn)行賠償?？蛻舯仨毾戎Ц夺t(yī)院和醫(yī)療費(fèi)用，在治療結(jié)束后到保險(xiǎn)公司上交相關(guān)材料，保險(xiǎn)公司憑借材料進(jìn)行理賠。人員素質(zhì)2018年平安人壽遼寧省分公司約有30000多名正式員工和保險(xiǎn)代理人，其中保險(xiǎn)代理人約占22000多人，其中大部分人員的學(xué)歷為初中及初中以下，本科及本科以上的只有14.6%。圖3-3業(yè)務(wù)人員學(xué)歷結(jié)構(gòu)資料來源：平安人壽遼寧省分公司人員素質(zhì)可以在一定的程度上展現(xiàn)出保險(xiǎn)公司的理賠形象，并且客戶在一定程度上會把人員的服務(wù)態(tài)度當(dāng)成保險(xiǎn)公司對于理賠的態(tài)度。而平安人壽招收業(yè)務(wù)人員的門檻比較低，對于業(yè)務(wù)人員并沒有什么太多和太嚴(yán)謹(jǐn)?shù)囊?，每年都有很多新老業(yè)務(wù)人員的交替和新業(yè)務(wù)人員的增多。而平安人壽保險(xiǎn)的售賣的人員主要是由保險(xiǎn)代理人負(fù)責(zé)，客戶主要根據(jù)保險(xiǎn)代理人的講述來了解保險(xiǎn)并進(jìn)行購買，而保險(xiǎn)公司是根據(jù)保險(xiǎn)代理人收集的信息來決定是否進(jìn)行承保。理賠服務(wù)理賠服務(wù)質(zhì)量的好壞不僅會直接影響到客戶的購買積極性,還會影響險(xiǎn)企的經(jīng)濟(jì)效益,更會對險(xiǎn)企的社會口碑及社會形象造成極大影響[21]?？蛻魸M意度表示客戶體驗(yàn)與實(shí)際預(yù)期之間的差異。對于保險(xiǎn)公司的客戶滿意度調(diào)查有兩方面，第一是對第三方機(jī)構(gòu)進(jìn)行委托，第三方通過電話回訪，問卷調(diào)查等方式對結(jié)案在某一年的客戶進(jìn)行滿意度調(diào)查；第二是理賠投訴的統(tǒng)計(jì)。表3-22016-2018年平安人壽遼寧省分公司理賠服務(wù)調(diào)查表理賠獲賠率理賠投訴率客戶滿意度201699.13%13.4%79.5%201798.21%10.9%81.6%201899.26%15.8%52.2%資料來源：平安人壽遼寧省分公司如表3-2所示平安人壽遼寧省分公司這幾年的理賠處理一些問題，客戶滿意度出現(xiàn)了較大的波動。2016-2017為升趨勢從79.5%上升到了81.6%，但2017-2018卻由81.6%下降到了52.2%，這表示在2017-2018年度平安人壽遼寧省分公司的理賠出現(xiàn)了很大的不足。平安人壽遼寧省分公司理賠過程中存在的問題理賠時效過長平安人壽遼寧省分公司2018年理賠案件的平均處理時效是1.98天，完成了公司對客戶普通案件三日內(nèi)結(jié)案的承諾，但是總理賠時效仍然較長，平均時效一般超過3個月，盡管其中有的是保險(xiǎn)公司不可控制的，但是卻會造成客戶對保險(xiǎn)公司的滿意度不高的結(jié)果。表3-3保險(xiǎn)公司理賠相關(guān)表保險(xiǎn)公司理賠獲賠率理賠時效(天)小額案件時效（天）平安人壽遼寧省分公司99.261.981.2中國人壽（廣東）99.42%1.11同方全球人壽97.00%2.31.3天吉祥人壽99.56%0.3中德安聯(lián)2.230.6天陸家嘴國泰1.95新華人壽97.96%2.07工銀安盛超過97%1.43資料來源：保險(xiǎn)業(yè)協(xié)會如表3-3所示，與同行業(yè)的公司對比，由于在理賠過程中的業(yè)務(wù)人員的辦事效率偏低及目標(biāo)完成值不高的原因致使平安人壽遼寧省分公司的理賠時效只是處于中等水平，并未處于保險(xiǎn)行業(yè)的前列，故理賠時效過長的問題應(yīng)該被認(rèn)為是影響公司理賠效率的一個問題。理賠資料繁瑣2018年全年平安人壽遼寧省分公司健康保險(xiǎn)理賠案的平均資料數(shù)量是28.79頁，與其他保險(xiǎn)公司對比處于中等程度，客戶準(zhǔn)備資料的時間在整個理賠時間上占了很大比例。在理賠時，客戶需要根據(jù)理賠的案件準(zhǔn)備對應(yīng)的理賠材料，不同的案件所需要的理賠材料是不一樣的。如被保險(xiǎn)人的身份證明、人身險(xiǎn)理賠申請書或理賠E化申請確認(rèn)函、醫(yī)療費(fèi)用原始憑證、費(fèi)用清單（處方）、醫(yī)保結(jié)算清單和被保人/監(jiān)護(hù)人/受益人活期存折的首頁復(fù)印件或銀行卡復(fù)印件等。圖3-4保險(xiǎn)公司理賠所需資料數(shù)量圖資料來源：保險(xiǎn)業(yè)協(xié)會如果保險(xiǎn)人不咨詢客服的話，有些案件要求的相關(guān)證明材料可能需要客戶來回的往返保險(xiǎn)公司、工作單位、醫(yī)院和公安機(jī)關(guān)，及其繁瑣，影響了客戶的服務(wù)體驗(yàn)。就是由于這種公司規(guī)定的理賠資料的繁瑣影響了公司的理賠效率。理賠模式落后目前平安人壽遼寧省分公司的理賠模式還是“買單式”理賠。與發(fā)達(dá)國家的直付式相比存在很多不足。目前我國的百年人壽已經(jīng)試點(diǎn)運(yùn)行直付式理賠模式并取得了良好效果。在“買單式”理賠模式中，如當(dāng)被保險(xiǎn)人患有重疾時，需要先支付住院及醫(yī)療費(fèi)用，這部分費(fèi)用被保險(xiǎn)人可能會需要籌集一段時間，這可能會影響被保險(xiǎn)人疾病治療的及時性，而被保險(xiǎn)人事后才可以根據(jù)相關(guān)材料才可以得到保險(xiǎn)公司的賠償。還有就是在主要治療的過程中，保險(xiǎn)公司無法對其過程進(jìn)行有效的監(jiān)管，保險(xiǎn)公司只能根據(jù)保險(xiǎn)人提供的材料進(jìn)行理賠，這可能就會出現(xiàn)假發(fā)票和假病歷等假的證明的出現(xiàn)，又很大的道德風(fēng)險(xiǎn)。綜上所述，現(xiàn)行的理賠模式對保險(xiǎn)人和客戶都有很大的弊端。人員素質(zhì)偏低由于平安人壽遼寧省分公司招收業(yè)務(wù)人員的門檻比較低，就造成了業(yè)務(wù)人員的素質(zhì)參差不齊，里面有一部分素質(zhì)偏低，其中大部分人員的學(xué)歷為初中及初中以下，本科及本科以上的只有14.6%，而在泰康人壽公司本科及本科以上學(xué)歷的人員達(dá)到了36.8%，初中及初中以下學(xué)歷的人員只有23.7%，因此對比泰康人壽的人員結(jié)構(gòu)，平安人壽遼寧省分公司的人員結(jié)構(gòu)存在很大的不足。平安人壽遼寧省分公司保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的售賣及推廣主要由招收的業(yè)務(wù)人員負(fù)責(zé)，由客戶主要根據(jù)保險(xiǎn)代理人的講述來了解保險(xiǎn)并進(jìn)行購買，而保險(xiǎn)公司根據(jù)保險(xiǎn)代理人收集的信息來決定是否進(jìn)行承保。這個過程由于部分業(yè)務(wù)人員的素質(zhì)低就造成了很大的風(fēng)險(xiǎn)，業(yè)務(wù)人員可能為了保險(xiǎn)的單數(shù)從而對投保人隱瞞或謊報(bào)一些保險(xiǎn)條款可理賠要求，也可能會對保險(xiǎn)公司隱瞞一些被保險(xiǎn)人的情況如家族病史、既往病歷和身體情況，這些都會對保險(xiǎn)事故發(fā)生后的理賠造成很大的麻煩，很多保險(xiǎn)公司和客戶的糾紛都是這么發(fā)生的。并且平安人壽遼寧省分公司在核賠人員方面也存在不足，核賠在理賠過程中是非常重要的一部分，對于人員的要求非常高，需要核賠人員具有很高的專業(yè)素養(yǎng)。如熟悉理賠條款和相關(guān)規(guī)定、相關(guān)法律、擁有一些醫(yī)療知識、擁有一些心理學(xué)知識和很高的心理素質(zhì)。平安人壽遼寧省分公司在進(jìn)行正式員工招聘時比較注重相關(guān)的專業(yè)知識，對這方面的要求比較高，從而對其他素養(yǎng)方面的要求不多。因此在核賠過程中會出現(xiàn)一些問題，當(dāng)核賠人員沒有一個良好的心理素質(zhì)而又面對著大量的理賠工作時，往往會在核賠中與客戶發(fā)生糾紛，從而影響客戶的理賠體驗(yàn)。故由于業(yè)務(wù)人員的素質(zhì)偏低致使公司理賠效率不能提高。服務(wù)缺乏創(chuàng)新雖然現(xiàn)在保險(xiǎn)公司很多，但是服務(wù)方式大同小異，并沒有什么不同的大地方，都沒有自己獨(dú)特的服務(wù)方式，沒有給客戶多樣化的服務(wù)體驗(yàn)。因?yàn)楸ｋU(xiǎn)是服務(wù)行業(yè)，主要是看保險(xiǎn)公司的服務(wù)能否給客戶帶來良好的體驗(yàn)，而理賠服務(wù)方式就保險(xiǎn)公司服務(wù)的外在表現(xiàn)。多元化的理賠服務(wù)可以給客戶極好的理賠服務(wù)體驗(yàn)，從而影響客戶的滿意度測評，進(jìn)而影響公司的業(yè)績。對比發(fā)達(dá)國家的保險(xiǎn)行業(yè)，我國的保險(xiǎn)行業(yè)還有很多的不足，保險(xiǎn)公司的理賠服務(wù)還處于初級階段，理賠的服務(wù)方式大致相同，內(nèi)容單調(diào)服務(wù)方式單一，沒有處于企業(yè)自己多特的服務(wù)方式和服務(wù)內(nèi)容。盡管平安人壽遼寧省分公司在理賠服務(wù)中進(jìn)行了優(yōu)化，但是還是太過單一，還是并未形成自己獨(dú)有的服務(wù)特色，給客戶極好的理賠服務(wù)體驗(yàn)。圖3-52018保險(xiǎn)公司客戶滿意度資料來源：保險(xiǎn)業(yè)協(xié)會如圖3-5，2018年平安人壽遼寧省分公司的客戶理賠滿意度調(diào)查是76.9%，低于平安人壽全國水平5.3個百分點(diǎn)，與往年相比較有了提高。與國內(nèi)同行業(yè)的大部分公司相比，平安人壽的理賠服務(wù)的內(nèi)容單調(diào)，而平安人壽遼寧省分公司的理賠服務(wù)內(nèi)容更是單調(diào)至極，只是圍繞出險(xiǎn)到報(bào)案到理賠來進(jìn)行一系列的理賠服務(wù)，這樣的理賠服務(wù)只能成為基礎(chǔ)理賠服務(wù)。盡管平安人壽遼寧省分公司增加了法律咨詢、服務(wù)投訴和理賠回訪，但是這仍然是在進(jìn)行基礎(chǔ)理賠服務(wù)而已，并不是什么創(chuàng)新，這在面對客戶日益增長的理賠需求時，顯得仍然很是單調(diào)乏味。表3-4客戶滿意度對比表平安人壽全國平均水平平安人壽遼寧省分公司201669.3%79.5%201772.6%81.6%201876.9%82.2%資料來源：平安人壽遼寧省分公司參照表3-4，比歷年平安人壽遼寧省分公司與平安人壽全國平均水平客戶滿意度數(shù)據(jù)，可知由于理賠的服務(wù)缺乏創(chuàng)新，近幾年客戶滿意度雖有增長但是漲幅并不高，因此應(yīng)該把理賠服務(wù)的創(chuàng)新當(dāng)成一個不可忽視問題，并予以研究解決。平安人壽遼寧分公司理賠的改善建議縮減理賠所需時效從上文的研究可知，在平安人壽遼寧省分公司的理賠過程中，存在理賠時效過長的問題，進(jìn)而影響了平安人壽遼寧省分公司的理賠效率。對此從以下幾方面提出建議，進(jìn)而減少理賠所需時效并提高理賠效率。提高理賠處理超時指標(biāo)的目標(biāo)值對于正常的非調(diào)查案件，增加5天結(jié)案率的指標(biāo)，即保證其必須在5天內(nèi)結(jié)案。如果未能在5天內(nèi)結(jié)案的，公司必須根據(jù)計(jì)算的最終補(bǔ)償金額支付超出日期的利息，以確保及時處理非調(diào)查案件、理賠結(jié)果的快速通知，以應(yīng)對客戶的迫切需求，減輕客戶焦慮，從而提高他們對理賠服務(wù)的滿意度。優(yōu)化提高報(bào)案受理服務(wù)從整體的理賠服務(wù)的過程來看，優(yōu)化提高報(bào)案受理服務(wù)對于減少理賠時效進(jìn)而提高理賠服務(wù)效率非常重要。因此，保險(xiǎn)公司應(yīng)該一年365天，每天24小時的不間斷的提供理賠咨詢及報(bào)案受理服務(wù)，以確保理賠過程的順利進(jìn)行，以方便客戶進(jìn)行理賠。關(guān)于事故發(fā)生后要求賠償?shù)闹匾?，保險(xiǎn)公司必須在第一時間通知客戶，并應(yīng)該在互聯(lián)網(wǎng)平臺和銷售網(wǎng)點(diǎn)上公布相關(guān)內(nèi)容，并公布報(bào)告；通過電話收到客戶的報(bào)告后，保險(xiǎn)公司必須告知客戶理賠調(diào)查員的姓名和聯(lián)系方式，核實(shí)報(bào)案信息，提醒客戶準(zhǔn)備必要的理賠證明并為其介紹理賠流程和注意事項(xiàng)等相關(guān)信息。完善理賠通知和解釋工作通過理賠過程中的通知和解釋工作，讓客戶清楚地了解理賠調(diào)查過程和結(jié)果，反映理賠結(jié)論的真實(shí)性和可靠性，讓客戶知道理賠的結(jié)論和理賠的理由。結(jié)案后通過短信的提醒和發(fā)布理賠通知，詳細(xì)說明客戶理賠結(jié)果的因由，讓客戶可以清楚的對理賠的結(jié)論進(jìn)行理解。此外，必須優(yōu)化清算通知和退款通知，對于理賠金額的結(jié)算過程必須進(jìn)行詳細(xì)說明，以使理賠的結(jié)果更加清晰，更容易讓客戶理解和接受;對于拒付通知，必須詳細(xì)說明拒付的原因，以便客戶了解拒付的詳細(xì)原因。同時，如果賠償金額與理賠的實(shí)際金額之間的差異很大，則應(yīng)增加手動通知功能，直接與客戶進(jìn)行溝通，解決他的疑慮并解釋問題。解釋計(jì)算理賠、扣除和盈余的方法。精簡理賠所需資料理賠所需資料的多少也影響著理賠效率的高低，保險(xiǎn)公司在理賠是要求客戶根據(jù)所理賠的案件提供相關(guān)方面的資料，客戶往往無法一時間準(zhǔn)備齊全，通常要往返保險(xiǎn)公司多次，這就極大的影響了理賠的效率。為此針對上文有關(guān)理賠資料方面的問題，提出建議；簡化減少理賠資料。有的理賠材料需要兩種不同類型來佐證,比如死亡證明材料需要醫(yī)學(xué)死亡證明、火化證明、戶口注銷證明中的兩種,重大疾病材料需要病理報(bào)告、出院小結(jié)、診斷證明中的兩種,有的理賠材料是權(quán)威機(jī)構(gòu)出具的,比如判決書、公安證明等,仍需提供相關(guān)事故的資料,由此可見理賠資料簡化的空間還很大,值得保險(xiǎn)公司往前邁一大步[22]。在遵守中國保險(xiǎn)監(jiān)督管理委員會監(jiān)管要求的前提下，在遵守平安人壽遼寧省分公司規(guī)章制度的前提下，在公司風(fēng)險(xiǎn)可控制的范圍內(nèi)，公司可以簡化減少相關(guān)理賠文件的需要。除了索賠，身份證明，責(zé)任的確定和金額的確認(rèn)證明，可以最大限度的減少其他文件的需要。此外，還可以定義不同類型的保險(xiǎn)索賠所需的數(shù)據(jù)類型和模板。對于涉及輕微理賠，明確事實(shí)和明確責(zé)任的索賠，保險(xiǎn)公司必須在客戶提出索賠的3天內(nèi)解決，3天結(jié)案率不得低于75%。對于大型索賠案件，可以指派特殊員工跟蹤整個流程，以幫助客戶解決糾紛并改善各方面的客戶體驗(yàn)。應(yīng)用新的理賠模式對比國外的發(fā)達(dá)國家平安人壽遼寧省分公司的買單式理賠比較落后，這種落后的理賠模式影響了理賠效率的提升。因此提出以下建議：應(yīng)用直付式理賠模式。目前發(fā)達(dá)國家的保險(xiǎn)行業(yè)大多數(shù)采用直付式理賠模式，這種模式是指被保險(xiǎn)人在醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行醫(yī)治時，可以先通知保險(xiǎn)公司，讓她和醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行聯(lián)系支付醫(yī)療費(fèi)用，不需要被保險(xiǎn)人先支付然后再到保險(xiǎn)公司再進(jìn)行理賠這個過程。通過保險(xiǎn)公司與醫(yī)院的聯(lián)網(wǎng)操作，省去客戶籌集診金及時后理賠的不必要時間，可以極大的提高客戶的服務(wù)滿意度和公司的理賠效率。并且在客戶符合醫(yī)院的出院標(biāo)準(zhǔn)時可以排出人員進(jìn)行服務(wù)，協(xié)助客戶辦理出院手續(xù)，提高客戶滿意度的同時并進(jìn)行理賠所需相關(guān)資料的收集。這種模式已經(jīng)在國外運(yùn)行了許久，并且在國內(nèi)也有一部分保險(xiǎn)公司進(jìn)行試點(diǎn)試運(yùn)行，起到了很好的效果，可以給平安人壽遼寧省分公司起到很好的借鑒，可以直接借鑒引用從而提高平安人壽遼寧省分公司的理賠效率。提高業(yè)務(wù)人員素質(zhì)從上文可以知道，業(yè)務(wù)人員的素質(zhì)影響了理賠的效率，并且部分客戶投訴也是由于業(yè)務(wù)人員處理不當(dāng)而引發(fā)的。因此從人員素質(zhì)和對人員的管理方面提出一些建議，從而提高理賠效率。提高保險(xiǎn)代理人的素質(zhì)（1）保險(xiǎn)公司應(yīng)對保險(xiǎn)代理人提高進(jìn)入公司的要求。不僅對保險(xiǎn)代理人的道德、職業(yè)和專業(yè)技能等進(jìn)行要求，而且應(yīng)對保險(xiǎn)代理人的學(xué)歷提出要求；并建立完整的評估體系，將結(jié)果作為可否進(jìn)入公司的參考，鼓勵保險(xiǎn)代理人提高他們的綜合水平（2）建立保險(xiǎn)代理人的培訓(xùn)體系。與以往知識雜亂的訓(xùn)練模型相比，應(yīng)加強(qiáng)職業(yè)培訓(xùn)和系統(tǒng)培訓(xùn)。職前培訓(xùn)應(yīng)更加注重保險(xiǎn)代理人的基本知識，法律法規(guī)和職業(yè)道德培訓(xùn)，鼓勵保險(xiǎn)代理人在進(jìn)入業(yè)務(wù)后立即建立正確的客戶服務(wù)，合規(guī)和風(fēng)險(xiǎn)概念。事實(shí)上，保險(xiǎn)代理人最大的缺點(diǎn)是法律知識的形成：客戶投訴和許多保險(xiǎn)糾紛的背后，代理人缺乏法律知識是最重要的因素之一。（3）確定保險(xiǎn)公司內(nèi)的相關(guān)培訓(xùn)考試?？荚嚦煽兣c保險(xiǎn)代理人的工資水平有關(guān)，激勵他們主動注意專業(yè)性和專業(yè)技能的提高。同時，可以考慮聘請業(yè)務(wù)專業(yè)人員，為代理人提供專業(yè)培訓(xùn)，以及解釋保險(xiǎn)代理人已經(jīng)遇到的違規(guī)行為，以便提醒他們注意避免這些違規(guī)操作。加大對違規(guī)代理人的處罰力度（1）對于保險(xiǎn)代理人的非法和非法操作，保險(xiǎn)公司可以對其進(jìn)行一定的金額處罰。處罰金可以在一定程度上防止違規(guī)行為，但不能完全避免違規(guī)行為。當(dāng)保險(xiǎn)代理人的違規(guī)收益大于處罰金時，會發(fā)生很大的道德風(fēng)險(xiǎn)，他會頂著收到處罰的風(fēng)險(xiǎn)去進(jìn)行違規(guī)行為，并愿意用其所獲的違規(guī)收益去繳納處罰金。因此，應(yīng)建立一套健全的處罰機(jī)制。基本原則應(yīng)該是，當(dāng)處罰金小于其違規(guī)操作帶來的利益時，應(yīng)該加大處罰力度，并且在公司內(nèi)部對這些代理人進(jìn)行通報(bào)批評并對其處罰結(jié)果進(jìn)行公示，從而對代理人們起到一定威懾效果。此外，對于嚴(yán)重違規(guī)操過以及多次違規(guī)操作的代理人，應(yīng)在公共平臺、社交媒體、和行業(yè)公共網(wǎng)絡(luò)上對其個人信息、所犯違規(guī)行為和處罰結(jié)果進(jìn)行公開披露，使其在一定時間內(nèi)不會被其他保險(xiǎn)公司錄用。也可以建立懸賞金，鼓勵保險(xiǎn)代理人們互相監(jiān)督，對于檢舉違規(guī)代理人的代理人進(jìn)行獎賞。由于違規(guī)保險(xiǎn)代理人被開除，操作規(guī)范的保險(xiǎn)代理人可以獲得更多的客戶，從而進(jìn)行一個良性的循環(huán)，從而提高代理人們的整體素質(zhì)，進(jìn)而提高公司的企業(yè)效益和社會形象。（2）對于保險(xiǎn)代理人的管理者也應(yīng)該設(shè)立一套處罰機(jī)制。由于其監(jiān)管不力，從而使保險(xiǎn)代理人違規(guī)操作，影響公司效益，因此對其進(jìn)行相關(guān)的紀(jì)律處分和金額處分；同時對于表現(xiàn)優(yōu)異的管理者應(yīng)對其進(jìn)行公司通報(bào)鼓勵并進(jìn)行相關(guān)金額的獎賞。加強(qiáng)保險(xiǎn)監(jiān)管力度保險(xiǎn)監(jiān)管機(jī)構(gòu)要與國際接軌,制定從業(yè)人員職業(yè)新標(biāo)準(zhǔn),加大監(jiān)督力度,促進(jìn)整個隊(duì)伍素質(zhì)的提高。發(fā)揮全社會的監(jiān)督作用,建立理賠員誠信檔案,定期進(jìn)行總結(jié)和評價(jià),聘用保險(xiǎn)社會監(jiān)督員,實(shí)現(xiàn)保險(xiǎn)開展與社會環(huán)境的良好配合,提高工作效率[23]。加強(qiáng)理賠服務(wù)創(chuàng)新服務(wù)觀念的創(chuàng)新觀念方面的創(chuàng)新是服務(wù)創(chuàng)新的內(nèi)在動力，是企業(yè)提升競爭力的靈魂。公司員工必須深入了解保險(xiǎn)服務(wù)的性質(zhì)，并將服務(wù)理念融入公司業(yè)務(wù)的各個方面，以便通過優(yōu)質(zhì)的服務(wù)去贏得客戶的信任。此外業(yè)務(wù)人員還必須充分了解客戶服務(wù)的重要性，并從他們的方面出發(fā)，從實(shí)際需求出發(fā)，并在理賠部門做好工作。一個真正積極、真誠和友好的服務(wù)，文明禮貌、專業(yè)和規(guī)范的服務(wù)，安全保密和快捷高效的服務(wù)，可以使客戶隨時感受到公司的服務(wù)理念。此外，應(yīng)組織各部門定期審查現(xiàn)有的規(guī)則、條例和業(yè)務(wù)流程規(guī)范等，并修改和改進(jìn)損害客戶其利益的內(nèi)容。服務(wù)內(nèi)容的創(chuàng)新內(nèi)容方面創(chuàng)新是服務(wù)創(chuàng)新的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，它反映在實(shí)際行動中。服務(wù)內(nèi)容創(chuàng)新是指根據(jù)客戶需求，增加新服務(wù)內(nèi)容，擴(kuò)大服務(wù)范圍，為保險(xiǎn)服務(wù)增加基本服務(wù)內(nèi)容。理賠服務(wù)內(nèi)容的創(chuàng)新有以下幾點(diǎn)建議：（1）限時理賠。為了更好地解決理賠的時間問題，提出了及時限制的理賠制度。在不同類型的保險(xiǎn)，不同期限的情況下，確定相應(yīng)的理賠時間，并且在一定范圍內(nèi)指定每個過程鏈接所需的時間，這減少了理賠時間并提高了效率。一般來說，理賠結(jié)果應(yīng)在保險(xiǎn)公司收到被保險(xiǎn)人或受益人的請求后的5個工作日內(nèi)給到被保險(xiǎn)人或受益人。（2）快速理賠。在風(fēng)險(xiǎn)可控制的原則下，我們應(yīng)該加快理賠處理，提高效率，為客戶著想，并站在他們的角度考慮。同時，實(shí)施“一站式服務(wù)”是快速理賠的具體運(yùn)作方式。該模型簡化了客戶請求的處理時間，并允許在實(shí)踐中快速請求。具體操作方式有：客戶自行索賠后，客戶要提供索賠文件，如保費(fèi)支付憑證，保險(xiǎn)合同等，客戶收集完由服務(wù)人員上門收取。有些資料，如住院病人的醫(yī)療記錄，法醫(yī)鑒定，可由服務(wù)人員收集，使客戶節(jié)省時間，避免客戶的來回往返。(3)異地理賠。這一建議是借助平安人壽保險(xiǎn)股份有限公司遍布在全國各地的營業(yè)點(diǎn)來實(shí)現(xiàn)的?？蛻粼谄桨踩藟圻|寧省分公司投保后，在異地出現(xiàn)保險(xiǎn)事故后，可以就地在平安人壽保險(xiǎn)股份有限公司在當(dāng)?shù)氐臓I業(yè)點(diǎn)來進(jìn)行理賠和咨詢，不需要回到遼寧省當(dāng)?shù)氐钠桨踩藟鄯止具M(jìn)行，這樣就節(jié)省去了客戶在回到平安人壽遼寧省分公司路上的時間，極大的提高了理賠效率。服務(wù)方式的創(chuàng)新作為服務(wù)創(chuàng)新的外在驅(qū)動力，服務(wù)方式的創(chuàng)新刺激著保險(xiǎn)公司不斷提高對客戶的服務(wù)。而對于服務(wù)方式的創(chuàng)新有以下幾點(diǎn)建議：（1）自助理賠。利用手機(jī)和電腦的自助平臺，和業(yè)務(wù)管理的創(chuàng)新方法，實(shí)現(xiàn)無紙化操作的全過程?？蛻艨梢缘卿涀灾?wù)平臺，進(jìn)入自助操作界面。根據(jù)頁面提示輸入信息，提供聲明信息圖像，然后提交申請。無需前往柜臺申請，節(jié)省時間和精力，同時顯著改善客戶服務(wù)體驗(yàn)。在收到客戶的理賠請求后，保險(xiǎn)公司根據(jù)圖像資料完成輸入，查看，審批和通知轉(zhuǎn)賬理賠。簡單有效，對于一些沒有問題的部件，可以全速加速辦理，可以快速進(jìn)行理賠。這大大縮短了理賠時間，進(jìn)一步提高了客戶滿意度，有助于樹立公司良好的社會形象。（2）上門服務(wù)。作為一種新型的服務(wù)方式，目前有很多保險(xiǎn)公司都在進(jìn)行相關(guān)方面的試運(yùn)行，客戶的反響很好。上門服務(wù)就是在客戶提交理賠申請后，保險(xiǎn)公司主動派出服務(wù)人員為客戶提供上門理賠服務(wù)，不需要客戶去保險(xiǎn)公司，免去了客戶幾次往返保險(xiǎn)公司的繁瑣，讓客戶足不出戶就可以享受到保險(xiǎn)公司的理賠服務(wù)，給客戶極好的理賠體驗(yàn)。服務(wù)技術(shù)的創(chuàng)新如果說服務(wù)方式的創(chuàng)新是服務(wù)創(chuàng)新的外在驅(qū)動力的話，那么服務(wù)技術(shù)的創(chuàng)新就是服務(wù)創(chuàng)新的“發(fā)動機(jī)”。技術(shù)方面不斷創(chuàng)新，趨使保險(xiǎn)公司不斷創(chuàng)新，提供更好的理賠服務(wù)。而對于技術(shù)方面的創(chuàng)新方向有幾點(diǎn)想法：（1）人工智能。在整個理賠過程中可以用以人工智能為核心的新型理賠服務(wù)，實(shí)現(xiàn)真正意義上的無紙化操作，省去了人工方面的操作,諸如一些歸檔和統(tǒng)計(jì)等工作都可以交由人工智能，減少了對人員的需求，從而減少的運(yùn)營成本，提高公司的理賠效率。（2）區(qū)域鏈。應(yīng)用區(qū)域鏈可以進(jìn)行身份方面等信息的快速驗(yàn)證，減少了理賠所需時間，用上面的人工智能生成人工合同，應(yīng)用區(qū)域鏈進(jìn)行信息方面的快速傳導(dǎo)，可以避免虛假信息，提高理賠效率。（3）大數(shù)據(jù)。這是一個目前的發(fā)展趨勢，通過大數(shù)據(jù)技術(shù)，保險(xiǎn)公司可以對客戶進(jìn)行分類分析，準(zhǔn)確的分析出客戶的需求，實(shí)現(xiàn)多元化、多樣化和差異化理賠。結(jié)語本文通過文獻(xiàn)資料法、歸納分析法和經(jīng)驗(yàn)總結(jié)法對平安人壽遼寧省分公司在保險(xiǎn)行業(yè)蓬勃發(fā)展的大背景下理賠業(yè)務(wù)中存在的問題進(jìn)行研究，通過對理賠時效、理賠資料、理賠模式、人員素質(zhì)和理賠服務(wù)的研究，找出其中存在的問題，進(jìn)而提高平安人壽遼寧省分公司的理賠業(yè)務(wù)和公司的效益，并樹立良好的社會形象。通過研究發(fā)現(xiàn)可以通過減少理賠所需時效、刪減理賠所需資料、應(yīng)用新的理賠模式、提高業(yè)務(wù)人員素質(zhì)和加強(qiáng)理賠服務(wù)創(chuàng)新來解決平安人壽遼寧省