加強(qiáng)CVA管理積極確診積極治療

加強(qiáng)咳嗽變異性哮喘〔CVA〕管理

——盡快遏制慢性咳嗽講者精選ppt內(nèi)容咳嗽變異性哮喘的主要表現(xiàn)和臨床負(fù)擔(dān)咳嗽變異性哮喘的本質(zhì)咳嗽變異性哮喘的臨床管理精選ppt內(nèi)容咳嗽變異性哮喘的主要表現(xiàn)和臨床負(fù)擔(dān)咳嗽變異性哮喘的本質(zhì)咳嗽變異性哮喘的臨床管理精選pptCVA的主要臨床表現(xiàn)：慢性咳嗽CVA是一種特殊類型的哮喘，咳嗽是其唯一或主要臨床表現(xiàn)，無明顯喘息、氣促等病癥和體征，但有氣道高反響性定義主要表現(xiàn)為刺激性干咳，通常咳嗽比較劇烈;夜間咳嗽為其重要特征;感冒、冷空氣、灰塵、油煙等容易誘發(fā)或加重咳嗽。臨床表現(xiàn)2021中國(guó)咳嗽的診斷與治療指南精選ppt慢性咳嗽嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量李斌愷、賴克方、王法霞、鐘南山.慢性咳嗽患者的生活質(zhì)量調(diào)查.中華哮喘雜志(電子版).2021;5(1):11-14對(duì)295例廣州呼研所門診慢性咳嗽患者，以調(diào)查問卷方式進(jìn)行的調(diào)查。精選ppt臨床中，碰到一個(gè)慢性咳嗽病人，有多大可能是CVA？慢性咳嗽：不明原因的慢性咳嗽，咳嗽時(shí)間超過8周,以咳嗽為唯一病癥或主要病癥，X線胸片無明顯病變者。精選ppt2021年中日友好醫(yī)院調(diào)查：

不明原因慢性咳嗽病人中，33.3%為CVA22%20.3%24.4%33.3%05101520253035咳嗽變異性哮喘n=41鼻炎/鼻竇炎n=30胃食管返流性咳嗽n=25其他n=26慢性咳嗽病因頻率分布（%）入選2005年10月-2021年2月在中日友好醫(yī)院門診或住院的慢性咳嗽患者102例，共發(fā)生慢性咳嗽123例次。入選標(biāo)準(zhǔn)：(1)咳嗽時(shí)間≥8周；(2)常規(guī)胸部x線檢查未見明顯病變；(3)年齡≥14歲；(4)非吸煙者；(5)近8周內(nèi)無急性呼吸道感染精選ppt2021年全國(guó)多中心慢性咳嗽病因調(diào)查：

慢性咳嗽病人中，32.6%為CVA前瞻性、多中心研究，中國(guó)8大城市的9家醫(yī)院共同參與，于2021年3月-2021年2月12個(gè)月內(nèi)連續(xù)入選慢性咳嗽患者，入選標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡≥15歲；(2)咳嗽為唯一或主要病癥，持續(xù)至少8周，無肺部疾病的影像學(xué)證據(jù)；(3)受試者為調(diào)查區(qū)域當(dāng)?shù)鼐用瘢?4)從不吸煙或戒煙至少6個(gè)月。精選ppt小結(jié)1：CVA的主要臨床表現(xiàn)是慢性咳嗽，夜間為重慢性咳嗽嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量約1/3的成人慢性咳嗽由CVA所致精選ppt內(nèi)容咳嗽變異性哮喘的主要表現(xiàn)和臨床負(fù)擔(dān)咳嗽變異性哮喘的本質(zhì)咳嗽變異性哮喘的臨床管理精選ppt哮喘的重要特征是慢性氣道炎癥粘液分泌過多嗜酸性粒細(xì)胞肥大細(xì)胞過敏原Th2細(xì)胞血管擴(kuò)張心血管形成血漿滲出水腫形成嗜中性粒細(xì)胞粘液栓巨噬細(xì)胞/樹突狀細(xì)胞膽堿能反射上皮脫落上皮纖維化感覺神經(jīng)激活神經(jīng)激活成纖維細(xì)胞增殖和膠原合成

平滑肌細(xì)胞肥厚/增生精選ppt與典型哮喘一樣，

嗜酸性粒細(xì)胞炎癥在CVA發(fā)病中發(fā)揮重要作用血嗜酸性粒細(xì)胞μL-1血清ECP水平μg-1支氣管肺泡灌洗液分析總細(xì)胞數(shù)X106巨噬細(xì)胞%淋巴細(xì)胞%嗜酸性粒細(xì)胞%中性粒細(xì)胞%上皮細(xì)胞%支氣管嗜酸粒細(xì)胞mm-1典型哮喘咳嗽變異型哮喘健康對(duì)照統(tǒng)計(jì)分析Niimi,etA,etal.EurRespirJ,

1998;11:1064–1069入選14例CVA患者，21例典型哮喘患者和7例健康對(duì)照患者CVA和典型哮喘患者的嗜酸性粒細(xì)胞炎癥水平顯著高于正常對(duì)照，但兩組間無差異。ECP：嗜酸性粒細(xì)胞陽離子蛋白；CA：典型哮喘；C：健康對(duì)照；CVA：咳嗽變異性哮喘精選pptCVA與典型哮喘在誘導(dǎo)痰中的嗜酸粒細(xì)胞和嗜酸性細(xì)胞陽離子蛋白水平相似YooY,etal.Allergy,2004:59:1055–1062CVA典型哮喘正常對(duì)照CVA典型哮喘正常對(duì)照痰嗜酸性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)〔%〕痰嗜酸性細(xì)胞陽離子蛋白〔μg/L〕痰嗜酸性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)痰嗜酸性細(xì)胞陽離子蛋白水平*P<0.01入選41例CVA患者，41例PC20匹配的典型哮喘患者和20例健康兒童作為對(duì)照，分析其誘導(dǎo)痰炎癥細(xì)胞水平*P<0.01精選pptDeDiegolA,etal.Allergy,2005:60:1407–1411CVA與典型哮喘患者誘導(dǎo)痰中的炎癥因子水平相似P=NSP=NSP=NS入選12例未使用激素治療的CVA患者，15例未使用激素治療的典型哮喘患者，分析其誘導(dǎo)痰中的炎癥細(xì)胞水平和炎癥因子水平誘導(dǎo)痰中炎癥因子水平精選pptCVA與典型哮喘患者的氣道反響性相似NakajimaT,etal.AllergolInt,2006;55:149-155典型哮喘咳嗽變異性哮喘LogPD35Grs〔單位〕PD35Grs：呼吸傳導(dǎo)(Grs)自基線下降35%時(shí)乙酰甲膽堿的累積劑量入選29例CVA患者，22例典型哮喘患者精選ppt與典型哮喘一樣，CVA同樣存在氣道重構(gòu)NiimiA,etal.Lancet,2000;356:564–565健康對(duì)照組CVA典型哮喘基底膜厚度〔μm〕入選16例CVA患者，22例典型哮喘患者和8例健康對(duì)照患者，進(jìn)行支氣管活檢，評(píng)估支氣管壁的基底膜厚度。平均厚度5.0μm平均厚度8.6μm平均厚度7.1μm精選ppt30%的CVA患者可進(jìn)展為典型哮喘FujimuraM,Thorax.2003;58(1):14-18.入選82例過敏性咳嗽患者，55例CVA患者〔其中35例長(zhǎng)期吸入倍氯米松治療，20例未治療〕，中位隨訪時(shí)間：過敏性咳嗽隨訪4.8年，CVA隨訪3.7年。進(jìn)展為典型哮喘的患者比例患者比例〔%〕該研究提示，CVA是典型哮喘的前期表現(xiàn)，而過敏性咳嗽不是精選ppt小結(jié)2：CVA的本質(zhì)就是哮喘CVA的本質(zhì)就是哮喘CVA與典型哮喘具有相同的發(fā)病機(jī)制：慢性氣道炎癥CVA與典型哮喘具有相似的氣道重構(gòu)和氣道高反響性30%的CVA可在數(shù)年內(nèi)進(jìn)展為典型哮喘DicpinigaitisPV.CHEST2006;129:75S–79S精選ppt內(nèi)容咳嗽變異性哮喘的主要表現(xiàn)和臨床負(fù)擔(dān)咳嗽變異性哮喘的本質(zhì)咳嗽變異性哮喘的臨床管理精選ppt病理根底CVA的治療原那么與典型哮喘相似指南中國(guó)咳嗽指南2021年權(quán)威指南推薦，

CVA的治療原那么與典型哮喘相似MORICEAH,etal.Thorax(2006)61(Suppl.1):i1-124.PeterV./Dicpinigaitis,et.Chest2006;129;75-79/中華醫(yī)學(xué)會(huì).中華結(jié)核和呼吸雜志,2021,32:407-413/Respirology(2006)11(Suppl.4)S135–S136/EurRespirJ2004;24:481–492；DicpinigaitisPV.CHEST2006;129:75S–79S病理根底CVA與哮喘均存在氣道慢性炎癥及氣道高反響性的病理和病理生理學(xué)特征日本咳嗽指南2006年歐洲慢性咳嗽診斷及治療指南2004ACCPCVA指南2006年精選ppt典型哮喘的治療：

ICS+LABA為中重度哮喘的首選控制藥物GINAupdated2021.首選控制藥物STEP1STEP2低劑量ICS低劑量ICS/LABA中等/高劑量ICS/LABA參考附加治療，如IgE抗體其他可選控制藥物考慮低劑量ICS白三烯受體拮抗劑（LTRA）低劑量茶堿*中等/高劑量ICS低劑量ICS+LTRA（或+茶堿*）高劑量ICS+LTRA（或+茶堿*）增加低劑量OCS緩解藥按需使用SABA按需使用SABA或低劑量ICS+福莫特羅**STEP4STEP5STEP3低劑量ICS+LABA中等/高劑量ICS+LABA精選pptCVA患者初始治療選擇何種控制藥物？ICSICS+LABA？精選ppt首先，從盡快確診CVA的角度看，需要快速、強(qiáng)效的初始抗哮喘治療藥物精選pptCVA與典型哮喘相比：病癥不典型，難以確診CVA的病癥1典型哮喘的病癥2慢性咳嗽是唯一病癥喘息氣促胸悶咳嗽中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)哮喘學(xué)組.全科醫(yī)學(xué)臨床與教育.2021;7(5):453-456GINA2021精選ppt2021中國(guó)咳嗽的診斷與治療指南強(qiáng)調(diào)：

慢性咳嗽的診斷性治療很重要慢性咳嗽的經(jīng)驗(yàn)性治療是指在病因診斷不確定的情況下，根據(jù)病情和可能的診斷給予相應(yīng)的治療措施，通過治療反響來確立或排除診斷。根據(jù)病史推測(cè)可能的慢性咳嗽病因，如患者的主要表現(xiàn)為夜間刺激性咳嗽，那么可先按CVA治療中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)哮喘學(xué)組.全科醫(yī)學(xué)臨床與教育.2021;7(5):453-456精選pptACCP指南強(qiáng)調(diào)：

只有當(dāng)抗哮喘治療咳嗽病癥緩解后才能確診CVA可疑CVA但體格檢查和肺活量測(cè)定無法確診者，應(yīng)進(jìn)行乙酰膽堿吸入試驗(yàn)以確診哮喘。但是，只有當(dāng)抗哮喘治療咳嗽病癥緩解后，才能確診CVA。如果無法進(jìn)行乙酰膽堿吸入試驗(yàn)，應(yīng)進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性治療；對(duì)激素治療有反響不能除外非哮喘性嗜酸性粒細(xì)胞性支氣管炎。A類推薦DicpinigaitisPV.CHEST2006;129:75S–79S從盡快確診CVA的角度看，需要快速、強(qiáng)效的初始抗哮喘治療藥物，如ICS+LABA精選ppt其次，從成功治療CVA的角度看，

同樣需要快速、強(qiáng)效的初始抗哮喘治療藥物精選ppt認(rèn)為藥物沒有用是影響哮喘患者依從性的5大因素之一1害怕藥物的副作用認(rèn)為藥物沒有作用或不需要認(rèn)為只需要間斷用藥藥物使用不方便藥物花費(fèi)初始治療的成敗對(duì)于戰(zhàn)勝哮喘意義重大初始治療的成敗對(duì)于患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心、建立對(duì)醫(yī)生的信任,以及能否堅(jiān)持長(zhǎng)期維持治療,具有重要的意義2。BruceG.BenderPatientidentifiedbarrierstoasthmatreatmentadherenceresponsestointerviews,focusgroups,andquestionnairesImmunolAllergyClinNAm25(2005)107–130劉春濤，中國(guó)呼吸與危重監(jiān)護(hù)雜志2007年9月第6卷第5期第329-331頁許多患者沒有在病癥發(fā)作時(shí)感受到哮喘藥物及時(shí)的作用，對(duì)藥物缺乏信心精選ppt一旦確診應(yīng)盡早進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)的抗哮喘治療，即吸入糖皮質(zhì)激素和支氣管舒張劑〔A類推薦〕2006美國(guó)胸科醫(yī)師協(xié)會(huì)(ACCP)咳嗽指南推薦：一旦確診CVA，即進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)的抗哮喘治療DicpinigaitisPV.CHEST2006;129:75S–79SPatientswithcoughduetoasthmashouldinitiallybetreatedwithastandardantiasthmaticregimenofinhaledbronchodilatorsandinhaledcorticosteroids.Qualityofevidence,fair;netbenefit,substantial;gradeofrecommendation,A精選ppt2021中國(guó)咳嗽的診斷與治療指南

明確推薦使用布地奈德/福莫特羅治療CVACVA的治療原那么與支氣管哮喘治療相同。大多數(shù)咳嗽變異性哮喘患者吸入小劑量糖皮質(zhì)激素聯(lián)合支氣管舒張劑〔β2-受體沖動(dòng)劑或氨茶堿等〕即可，或用兩者的復(fù)方制劑，如布地奈德/福莫特羅，必要時(shí)可短期口服小劑量糖皮質(zhì)激素治療。治療時(shí)間不少于8周?！人缘脑\斷與治療指南〔2021版〕咳嗽的診斷與治療.中華結(jié)核和呼吸雜志,2021,32:407-413中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)哮喘學(xué)組.全科醫(yī)學(xué)臨床與教育.2021;7(5):453-456精選ppt布地奈德+福莫特羅聯(lián)合使用具有協(xié)同作用2-受體沖動(dòng)劑可以增強(qiáng)糖皮質(zhì)激素的抗炎作用糖皮質(zhì)激素可以增加2-受體表達(dá)糖皮質(zhì)激素可以預(yù)防因長(zhǎng)期使用2-受體沖動(dòng)劑而產(chǎn)生的受體下調(diào)BarnesPJ,etal.EurRespirJ2002;19(1):182-191信必可?ICS〔布地奈德〕LABA〔福莫特羅〕糖皮質(zhì)激素受體抗炎作用√√支氣管擴(kuò)張⊕⊕精選ppt布地奈德+福莫特羅：

可快速擴(kuò)張支氣管，強(qiáng)效抗炎1.SymbicortApprovedProductInformation,August2021.2.BalanagVM,etal.PulmPhamacolTher2006;19:139-1473分鐘擴(kuò)張支氣管1,2強(qiáng)效抗炎1,2精選ppt布地奈德+福莫特羅

快速起效，與沙丁胺醇相似BalanagVM,etal.PulmPhamacolTher2006;19:139-147隨機(jī)、雙盲、平行組研究，入選104例年齡≥12歲的急性哮喘需要按需藥物治療的患者，隨機(jī)給予布地奈德/福莫特羅或沙丁胺醇100μg吸入，隨訪3小時(shí)。于基線、3,15,20,60,90,120和180分鐘測(cè)定FEV1水平精選pptCVA患者使用布地奈德+福莫特羅聯(lián)合治療

較單用布地奈德更快改善咳嗽病癥入選80例CVA患者，治療組40例，給予布地奈德／福莫特羅干粉(信必可都保)160/4.5μg早晚各1次吸人，對(duì)照組40例，給予布地奈德0.1mg早晚各1次吸入，隨訪3個(gè)月?？人圆“Y減輕和消失時(shí)間P<0.01P<0.01楊艷娟等.臨床薈萃.2021;25(19):1715-1717時(shí)間〔天〕布地奈德+福莫特羅治療：5.5天咳嗽病癥減輕，15.5天咳嗽病癥消失精選pptCVA患者使用布地奈德+福莫特羅聯(lián)合治療

較單用布地奈德進(jìn)一步改善肺功能治療前后FEV1水平P<0.05FEV1〔L〕楊艷娟等.臨床薈萃.2021;25