術(shù)前訪視和術(shù)前準(zhǔn)備注意事項(xiàng)課件

麻醉前訪視及術(shù)前準(zhǔn)備注意事項(xiàng)

暨麻醉科入科教育麻醉科朱軼術(shù)前訪視和術(shù)前準(zhǔn)備注意事項(xiàng)一、一般情況1、年齡：（1）≥65歲：建議行心臟彩超，如有異常，請(qǐng)心內(nèi)科會(huì)診；（2）≤12歲：是否患先天性疾??；近一個(gè)月內(nèi)是否患上感等疾病；2、體重/體重指數(shù)（BMI）：BMI≥28（1）是否為病理性肥胖，必要時(shí)請(qǐng)內(nèi)分泌科會(huì)診；（2）是否并存睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（OSAHS），必要時(shí)請(qǐng)五官科會(huì)診；（3）困難氣道評(píng)估：甲頜距離、張口度、改良Mallampati分級(jí)術(shù)前訪視和術(shù)前準(zhǔn)備注意事項(xiàng)注：①上述推薦建議適用于接受擇期手術(shù)的健康患者（包括嬰幼兒、兒童），不適用于孕婦，急診手術(shù)患者視病情、并存疾病、禁食水情況等綜合判斷；②清飲料包括清水、糖水、無渣果汁、碳酸類飲料、清茶等，但不包括含酒精類飲品；③牛奶等乳制品的胃排空時(shí)間與固體食物相當(dāng)。3、禁食、水時(shí)間術(shù)前訪視和術(shù)前準(zhǔn)備注意事項(xiàng)二、并存疾病1、高血壓?。海?）基線血壓控制在180/110mmHg以下，若血壓持續(xù)偏高，考慮暫緩手術(shù)并請(qǐng)心內(nèi)科會(huì)診；（2）雖尚存爭(zhēng)議，但還是更推薦術(shù)前停用ACEI和ARB類藥物24h，改用CCB類藥物；β受體阻滯劑：①術(shù)前長(zhǎng)期口服者繼續(xù)服用；②有3種以上修訂后心臟危險(xiǎn)指數(shù)者以及心肌缺血的中、高?；颊?，術(shù)前開始應(yīng)用是合理的；③不應(yīng)在手術(shù)當(dāng)天開始應(yīng)用。術(shù)前訪視和術(shù)前準(zhǔn)備注意事項(xiàng)（3）對(duì)于利尿劑，是繼續(xù)使用還是停用2-3天尚存爭(zhēng)議，但無論怎樣都強(qiáng)烈建議監(jiān)測(cè)電解質(zhì)；（4）交感神經(jīng)抑制劑，如可樂定，為避免突然停藥誘發(fā)血壓嚴(yán)重反跳，建議術(shù)前不必停藥；（5）術(shù)前停用利血平（如利血平片、復(fù)方降壓片、降壓0號(hào)）1周以上。術(shù)前訪視和術(shù)前準(zhǔn)備注意事項(xiàng)2、心臟疾病1）冠心?。?）明確是否并存冠心?。翰∈贰⒂盟幨?、癥狀體征、心電圖、心臟彩超、CTA、冠脈造影檢查、支架植入等，必要時(shí)請(qǐng)心內(nèi)科會(huì)診；（2）有明顯癥狀者，暫緩手術(shù)，請(qǐng)心內(nèi)科會(huì)診；（3）心?！?月，延期手術(shù)（限期手術(shù)應(yīng)＞4周）；（4）對(duì)于疑似冠心病患者，按冠心病處理。術(shù)前訪視和術(shù)前準(zhǔn)備注意事項(xiàng)2）心功能不全（1）請(qǐng)心內(nèi)科會(huì)診；（2）明確患者活動(dòng)當(dāng)量（METs），是否存在心功能不全、級(jí)別（NYHA分級(jí)）和類型（EF值降低/中間值/保留）；（3）心臟彩超、BNP（NT-proBNP）；（4）對(duì)新診斷為心衰的患者，建議中、高危非心臟手術(shù)推遲至心衰治療后3月；術(shù)前訪視和術(shù)前準(zhǔn)備注意事項(xiàng)3）瓣膜疾病（1）心臟彩超，心內(nèi)科會(huì)診；（2）有癥狀的嚴(yán)重瓣膜疾病者，建議治療瓣膜疾病后再行非心臟手術(shù)。術(shù)前訪視和術(shù)前準(zhǔn)備注意事項(xiàng)4）心律失常

——病史，動(dòng)態(tài)心電圖，心臟彩超，必要時(shí)請(qǐng)心內(nèi)科會(huì)診。（1）室性心律失常①建議術(shù)前繼續(xù)口服抗心律失常藥物；②單形性室性心動(dòng)過速（VT）、循環(huán)穩(wěn)定且無癥狀者可考慮手術(shù)；③多形性VT、有癥狀且存在循環(huán)不穩(wěn)定者，延期手術(shù)，并請(qǐng)心內(nèi)科會(huì)診。術(shù)前訪視和術(shù)前準(zhǔn)備注意事項(xiàng)（2）室上性心律失常和房顫

①繼續(xù)口服抗心律失常藥物；

②房顫患者行心臟彩超檢查明確是否存在附壁血栓；

③有癥狀房顫者，靜息心率控制在80bpm以下；

④有癥狀房顫且左室EF值保留者，心率控制可適當(dāng)放寬（平靜心率<110bpm）。術(shù)前訪視和術(shù)前準(zhǔn)備注意事項(xiàng)（3）傳導(dǎo)阻滯、緩慢性心律失常①動(dòng)態(tài)心電圖，電生理檢查；②Ⅱ度及以上房室傳導(dǎo)阻滯伴或不伴（多）束支傳導(dǎo)綜合征，心內(nèi)科會(huì)診，必要時(shí)放置臨時(shí)起搏器;③心內(nèi)科會(huì)診，確定是否為病竇綜合征，必要時(shí)放置臨時(shí)起搏器。（4）心肌病

①心臟彩超檢查；

②心內(nèi)科會(huì)診，必要時(shí)延期手術(shù)。術(shù)前訪視和術(shù)前準(zhǔn)備注意事項(xiàng)3、呼吸系統(tǒng)（1）COPD①戒煙（越早越好），加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持，康復(fù)訓(xùn)練；②氧療，維持靜息PaO2≥60mmHg或SpO2＞90%；③影像檢查（DR、CT），肺功能檢查，血?dú)夥治?，確定METs，GOLD分級(jí)，ABCD分組（詳細(xì)內(nèi)容可參考《慢性阻塞性肺疾病患者非肺部手術(shù)及圍術(shù)期管理專家共識(shí)（2017）》）；④術(shù)前持續(xù)使用支氣管擴(kuò)張劑的慢阻肺患者推薦維持吸入至手術(shù)當(dāng)日；⑤有明確咳嗽、咳痰者推薦使用祛痰藥；⑥COPD急性加重者，加用抗生素；推薦術(shù)前一周使用“糖皮質(zhì)激素+支氣管擴(kuò)張劑”（首選吸入）；⑦請(qǐng)呼吸科會(huì)診，必要時(shí)延期手術(shù)。術(shù)前訪視和術(shù)前準(zhǔn)備注意事項(xiàng)（2）哮喘①戒煙（越早越好）；②明確哮喘類型、分期、分級(jí)、可能誘因、發(fā)作后有效治療藥物、最后一次發(fā)作情況，若處于急性發(fā)作期，則延期手術(shù)，必要時(shí)請(qǐng)呼吸科會(huì)診；③肺功能檢查，血?dú)夥治觯虎艹掷m(xù)用藥的患者持續(xù)用藥至手術(shù)當(dāng)日，術(shù)前給予糖皮質(zhì)激素和沙丁胺醇（吸入）；術(shù)前訪視和術(shù)前準(zhǔn)備注意事項(xiàng)（3）呼吸系統(tǒng)感染（上感、咽炎、扁桃體炎、氣管支氣管炎、肺炎等）①戒煙，抗感染治療；②建議擇期手術(shù)推遲至完全治愈1-2周后；（4）肺心病、其他肺疾?、儆跋駥W(xué)檢查，心臟彩超，肺功能檢查，血?dú)夥治?；②?qǐng)呼吸科會(huì)診，必要時(shí)延期手術(shù)。術(shù)前訪視和術(shù)前準(zhǔn)備注意事項(xiàng)4、腦功能及神經(jīng)系統(tǒng)（1）有短暫腦缺血發(fā)作（TIA）或腦卒中、腦梗塞病史者，建議行頸動(dòng)脈彩超、腦部CT、MRI檢查，請(qǐng)神經(jīng)內(nèi)科會(huì)診，必要時(shí)行腦血管CT或造影、支架植入；（2）近期（<3個(gè)月）腦卒中或腦梗塞患者，不建議行擇期手術(shù)；（3）不建議術(shù)前常規(guī)使用苯二氮卓類藥物和抗膽堿能藥物，尤其是老年患者，特別是術(shù)前即存在認(rèn)知功能障礙（如輕度認(rèn)知功能障礙（MIC）、阿爾茨海默癥等）者。術(shù)前訪視和術(shù)前準(zhǔn)備注意事項(xiàng)（4）帕金森、癲癇①明確患者用藥情況（藥物種類、劑型、劑量、服藥時(shí)間），避免突然停藥，盡量保證按平時(shí)的服藥計(jì)劃服藥，必要時(shí)請(qǐng)神經(jīng)內(nèi)科會(huì)診；②帕金森患者避免使用可促發(fā)帕金森病癥狀的藥物（如甲氧氯普胺、丁酰苯類、吩噻嗪類和抗毒蕈堿藥物）；避免使用琥珀酰膽堿；對(duì)正在接受司來吉蘭治療的患者，禁止使用哌替啶；明確其他與病情及患者所服藥物相關(guān)的禁忌藥物，必要時(shí)請(qǐng)藥師會(huì)診；③盡量明確癲癇的原因（繼發(fā)性？特發(fā)性？）；④手術(shù)盡量安排在當(dāng)天第一臺(tái)。術(shù)前訪視和術(shù)前準(zhǔn)備注意事項(xiàng)（5）精神疾?、倜鞔_患者病種（如抑郁癥、雙向性精神障礙、精神分裂癥等）、病史、用藥情況等，必要時(shí)請(qǐng)精神科醫(yī)師及藥師會(huì)診。②三環(huán)類抗憂郁藥（SSRI）：避免突然停用，特別是帕羅西汀和氟伏沙明，以免引起停藥綜合征盡量避免聯(lián)合使用哌替啶、曲馬多、單胺氧化酶抑制劑等，謹(jǐn)慎使用5-HT受體阻滯類止吐藥（如格拉司瓊）、阿片類藥物等可能引起五羥色胺綜合征的藥物。③三環(huán)類抗憂郁藥（TCA）：避免聯(lián)合使用氯胺酮、哌替啶、含腎上腺素的局麻藥等。④單胺氧化酶抑制劑（MAOI）：避免聯(lián)合使用哌替啶、曲馬多、SSRI等藥物；局麻時(shí)避免添加腎上腺素；建議擇期手術(shù)前2周停用，必要時(shí)請(qǐng)精神科醫(yī)師及藥師會(huì)診。⑤鋰制劑（Li）：監(jiān)測(cè)心電圖和鋰濃度是避免鋰中毒的必要措施；為預(yù)防鋰在腎臟大量的重吸收，可以合理給予靜脈含鈉溶液；合并使用非甾體類抗炎藥和ACEI會(huì)增加鋰中毒的風(fēng)險(xiǎn)；嚴(yán)禁使用噻嗪類利尿劑。術(shù)前訪視和術(shù)前準(zhǔn)備注意事項(xiàng)5、骨骼肌肉神經(jīng)相關(guān)疾?。?）強(qiáng)直性脊柱炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎①了解病情及用藥情況，對(duì)長(zhǎng)期使用激素治療的患者，圍術(shù)期繼續(xù)使用，術(shù)前可考慮給予“應(yīng)激激素”；②建議術(shù)前常規(guī)行頸部影像學(xué)評(píng)估（側(cè)位伸屈位片），充分進(jìn)行氣道評(píng)估，無論何種手術(shù)，都需做好困難氣道的插管準(zhǔn)備；清醒下纖支鏡引導(dǎo)氣管插管可能是最安全的選擇；

③建議術(shù)前行肺功能檢查；術(shù)前訪視和術(shù)前準(zhǔn)備注意事項(xiàng)（2）脊髓損傷①急性脊髓損傷a.

仔細(xì)了解病史及可能存在的其他傷情，完善檢查，明確脊髓損傷節(jié)段及程度，在進(jìn)行任何操作或處理時(shí)必須避免二次損傷；b.

優(yōu)先確保氣道及呼吸安全，必要時(shí)可氣管插管或氣管切開；c.

可給與甲潑尼龍減輕神經(jīng)損傷；d.

脊髓損傷24h后，禁止使用琥珀酰膽堿。術(shù)前訪視和術(shù)前準(zhǔn)備注意事項(xiàng)②慢性脊髓損傷a.

進(jìn)行病史回顧和體格檢查，明確脊髓損傷情況及可能存在的并發(fā)癥（如呼吸功能受限、腎功能不全、深靜脈血栓等）；b.

對(duì)于呼吸儲(chǔ)備有限的患者應(yīng)慎用術(shù)前藥，避免采用肌間溝神經(jīng)阻滯等可能影響呼吸功能的麻醉方式；c.

擬在脊髓損傷平面（尤其是T10以上）以下進(jìn)行手術(shù)前，尤其是擬行膀胱和腸的操作時(shí)，應(yīng)該給與有效的麻醉（全麻、椎管內(nèi)、局麻等），謹(jǐn)防出現(xiàn)植物神經(jīng)反射亢進(jìn)癥，并提前準(zhǔn)備好血管擴(kuò)張藥和阿托品等藥物；d.

禁用琥珀膽堿。術(shù)前訪視和術(shù)前準(zhǔn)備注意事項(xiàng)（3）多發(fā)性硬化癥（MS）①由于MS患者選擇區(qū)域麻醉尚存爭(zhēng)議，考慮臨床實(shí)際，選擇全麻可能更為穩(wěn)妥；若選擇區(qū)域阻滯，布比卡因濃度最好低于0.25%；②避免使用琥珀酰膽堿。術(shù)前訪視和術(shù)前準(zhǔn)備注意事項(xiàng)6、肝臟疾?。?）肝臟影像檢查，心臟彩超、血常規(guī)、肝、腎功、凝血、電解質(zhì)等檢查，必要時(shí)請(qǐng)會(huì)診；（2）監(jiān)測(cè)血糖，避免低血糖；（3）監(jiān)測(cè)凝血，必要時(shí)可給與維生素K、血液制品等糾正凝血狀態(tài)；（4）避免非必要的食道內(nèi)操作（特別是已明確存在食道胃底靜脈曲張者），如留置胃管；術(shù)前訪視和術(shù)前準(zhǔn)備注意事項(xiàng)（5）肝臟功能Child-Paugh分級(jí)A級(jí)：可相對(duì)較安全的行大部分手術(shù)；B級(jí)：推薦改善肝臟功能后再行手術(shù)；限期（或急診）手術(shù)需在充分準(zhǔn)備及密切監(jiān)測(cè)下手術(shù)，并與患者和家屬進(jìn)行充分的溝通；C級(jí)：不建議行擇期手術(shù)！術(shù)前訪視和術(shù)前準(zhǔn)備注意事項(xiàng)7、腎臟疾病（1）完善血常規(guī)、凝血、腎功、電解質(zhì)等各項(xiàng)輔助檢查，確定腎臟清除率，明確腎臟功能，必要時(shí)請(qǐng)腎內(nèi)科會(huì)診；術(shù)前訪視和術(shù)前準(zhǔn)備注意事項(xiàng)（2）避免常規(guī)使用術(shù)前藥物（安定、阿托品），禁止使用哌替啶止痛；（3）對(duì)于腎功能不全的患者，盡量避免使用可能加重腎臟損害的藥物（如：非甾體類抗炎藥、氨基糖苷類、造影劑等）；（4）透析患者應(yīng)在術(shù)前24h進(jìn)行充分的血液透析，且盡量避免或減少使用肝素，手術(shù)當(dāng)日血鉀水平控制在5.5mmol/L以下。術(shù)前訪視和術(shù)前準(zhǔn)備注意事項(xiàng)8、胃腸道（1）胃潰瘍、應(yīng)激性胃潰瘍（胃炎）①避免使用可能損傷胃黏膜的藥物（如非甾體類抗炎藥）；②術(shù)前給于抑酸劑（如奧美拉唑、泮托拉唑）。（2）反流性食管炎①避免常規(guī)使用抗膽堿能藥物；②術(shù)前給于抑酸劑（如奧美拉唑、泮托拉唑）。（3）促胃腸蠕動(dòng)藥、胃酸分泌抑制劑、抗酸藥及止吐藥的使用建議：①誤吸風(fēng)險(xiǎn)增高的患者，可以在術(shù)前使用上述藥物；②對(duì)誤吸風(fēng)險(xiǎn)無明確增高的患者，不推薦常規(guī)或聯(lián)合使用上述藥物；③不推薦將抗膽堿能藥物用于降低誤吸風(fēng)險(xiǎn)來使用。術(shù)前訪視和術(shù)前準(zhǔn)備注意事項(xiàng)9、內(nèi)分泌系統(tǒng)（1）糖尿病①明確病程、治療方案，監(jiān)測(cè)血糖（餐前后）、糖化血紅蛋白（HbA1C）；建議術(shù)前空腹血糖≤10mmol/L，隨機(jī)或餐后血糖≤12mmol/L；HbA1C＞8.5%者建議推遲擇期手術(shù)：②當(dāng)出現(xiàn)血糖控制不佳或并存明顯的外周血管、神經(jīng)并發(fā)癥者，請(qǐng)內(nèi)分泌科會(huì)診，必要時(shí)延遲手術(shù)；③合并糖尿病高血糖危象（糖尿病酮癥酸中毒、高血糖高滲性綜合癥）者推遲擇期手術(shù)?、苁中g(shù)當(dāng)日停用口服降糖藥和非胰島素注射劑；磺脲類和格列奈類藥物可能引起低血糖，術(shù)前最好停用24小時(shí)；腎功能不全或使用靜脈造影劑的患者術(shù)前停用二甲雙胍24~48小時(shí)；停藥期間使用普通胰島素控制血糖；無需禁食水的短小局麻手術(shù)可保留口服降糖藥。術(shù)前訪視和術(shù)前準(zhǔn)備注意事項(xiàng)⑤術(shù)前皮下注射胰島素劑量調(diào)整，見下表。術(shù)前訪視和術(shù)前準(zhǔn)備注意事項(xiàng)（2）甲狀腺功能異常①行甲狀腺手術(shù)者，術(shù)前準(zhǔn)備按外科要求準(zhǔn)備；②行非甲狀腺擇期手術(shù)者，術(shù)前一定保證甲狀腺功能正常，必要時(shí)請(qǐng)內(nèi)分泌科會(huì)診；③對(duì)于甲狀腺腫大明顯者，建議行CT檢查明確氣管受壓情況；④術(shù)前給予地塞米松（2mg/6h）是合理的，無論是否為急診；⑤術(shù)前避免使用抗膽堿能藥物（如阿托品）。術(shù)前訪視和術(shù)前準(zhǔn)備注意事項(xiàng)10、抗凝及血栓（1）常見抗凝藥與區(qū)域麻醉（見下表）術(shù)前訪視和術(shù)前準(zhǔn)備注意事項(xiàng)（2）實(shí)驗(yàn)室檢查與椎管內(nèi)麻醉術(shù)前訪視和術(shù)前準(zhǔn)備注意事項(xiàng)（3）冠脈血運(yùn)重建后擇期非心臟手術(shù)時(shí)機(jī)術(shù)前訪視和術(shù)前準(zhǔn)備注意事項(xiàng)（4）深靜脈血栓與肺栓塞①建議根據(jù)病史及危險(xiǎn)因素分析評(píng)估，進(jìn)行DVT形成危險(xiǎn)分級(jí)及Wells評(píng)分（上表）。Wells＜2分：檢測(cè)D-Dimer，若正常，可排除DVT；若異常，進(jìn)行雙下肢血管加壓超聲檢查；Wells≥2分：直接進(jìn)行雙下肢血管加壓超聲檢查及相關(guān)檢查。術(shù)前訪視和術(shù)前準(zhǔn)備注意事項(xiàng)②VTE形成危險(xiǎn)因素評(píng)估及術(shù)前處理（見下表）術(shù)前訪視和術(shù)前準(zhǔn)備注意事項(xiàng)11、急診創(chuàng)傷（休克）（1）詳細(xì)了解患者病史及體格檢查，密切監(jiān)測(cè)血壓、心率、呼吸、體溫、尿量、神志、皮膚及疼痛等生命體征，盡快評(píng)估患者氣道（A）、呼吸（B）和循環(huán)（C），并注意頸部脊髓損傷的風(fēng)險(xiǎn)，并盡量保證患者體溫正常，需強(qiáng)調(diào)的是，整個(gè)圍術(shù)期都必須對(duì)傷情進(jìn)行持續(xù)地動(dòng)態(tài)評(píng)估。（2）持續(xù)全面評(píng)估：密切關(guān)注病情變化，迅速完善相關(guān)檢查，如全面的血液檢查、心電圖、各部位CT掃描、等；對(duì)復(fù)蘇無明顯反應(yīng)的休克患者，可通過超聲對(duì)患者進(jìn)行重點(diǎn)評(píng)估（focusedassessmentbysonographyfortrauma，F(xiàn)AST），有助于了解是否有胸、腹部?jī)?nèi)出血。術(shù)前訪視和術(shù)前準(zhǔn)備注意事項(xiàng)（3）建立多條有效靜脈通路（必要時(shí)可建立中心靜脈通路），盡量保證輸注液體的溫?zé)?，首選晶體液，必要時(shí)可給與膠體、白蛋白，準(zhǔn)備足量血制品（RBC、FFP、PLT等），條件允許者可考慮自體血回輸；但面對(duì)可能的大出血時(shí)，建議啟動(dòng)大量輸血機(jī)制（massivetransfusionprotocol，MTP）。（4）存在活動(dòng)性出血的患者，可考慮采取限制性容量復(fù)蘇策略，具體控制目標(biāo)：無腦損傷患者，在大出血控制之前實(shí)施允許性低血壓。應(yīng)將SBP維持在80-90mmHg；合并嚴(yán)重腦損傷（GCS≤8分）的患者，應(yīng)維持MAP≥80mmHg。術(shù)前訪視和術(shù)前準(zhǔn)備注意事項(xiàng)（5）當(dāng)創(chuàng)傷失血性休克患者存在或懷疑存在活動(dòng)性出血時(shí)，建議盡快給予氨甲環(huán)酸（首劑1g，后續(xù)1g輸注至少持續(xù)8h）；但如果受傷超過3h，避免靜脈使用氨甲環(huán)酸，除非有證據(jù)證明患者存在纖溶亢進(jìn)。（6）創(chuàng)傷時(shí)胃排空停滯，均應(yīng)按飽胃處理；可給予質(zhì)子泵抑制劑