血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子在食管癌預(yù)后中的mea分析

血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子在食管癌預(yù)后中的mea分析

癌癥是循環(huán)系統(tǒng)中最易引起注意的疾病之一。它具有生長(zhǎng)速度快、襲擊性強(qiáng)等特點(diǎn)。在明確的診斷通常是晚于期間。全世界平均每年新增482300例食管癌患者,其發(fā)病率居惡性腫瘤第八位。2008年全年全球死亡人數(shù)達(dá)406300人,死亡率居惡性腫瘤第六位。在我國(guó),食管癌發(fā)病率和死亡率居世界首位。腫瘤血管生成在食管腫瘤的生長(zhǎng)和轉(zhuǎn)移中起重要作用,而血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子(vascularendothelialgrowthfactor,VEGF)是腫瘤血管生成的重要作用因子之一,可以產(chǎn)生多種生物學(xué)效應(yīng)誘導(dǎo)腫瘤生長(zhǎng)和擴(kuò)散。VEGF能夠誘導(dǎo)內(nèi)皮細(xì)胞增殖和轉(zhuǎn)移,增加血管通透性,減少內(nèi)皮細(xì)胞凋亡,并促進(jìn)基質(zhì)蛋白酶水解。正如在其他腫瘤中一樣,VEGF是食管腫瘤有力的預(yù)后標(biāo)記。在不同類(lèi)型腫瘤的血管生成因子中,VEGF的研究最為廣泛。國(guó)內(nèi)外均有研究發(fā)現(xiàn),VEGF在30%~60%的食管癌患者中高度表達(dá)[13,17,18,19,20,21,22,23]。Kimura等的食管癌研究、Krzystek-Korpacka等的胃癌研究和Naumnik等的肺癌研究結(jié)果均顯示,癌癥患者的血清VEGF水平顯著高于正常人,而Moundhri等的胃癌研究顯示正常人的血清VEGF水平比癌癥患者高。另外,有研究表明VEGF高表達(dá)的癌癥患者總生存率低于VEGF低表達(dá)的癌癥患者,但這也存在爭(zhēng)議,如:Cavazzola等的食管癌VEGF研究顯示兩者生存期長(zhǎng)短無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。有鑒于此,本研究采用Meta分析方法,系統(tǒng)評(píng)價(jià)VEGF在食管癌預(yù)后中的價(jià)值。1數(shù)據(jù)和方法1.1包括和排除標(biāo)準(zhǔn)1.1.1研究類(lèi)型1.1.2研究主題1.1.3暴露因素1.1.4檢測(cè)惡意軟件的方法1.1.5排除標(biāo)準(zhǔn)(1)原始文獻(xiàn)數(shù)據(jù)不全或數(shù)據(jù)有誤,無(wú)法獲得生存率及風(fēng)險(xiǎn)比(HR)的數(shù)據(jù);(2)對(duì)重復(fù)發(fā)表文獻(xiàn),取其資料最完整、最近發(fā)表的文獻(xiàn)。1.2文獻(xiàn)搜集和追溯方法計(jì)算機(jī)檢索PubMed、EMbase中VEGF與食管癌預(yù)后相關(guān)性的回顧性隊(duì)列研究,并輔以文獻(xiàn)追溯方法查找相關(guān)文獻(xiàn)。檢索時(shí)限均從建庫(kù)至2012年6月29日。英文主題詞包括esophagealneoplasms和VEGF,選擇全部樹(shù)及全部副主題詞。PubMed檢索策略見(jiàn)框1。1.3數(shù)據(jù)的計(jì)算和分析兩名評(píng)價(jià)者按納入與排除標(biāo)準(zhǔn)獨(dú)立篩選文獻(xiàn),提取第一作者、發(fā)表年份、腫瘤組織學(xué)分型、腫瘤標(biāo)記物、研究樣本量、治療方法、VEGF檢測(cè)方法、VEGF臨界值、單或多因素分析、OS的HR值等信息并交叉核對(duì)后,參考Lisa等的腫瘤標(biāo)志物診斷性試驗(yàn)報(bào)告標(biāo)準(zhǔn)(REMARK)評(píng)價(jià)文獻(xiàn)的方法學(xué)質(zhì)量。如有爭(zhēng)議,討論解決。lnHR及其方差的計(jì)算和轉(zhuǎn)化:若文獻(xiàn)已提供HR值及其95%CI,可直接計(jì)算HR及其95%CI的自然對(duì)數(shù);若文獻(xiàn)中未提供HR值而提供了VEGF陰性組和陽(yáng)性組的生存率,則計(jì)算每組的死亡例數(shù),對(duì)HR進(jìn)行點(diǎn)值估計(jì)。如果合并的HR及其95%CI均>1,提示VEGF的高表達(dá)是食管癌預(yù)后的危險(xiǎn)因素,VEGF越高提示預(yù)后越差;若HR或其95%CI包括1,則尚不能認(rèn)為VEGF的表達(dá)與食管癌預(yù)后有關(guān)。計(jì)數(shù)資料采用OR及其95%CI表示。使用χ2檢驗(yàn)分析各研究結(jié)果間的異質(zhì)性,檢驗(yàn)水準(zhǔn)設(shè)為α=0.10。若各研究結(jié)果間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)和臨床異質(zhì)性(P>0.1,I2<50%),采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行合并分析;若各研究結(jié)果間有中等或以上統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性但無(wú)臨床異質(zhì)性(P≤0.1,I2≥50%),可進(jìn)行亞組分析或敏感性分析,如無(wú)明顯異質(zhì)性來(lái)源,則采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行合并分析。Meta分析采用RevMan5.0軟件完成,并使用Stata11.0軟件繪制Begg’s漏斗圖和采用Egger’s法評(píng)估發(fā)表偏倚。2結(jié)果2.1納入研究的基本特征文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果見(jiàn)圖1。初檢到相關(guān)文獻(xiàn)694篇,最終納入10篇文獻(xiàn)[18,35,36,37,38,39,40,41,42,43](含11個(gè)研究),共811例患者。納入研究的基本特征見(jiàn)表1。食管癌的病理類(lèi)型包括食管鱗癌(9篇)及食管腺癌(1篇),VEGF亞型包括VEGF、VEGF-A、VEGF-C和VEGF-D,VEGF表達(dá)水平的臨界值多為10%或30%。8個(gè)研究采用免疫組織化學(xué)染色法來(lái)測(cè)定VEGF在組織中的表達(dá)水平。2.2檢驗(yàn)樣本大小的計(jì)算原理方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果見(jiàn)表2。其中大部份文獻(xiàn)對(duì)第9條“說(shuō)明樣本大小的計(jì)算原理”沒(méi)有做出具體說(shuō)明,可能是由于各中心研究合適納入的病例數(shù)有限所致?？傮w上納入研究普遍具有較高質(zhì)量。2.3隨機(jī)效應(yīng)模型分析共納入10篇文獻(xiàn)(11個(gè)研究),各研究結(jié)果間有統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性(P=0.003,I2=62%),故采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。結(jié)果顯示,高VEGF表達(dá)患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)高于低VEGF表達(dá)患者[HR=1.54,95%CI(1.07,2.02)](圖2)。2.4亞組分析亞組分析結(jié)果見(jiàn)表3。2.4.1隨機(jī)效應(yīng)模型分析5個(gè)研究報(bào)告了VEGF-C的表達(dá)水平,各研究結(jié)果間有統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性(P=0.005,I2=73%),故采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。結(jié)果顯示,VEGF-C的表達(dá)水平高低與食管癌預(yù)后死亡風(fēng)險(xiǎn)無(wú)關(guān)[HR=1.41,95%CI(0.79,2.50)]。2.4.2患者有更高的死亡風(fēng)險(xiǎn)5個(gè)研究報(bào)告了以臨界值10%為VEGF表達(dá)水平的判斷標(biāo)準(zhǔn),各研究結(jié)果間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性(P=0.29,I2=20%),故采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。結(jié)果顯示,以臨界值10%為VEGF表達(dá)水平的判斷標(biāo)準(zhǔn),高VEGF表達(dá)水平比低VEGF表達(dá)水平的患者有更高的死亡風(fēng)險(xiǎn)[HR=1.91,95%CI(1.37,2.67)]。4個(gè)研究報(bào)告了以臨界值30%為VEGF表達(dá)水平的判斷標(biāo)準(zhǔn),各研究結(jié)果間有統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性(P=0.004,I2=77%),故采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。結(jié)果顯示,以臨界值30%為VEGF表達(dá)水平的判斷標(biāo)準(zhǔn),VEGF的表達(dá)水平高低與食管癌預(yù)后死亡風(fēng)險(xiǎn)無(wú)關(guān)[HR=0.91,95%CI(0.41,2.05)]。2.4.3中國(guó)人群vegf表達(dá)水平的總體情況3個(gè)研究患者來(lái)源為中國(guó),各研究結(jié)果間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性(P=0.68,I2=0%),故采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。結(jié)果顯示,在中國(guó)人群中,高VEGF表達(dá)水平比低VEGF表達(dá)水平患者有更高的死亡風(fēng)險(xiǎn)[HR=2.03,95%CI(1.43,2.89)]。8個(gè)研究患者來(lái)源為非中國(guó)患者,各研究結(jié)果間有統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性(P=0.003,I2=68%),故采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。結(jié)果顯示,在非中國(guó)人群中,VEGF的表達(dá)水平高低與食管癌預(yù)后死亡風(fēng)險(xiǎn)無(wú)關(guān)[HR=1.34,95%CI(0.81,2.21)]。2.5影響結(jié)果的穩(wěn)定性我們通過(guò)每次刪除一組研究數(shù)據(jù)來(lái)檢測(cè)其對(duì)最終結(jié)果的影響,所有結(jié)果均未發(fā)生實(shí)質(zhì)性變化,Logrank的P值均為超過(guò)0.05,說(shuō)明研究結(jié)果整體穩(wěn)定性較好。2.6dfs與pfs的關(guān)聯(lián)研究在研究總生存期(OS)的同時(shí),我們也檢索了反應(yīng)食管癌預(yù)后的其他指標(biāo):無(wú)病生存期(DFS)、無(wú)進(jìn)展生存期(PFS)的研究,但關(guān)于這兩項(xiàng)指標(biāo)的研究較少,在篩選之后得到有關(guān)注食管癌DFS的研究3篇,沒(méi)有符合納入與排除標(biāo)準(zhǔn)且與PFS相關(guān)的文獻(xiàn)。3個(gè)研究食管癌DFS的研究中,Kozlowski等和Reigetsu等的研究均表明腫瘤組織中高VEGF表達(dá)會(huì)造成DFS降低(P=0.02,P=0.0341);另一篇來(lái)自韓國(guó)的研究則表明瘤內(nèi)微血管密度等指標(biāo)與DFS間存在一定關(guān)系。由于研究的數(shù)量少,且研究的終點(diǎn)指標(biāo)不統(tǒng)一等原因,我們無(wú)法完成對(duì)這些數(shù)據(jù)的完整分析。以上研究提示,在食管癌的預(yù)后相關(guān)研究中,除OS外還有其他多種預(yù)后指標(biāo)適用于VEGF表達(dá)水平的研究,且結(jié)果與OS得出的結(jié)果一定程度上相似,提示在以后的研究中,還可針對(duì)不同的預(yù)后指標(biāo)進(jìn)行更深入的研究,以發(fā)現(xiàn)并評(píng)估這些指標(biāo)對(duì)腫瘤預(yù)后水平的評(píng)判或預(yù)測(cè)作用。2.7發(fā)表偏差與文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)Begger’s漏斗圖和Egger’s檢驗(yàn)均未發(fā)現(xiàn)明顯的發(fā)表偏倚(圖3)。3對(duì)肺癌vegf表達(dá)的預(yù)測(cè)作用腫瘤的血管生成是腫瘤生長(zhǎng)轉(zhuǎn)移至關(guān)重要的環(huán)節(jié),因此VEGF在腫瘤組織的高表達(dá)可能提示該腫瘤具有更高的侵襲性。我們的研究與最近發(fā)表的關(guān)于VEGF與結(jié)直腸癌、口腔腫瘤、胃癌和肝癌等腫瘤的預(yù)后研究結(jié)論一致,這些研究也說(shuō)明VEGF在不同腫瘤預(yù)后方面的研究?jī)r(jià)值。本Meta分析中,我們發(fā)現(xiàn)食管癌中高水平的VEGF表達(dá)與不良預(yù)后密切相關(guān),VEGF在腫瘤組織的高表達(dá)提示有更高的死亡風(fēng)險(xiǎn)。在VEGF家族中,VEGF-C最先被發(fā)現(xiàn)能夠激活VEGF相關(guān)受體,并已在試管實(shí)驗(yàn)和轉(zhuǎn)基因小鼠實(shí)驗(yàn)中被證明有促進(jìn)淋巴內(nèi)皮細(xì)胞生長(zhǎng)和趨藥性以及增加血管通透性的作用。因此我們單獨(dú)分析了VEGF-C在食管癌中的預(yù)后價(jià)值,結(jié)果發(fā)現(xiàn):VEGF-C在食管癌中的高表達(dá)與預(yù)后并無(wú)顯著聯(lián)系。目前國(guó)際上并無(wú)劃分食管癌組織中VEGF臨界值的“金標(biāo)準(zhǔn)”,而在我們的納入研究中VEGF臨界值主要分10%和30%兩類(lèi),我們對(duì)這些結(jié)果進(jìn)行了亞組分析,結(jié)果發(fā)現(xiàn)臨界值10%的亞組VEGF在腫瘤組織的高表達(dá)提示有更高的死亡風(fēng)險(xiǎn),而臨界值30%的亞組VEGF與預(yù)后并無(wú)顯著聯(lián)系。此外,我們對(duì)患者來(lái)源是否為中國(guó)患者進(jìn)行了亞組分析,結(jié)果顯示:VEGF在腫瘤組織的高表達(dá)對(duì)提示中國(guó)患者的不良預(yù)后更具有預(yù)測(cè)價(jià)值,且發(fā)現(xiàn)所有異質(zhì)性均來(lái)源于非中國(guó)患者的研究。我們共納入10個(gè)研究,提取了11組數(shù)據(jù),第一次分析結(jié)果顯示食管癌VEGF水平與預(yù)后相關(guān)[HR=1.54,95%CI(1.07,2.02)],但具有較大異質(zhì)性(P=0.003,I2=62%)。通過(guò)核對(duì)原始信息和數(shù)據(jù),我們發(fā)現(xiàn)Cavazzola等和Okazawa等的研究中得出的結(jié)論是食管癌VEGF水平與預(yù)后并無(wú)顯著聯(lián)系[HR=0.37,95%CI(0.1,1.42);HR=0.47,95%CI(0.24,0.92)]。除去這兩篇文獻(xiàn),我們進(jìn)行第二次分析,得到具有同質(zhì)性的結(jié)果(P=0.49,I2=0%),校正后的HR值也進(jìn)一步增大[HR=1.85,95%CI(1.47,2.33)],提示VEGF在腫瘤組織的高表達(dá)有更高的死亡風(fēng)險(xiǎn),該結(jié)論更有說(shuō)服力。文獻(xiàn)評(píng)價(jià)并未發(fā)現(xiàn)這兩篇文獻(xiàn)的研究方法存在問(wèn)題,但我們發(fā)現(xiàn)Cavazzola等的研究是唯一一篇將研究對(duì)象范圍設(shè)定為食管腺癌,而Okazawa等的研究并未給出明確的腫瘤分期,由此我們推測(cè)異質(zhì)性的存在可能與這兩個(gè)因素相關(guān),這些也許也是與VEGF表達(dá)相關(guān)的影響因素,需要進(jìn)一步探索證實(shí)。2012年5月Meilan等在《CancerEpidemiolBiomarkers》上發(fā)表的研究與我們的研究類(lèi)似,同是針對(duì)食管癌VEGF預(yù)后進(jìn)行的Meta分析,兩個(gè)研究得到了一致的結(jié)論,即食管癌中高水平的VEGF表達(dá)與不良預(yù)后密切相關(guān),也在一定程度上起到了互相印證的作用。兩個(gè)Meta分析具有相同的檢索數(shù)據(jù)源,均為MEDLINE和EMbase兩大數(shù)據(jù)庫(kù),均采用“esophagealneoplasms”和“VEGF”作關(guān)鍵詞,Meilan等的研究還選用了“prognosticstudy”。Meilan等的研究文獻(xiàn)更新至2011年12月31日,而我們的研究更新至2012年6月29日。盡管雙方的納入與排除標(biāo)準(zhǔn)類(lèi)似,但對(duì)方納入了30項(xiàng)研究,而我們最終納入10項(xiàng)研究,相對(duì)來(lái)說(shuō),原因主要有以下兩點(diǎn):(1)為求數(shù)據(jù)的精確性,我們的研究未采用以生存曲線(xiàn)估計(jì)HR的方法;(2)現(xiàn)今在比值比(OR,oddsratio)和相對(duì)危險(xiǎn)性(RR,relativerisk)能否轉(zhuǎn)換成HR的應(yīng)用條件上仍存在爭(zhēng)議,因此,此類(lèi)研究結(jié)果我們也未采用。以上兩點(diǎn)均相對(duì)限制了我們納入文獻(xiàn)的數(shù)量,但卻能相對(duì)增加數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性,從而增強(qiáng)了分析結(jié)果的說(shuō)服力。此外,兩個(gè)研究分別針對(duì)不同方面進(jìn)行了亞組分析,對(duì)方針對(duì)的是腫瘤類(lèi)型、VEGF檢測(cè)方法、研究為單因素或多因素方面,而我們是針對(duì)亞組VEGF-C和cut-off值進(jìn)行分析,并無(wú)重合之處。雖然本研究得到的是陽(yáng)性結(jié)果,但也仍存在一定的局限性,分析如下:(1)本研究納入與排除標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定了本次Meta分析只選用組織VEGF進(jìn)行分析,在文獻(xiàn)篩選時(shí)排除了對(duì)血清VEGF水平的分析,那么血清VEGF水平的高低是否也具有預(yù)測(cè)腫瘤預(yù)后的作用,有待更多的研究來(lái)探討。(2)納入研究中僅有1篇針對(duì)食管腺癌,還不能說(shuō)明VEGF對(duì)食管腺癌是否具有預(yù)測(cè)預(yù)后的價(jià)值,需要更多針對(duì)食管腺癌的研究來(lái)進(jìn)一步證實(shí)。(3)納入研究數(shù)量較少,有些原始數(shù)據(jù)并不完善,且需要考慮發(fā)表偏倚的問(wèn)題。(4)部分納入研究樣本量較小,對(duì)于探測(cè)VEGF的預(yù)后效應(yīng)并不理想。(5)盡管我們做了亞組分析,但并不能完全處理研究結(jié)果間的異質(zhì)性。(6)部分研究提供的信息并不足以用較精確的方法計(jì)算HR,故我們決定不納