國際胃袖狀切除術(shù)臨床應(yīng)用進(jìn)展

國際胃袖狀切除術(shù)臨床應(yīng)用進(jìn)展

腹部胃葉變換（lsg）是一種相對較新的減壓方法。因其操作相對簡單、治療肥胖合并疾病及減重效果明顯,逐步得以廣泛接受。目前美國代謝與減重手術(shù)協(xié)會將其推薦為肥胖癥治療的單獨標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式。2011年3月25~26日,全球從事胃袖狀切除的專家在佛羅里達(dá)州CoralGables召開有關(guān)腹腔鏡胃袖狀切除技術(shù)討論會。與會專家來自6大洲11個國家的24個減重手術(shù)中心。會議在超過12000例LSG手術(shù)資料基礎(chǔ)上,就LSG相關(guān)問題達(dá)成共識。會議目標(biāo)包括:(1)基于與會者的經(jīng)驗和現(xiàn)有文獻(xiàn)報道,討論并總結(jié)LSG的適應(yīng)證、禁忌證、手術(shù)技術(shù)、并發(fā)癥的預(yù)防和處理;(2)通過討論和總結(jié)就LSG的相關(guān)問題達(dá)成共識;(3)共識以最佳操作指南的形式發(fā)表,旨在指導(dǎo)廣大減重外科醫(yī)生施行該手術(shù),以達(dá)到減少并發(fā)癥發(fā)生、提高手術(shù)安全性及治療效果的目的。1月之后—背景在開腹減重手術(shù)時代,胃袖狀切除是高度肥胖患者行膽胰曠置術(shù)與十二指腸轉(zhuǎn)流術(shù)的前期手術(shù)。通過LSG手術(shù),形成沿胃小彎側(cè)的袖狀殘胃,從而限制食物攝入;加上尚未明確的內(nèi)分泌機(jī)制,達(dá)到減重目的。隨著腹腔鏡技術(shù)的問世,LSG最初也是作為高風(fēng)險肥胖患者施行腹腔鏡膽胰曠置術(shù)與十二指腸轉(zhuǎn)流術(shù)或腹腔鏡Roux-en-Y胃旁路手術(shù)的前期手術(shù)。隨著技術(shù)發(fā)展與經(jīng)驗積累,LSG已被廣泛認(rèn)可,并逐步成為獨立的減重手術(shù)。LSG的優(yōu)勢包括減重效果良好、有效改善合并疾病、手術(shù)技術(shù)相對簡單、無異物植入、無正常結(jié)構(gòu)的改變、手術(shù)時間短、直接限制熱量攝入等。作為一項減重手術(shù),LSG面臨其他手術(shù)同樣的風(fēng)險。由于缺乏統(tǒng)一的技術(shù)標(biāo)準(zhǔn),或低估其手術(shù)難度,部分尚未具備足夠手術(shù)經(jīng)驗、對手術(shù)相關(guān)原則和技術(shù)不甚了解的醫(yī)師施行LSG手術(shù)容易引起相關(guān)手術(shù)并發(fā)癥(如胃漏和狹窄)。正是由于存在這種風(fēng)險,減重手術(shù)專家普遍認(rèn)為總結(jié)現(xiàn)有手術(shù)資料和經(jīng)驗,并制定統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)迫在眉睫。通過此次會議,國際胃袖狀切除手術(shù)專家組就LSG關(guān)鍵問題達(dá)成共識,包括手術(shù)關(guān)鍵步驟、適應(yīng)證、禁忌證、并發(fā)癥的預(yù)防和處理。據(jù)現(xiàn)有資料,目前其他減重術(shù)式也并無統(tǒng)一的實施指南。因此,此次LSG操作指南的制定是減重手術(shù)各種術(shù)式的第一個專家共識。專家組希望通過該指南的制定來指導(dǎo)LSG手術(shù)的實施,使其成為減重手術(shù)領(lǐng)域安全、有效的手術(shù)方式。2會議主席預(yù)先確定了u3000lsg在會議之前,每位專家需根據(jù)其團(tuán)隊完成的LSG手術(shù)資料完成調(diào)查問卷。收集LSG手術(shù)共12799例?；颊咂骄挲g42歲,其中26%為男性,73%為女性;體重指數(shù)44±4.47,胃校正管直徑(37±5.92)F,住院時間(2.5±0.93)d。中轉(zhuǎn)開腹率1.05%±1.85%。主要并發(fā)癥為胃漏(1.06%)、狹窄(0.35%)與胃食管反流(12.11%±8.97%)。擁有豐富LSG手術(shù)經(jīng)驗的4位主席,討論并制定了LSG專家入選標(biāo)準(zhǔn),以便達(dá)成廣泛共識。這4位主席共完成約2500例LSG手術(shù),并代表4個不同地區(qū)(美國、拉丁美洲、歐洲和亞太地區(qū))。4位主席在考慮不同專家個人手術(shù)經(jīng)驗和LSG相關(guān)知識后,共同確定參加此共識會議的專家組名單。其基本要求是參加者至少完成500例LSG手術(shù)。在符合篩選條件的基礎(chǔ)上,盡量爭取參會專家全球平衡。除了有豐富LSG手術(shù)經(jīng)驗的外科醫(yī)生外,還邀請了其他做減重術(shù)式專家和內(nèi)鏡專家,以便利用他們的技術(shù)專長和豐富經(jīng)驗來提供一個更明智、客觀的視角。另外,為了規(guī)避器械以及手術(shù)技術(shù)選擇的偏好,在專家選擇時盡量遵循使用不同廠家器械的原則。大會主席預(yù)先確定共識所提出的問題類別,包括病例選擇、禁忌證、手術(shù)技術(shù)、并發(fā)癥預(yù)防和處理。所有參與調(diào)查者都在未與其他組成員交流的情況下提交自己的數(shù)據(jù)資料。從而就患者的選擇、禁忌證、手術(shù)技術(shù)、圍手術(shù)期及術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防和處理等方面達(dá)成共識。討論過程包括對文獻(xiàn)報道和個人數(shù)據(jù)的回顧與分析。所有問題按類別通過顯示屏展示。與會者在使用匿名電子投票系統(tǒng)做出選擇后,系統(tǒng)立即予以計算,并根據(jù)結(jié)果的不同認(rèn)定為達(dá)成共識(≥70%同意)或未達(dá)共識(<70%同意)。共識確定前對所公布數(shù)據(jù)進(jìn)行詳細(xì)審查,因為這些數(shù)據(jù)是產(chǎn)生共識的基礎(chǔ)。會議還就專家們提供的數(shù)據(jù)進(jìn)行討論,并結(jié)合自身臨床經(jīng)驗分享看法、提出建議。最后通過電子匿名投票方式,與會專家就LSG設(shè)定議題進(jìn)行表決,并就這些問題達(dá)成共識。3結(jié)果共識所涉及的基本內(nèi)容包括LSG適應(yīng)證與禁忌證、手術(shù)技巧、圍手術(shù)期及術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防和處理。3.1處于臨床試驗階段的患者除了就LSG是有效、獨立的減重手術(shù)方式(90%)達(dá)成共識外,與會專家認(rèn)為對以下患者而言,LSG同樣可作為治療選擇:高風(fēng)險者(96%);等候腎或肝移植者(96%);病態(tài)肥胖與代謝綜合征(91%);體重指數(shù)30~35伴有合并疾病者(95%);炎癥性腸道病(86%);青春期病態(tài)肥胖(77%);老年期病態(tài)肥胖(100%);肝功能ChildA或B級的肝硬化患者(78%)。作為分期手術(shù)的一期手術(shù),LSG僅適用于重度病態(tài)肥胖者。專家組就Barrett食管是LSG手術(shù)絕對禁忌達(dá)成共識。胃束帶術(shù)失敗者行Roux-en-Y胃旁路手術(shù)是最好的替代方案(71%),同時也認(rèn)為LSG仍然是一種可以考慮的補(bǔ)救方案(95%)。當(dāng)患者從胃束帶術(shù)改為LSG時,LSG可作為有效的一期手術(shù)(72%)或二期手術(shù)(79%)。即使約≤30%LSG術(shù)后需要行二期手術(shù),多數(shù)參會專家仍然一致認(rèn)為LSG是一種較好的手術(shù)方式(90%)。3.2手術(shù)技術(shù)3.2.1最佳使用直徑f與會專家就殘留胃直徑臨界點達(dá)成共識。認(rèn)為LSG手術(shù)時使用校正管非常重要(100%),其最佳直徑應(yīng)為32~36F(87%)。使用直徑<32F的校正管會顯著增加并發(fā)癥發(fā)生;而使用直徑>36F的校正管會繼發(fā)殘胃擴(kuò)張,導(dǎo)致減重失敗或體重反彈。切緣縫合可能導(dǎo)致殘留胃暫時或永久性縮小(83%)。3.2.2切割使用綠色釘倉的注意事項胃切除任何部分釘倉厚度不應(yīng)小于1.5mm(藍(lán)色釘倉)(81%)。胃竇部是胃壁最厚部分,不應(yīng)使用任何小于綠色釘倉厚度(2mm)的釘倉(87%)。與會專家達(dá)成較為一致的共識是:角切跡附近的閉合應(yīng)使用綠色釘倉,從角切跡至His角應(yīng)使用藍(lán)色釘倉;另外,當(dāng)行切緣修復(fù)時也應(yīng)該使用綠色釘倉。當(dāng)胃袖狀切除術(shù)作為二次手術(shù)時,最后擊發(fā)的釘倉厚度至少應(yīng)大于綠釘厚度,甚至更厚(71%)(跨過前次手術(shù)增厚的部位)。應(yīng)從距離幽門2~6cm處開始切割(92%)。最后一枚釘倉擊發(fā)的位置一定要與胃食管結(jié)合部留有適當(dāng)距離(96%)。有人認(rèn)為位于胃食管連接處的脂肪墊是可用來識別食管的標(biāo)志,而另一些人則不同意這一觀點。3.2.3漏漏口致殘胃過多的手術(shù)就游離達(dá)成以下2項關(guān)鍵共識:完全游離胃底至關(guān)重要(96%),否則可能會漏掉食管裂孔疝,或留下殘胃過多,從而影響手術(shù)限制攝入的作用;胃底切斷前離斷胃短血管也是非常重要的步驟(82%)。3.3治療與并發(fā)癥預(yù)防胃漏、殘胃狹窄、出血、胃食管反流病是LSG手術(shù)的最主要并發(fā)癥。3.3.1急性的治療選擇根據(jù)發(fā)生時間分為急性、早期、晚期、遲發(fā)性胃漏(73%)。共識認(rèn)為對于急性近端胃漏保守治療失敗者可以考慮置入支架(95%)。專家討論一致認(rèn)為,如不置入支架,30天后胃漏自動愈合可能性很低。保守治療12周無效者可以考慮再次手術(shù)處理胃漏(改行轉(zhuǎn)流術(shù)或修補(bǔ)術(shù))。此時身體狀況已有所改善,并可減少近端胃漏引起的致密粘連對手術(shù)的影響(94%)。支架置入是急性近端胃漏有效的治療選擇(93%)。對于有癥狀、病情不穩(wěn)定的胃漏患者,需立即行再次手術(shù)(86%)。合并發(fā)熱和心動過速者,即使上消化道或其他檢查結(jié)果正常,也需要再次手術(shù)或介入治療(90%)。對慢性胃漏,支架置入術(shù)效果有限(89%)。修補(bǔ)胃漏部位時應(yīng)放置校正管(78%)?？漳cRoux-en-Y重建是近端慢性胃漏的有效治療方法(90%)。通過Rouxen-Y轉(zhuǎn)流術(shù),可緩解LSG遠(yuǎn)端梗阻引起的胃內(nèi)高壓。胃轉(zhuǎn)流術(shù)是胃漏治療可采取的最后方案(83%)。一般認(rèn)為,校正管直徑越小,所剩殘胃也越小,胃漏發(fā)生率相應(yīng)越高(70%)。3.3.2內(nèi)鏡下擴(kuò)張治療法早期狹窄一般在術(shù)后6周即出現(xiàn)癥狀(100%)?？漳cRoux-en-Y重建是持續(xù)性胃狹窄介入治療失敗后首選治療方法(88%)。一般認(rèn)為,對于殘胃狹窄的治療,首先是觀察,其次可考慮行內(nèi)鏡下擴(kuò)張。以上治療無效可以做幽門成形術(shù),最后才考慮行Roux-en-Y胃轉(zhuǎn)流術(shù)。內(nèi)鏡擴(kuò)張治療6周無效者,需要再次手術(shù)(80%)。校正管直徑越小,袖狀胃越緊,胃狹窄發(fā)生率也越高(78%)。離斷胃短血管后,用吻合器進(jìn)行胃底切除時,適當(dāng)牽引胃大彎側(cè),可減少狹窄的發(fā)生(75%)。角切跡是狹窄最易形成的地方(100%),胃切除時使用直徑適宜的校正管,可減少狹窄的形成(82%)。3.3.3切緣破裂的處理切緣加強(qiáng)縫合可以減少出血的發(fā)生(100%)。77%參會者認(rèn)為切緣加強(qiáng)處理可以接受,95%倡導(dǎo)切緣加強(qiáng)縫合。值得指出的是,關(guān)于切緣加固能否降低胃漏的發(fā)生并未達(dá)成共識。切緣破裂可以分為近端或遠(yuǎn)端(100%)、早期與晚期(95%)。其臨床表現(xiàn)取決于破裂發(fā)生的部位(100%)。3.4其他問題3.4.1裂孔材料的處理應(yīng)積極辨別是否存在食管裂孔疝(83%),應(yīng)仔細(xì)解剖分離膈食管膜,并檢查大彎側(cè)胃食管裂孔疝的存在。如果確定裂孔疝,應(yīng)仔細(xì)解剖,關(guān)閉缺損部位,同時行修補(bǔ)術(shù)(82%)。胃袖狀切除術(shù)完成后應(yīng)關(guān)閉缺損的膈肌(71%)。行胃袖狀切除術(shù)的患者,無論有無食管裂孔疝修復(fù),術(shù)后2周才能吃固體食物(100%)。質(zhì)子泵抑制劑應(yīng)作為胃袖狀切除術(shù)后反流的一線治療藥物(85%)。3.4.2手術(shù)效果和并發(fā)癥發(fā)生率腹腔鏡胃袖狀切除術(shù)需要標(biāo)準(zhǔn)化,否則將導(dǎo)致混亂(100%)。遵循已知的最佳實踐技術(shù),將會獲得更好的手術(shù)效果(95%)。規(guī)范操作對于病人安全至關(guān)重要(89%)。并發(fā)癥發(fā)生率過高將會增加患者顧慮(85%)。隨著胃袖狀切除術(shù)開展增多,手術(shù)并發(fā)癥也會相應(yīng)增加(95%)。3.4.3特殊注意事項胃袖狀切除手術(shù)只能由減重外科醫(yī)師進(jìn)行(85%)。進(jìn)行胃袖狀切除術(shù)的患者應(yīng)常規(guī)進(jìn)行內(nèi)鏡檢查(70%)。4共識的發(fā)布原則LSG共識的制定對于提高手術(shù)安全性、減少手術(shù)并發(fā)癥和提高減重效果至關(guān)重要,共識還就并發(fā)癥的預(yù)防和處理進(jìn)行了討論。本共識基于豐富的LSG手術(shù)經(jīng)驗和知識、目前已有文獻(xiàn)數(shù)據(jù)和與會專家的病例資料總結(jié),可作為目前LSG手術(shù)的最佳操作指南。發(fā)布