中國急性心力衰竭急診臨床實踐指南

中國急性心力衰竭急診臨床實踐指南(2021〕解讀整理課件一、心力衰竭與急性心力衰竭的概念心力衰竭〔heartfailure，簡滿意衰〕是由于心臟結(jié)構(gòu)或功能異常導(dǎo)致心室充盈或射血能力受損的一組臨床綜合征，其病理生理學(xué)特征為肺淤血和〔或〕體循環(huán)淤血以及組織器官低灌注，主要臨床表現(xiàn)為呼吸困難、乏力〔活動耐量受限〕以及液體潴留〔外周水腫〕。整理課件LOREMIPSUMDOLORLOREM急性心力衰竭(acuteheartfailure．AHF)是指繼發(fā)于心臟功能異常而迅速發(fā)生或惡化的病癥和體征，并伴有血漿利鈉肽水平的升高，既可以是急性起病，也可以表現(xiàn)為慢性心衰急性失代償(acutede-compensatedheartfailure，ADHF)，其中后者更為多見，占70%-80%。臨床上最為常見的AHF是急性左心衰，急性右心衰雖較少見，但近年有增加的趨勢?；谟行膹呐咛テ鹪?、結(jié)構(gòu)及功能皆不同于左心，本指南主要述及急性左心衰的相關(guān)內(nèi)容。整理課件LOREMIPSUMDOLORLOREM

AHF是常見急癥，常危及生命，必須快速診斷和緊急搶救治療。AHF預(yù)后很差，住院病死率為3%，6個月的再住院率約50%，5年病死率高達(dá)60%。整理課件二、AHF的病因和誘發(fā)因素新發(fā)AHF最常見的病因包括由急性缺血、感染和中毒等導(dǎo)致的急性心肌細(xì)胞損傷或壞死、急性瓣膜功能不全和急性心包壓塞。ADHF可以無誘因，但更多地是由一個或多個誘發(fā)因素所引發(fā)，例如感染、心律失常、高血壓、不恰當(dāng)?shù)卣{(diào)整或停止藥物〔治療依從性差〕等，常見病因和誘發(fā)因素見表1。整理課件LOREMIPSUMDOLORLOREM整理課件三、AHF的初始評估和處理流程〔一〕AHF的臨床表現(xiàn)推薦意見：AHF的臨床表現(xiàn)是以肺循環(huán)淤血、體循環(huán)淤血以及組織器官低灌注為特征的各種病癥、體征。心衰的病理生理學(xué)特征為肺循環(huán)淤血和〔或〕體循環(huán)淤血以及組織器官低灌注，主要臨床表現(xiàn)為呼吸困難、乏力〔活動耐量受限〕以及液體潴留〔外周水腫〕。整理課件LOREMIPSUMDOLORLOREM1、肺循環(huán)淤血的病癥和體征：端坐呼吸、夜間陣發(fā)性呼吸困難、咳嗽并咯〔粉紅色〕泡沫痰，肺部濕噦音伴或不伴哮鳴音，P2亢進(jìn)，S3或〔和〕S4奔馬律。2、體循環(huán)淤血的病癥和體征：頸靜脈充盈、外周水腫〔雙側(cè)〕、肝淤血〔腫大伴壓痛〕、肝頸靜脈回流征、胃腸淤血〔腹脹、納差〕、腹腔積液。3、低灌注的臨床表現(xiàn)：低血壓(收縮壓<90mmHg)、四肢皮膚濕冷、少尿[尿量<0.5ml〔kg．h〕]、意識模糊、關(guān)暈。需注意的是，低灌注常伴有低血壓，但不等同于低血壓。整理課件LOREMIPSUMDOLORLOREM

4、心源性休克：沒有低血容量存在的情況下，收縮壓<90mmHg持續(xù)30min及以上；或平均動脈壓<65mmHg持續(xù)30min及以上，或需要血管活性藥物才能維持收縮壓>90mmHg；心臟指數(shù)明顯降低，存在肺淤血或左室充盈壓升高；組織器官低灌注表現(xiàn)之一或以上，如意識改變、皮膚濕冷、少尿、血乳酸升高。整理課件LOREMIPSUMDOLORLOREM

5、呼吸衰竭：是由心衰、肺淤血或肺水腫導(dǎo)致的嚴(yán)重呼吸功能障礙，引起動脈血氧分壓(Pa02)降低，靜息狀態(tài)吸空氣時<60mmHg，伴或不伴有動脈血二氧化碳分壓(PaCO2-)增高(>50mmHg)而出現(xiàn)一系列病理生理紊亂的臨床綜合征。整理課件LOREMIPSUMDOLORLOREM〔二〕AHF的初始評估與處置推薦意見：從院前開始就應(yīng)啟動評估、診斷〔如心電圖、血利鈉肽檢測〕與無創(chuàng)監(jiān)測策略，以及必要的氧療甚至是呼吸支持。盡快轉(zhuǎn)送至附近有完備急診科、心內(nèi)科和〔或〕CCU/ICU的大中型醫(yī)院。到達(dá)急診科后采取進(jìn)一步的綜合措施緊急評估，必要時進(jìn)行循環(huán)和〔或〕呼吸支持。迅速識別出致命性病因的心衰及需要緊急處理的促使心功能惡化的各種可逆性因素，并盡早處理。整理課件LOREMIPSUMDOLORLOREM對處于院前階段的AHF患者，首要的是緊急評估循環(huán)和呼吸狀態(tài)，并給予必要的支持治療。積極采取以下措施可能帶來早期獲益：完善心電圖；早期無創(chuàng)監(jiān)測，包括脈搏血氧飽和度(Sp02)、血壓、呼吸頻率及連續(xù)心電監(jiān)測等；假設(shè)Sp02<90%，應(yīng)及時進(jìn)行氧療；對于呼吸困難明顯的患者，可盡早使用無創(chuàng)通氣治療，即使在轉(zhuǎn)運途中，有條件者也應(yīng)盡早應(yīng)用；早期檢測血利鈉肽，將對明確診斷帶來益處；根據(jù)患者血壓情況和〔或〕淤血程度決定血管擴(kuò)張劑、利尿劑的應(yīng)用；假設(shè)需要應(yīng)用升壓藥，首選去甲腎上腺素。盡快轉(zhuǎn)送至附近有完備急診科、心內(nèi)科和〔或〕CCU/ICU的大中型醫(yī)院。整理課件LOREMIPSUMDOLORLOREM到達(dá)急診科后繼續(xù)采取進(jìn)一步的綜合措施緊急評估，并給予必要的循環(huán)和〔或〕呼吸支持治療。在此根底上，應(yīng)迅速識別出致命性病因的心衰及需要緊急處理的促使心功能惡化的各種可逆性因素〔如ACS、高血壓危象、急性肺栓塞、嚴(yán)重心律失常等〕，盡早給予相應(yīng)處理。整理課件LOREMIPSUMDOLORLOREM整理課件四、AHF的診斷推薦意見：仔細(xì)詢問AHF相關(guān)病史、病癥和本次發(fā)作的心源性或非心源性促發(fā)因素。全面評估淤血和〔或〕低灌注的表現(xiàn)。常規(guī)進(jìn)行利鈉肽檢查，輔助快速診斷[有條件者最好行床旁即時檢驗(POCT)]。常規(guī)進(jìn)行肌鈣蛋白I/T(cTnl/T)等生物學(xué)標(biāo)志物、心電圖、胸部X線檢查。盡早〔48h內(nèi)〕行超聲心動圖檢查，明確AHF診斷。整理課件LOREMIPSUMDOLORLOREM常規(guī)實驗室檢查〔全血細(xì)胞計數(shù)、乳酸、電解質(zhì)，肌酐、尿素氮，轉(zhuǎn)氨酶、膽紅素，D-二聚體，T3、T4、TSH等〕與動脈血氣分析，綜合評估病情。AHF的最初診斷〔疑診〕大多是基于以呼吸困難為突出臨床表現(xiàn)而開始的。早診斷、早治療可以明顯改善預(yù)后。整理課件LOREMIPSUMDOLORLOREM〔一〕病史與臨床表現(xiàn)既往根底心臟病史和〔或〕心衰史，以夜間陣發(fā)性呼吸困難、端坐呼吸為主要病癥，假設(shè)咯出大量粉紅色泡沫痰伴兩肺濕噦音，根本可明確急性心源性肺水腫。S3或〔和〕S4奔馬律也是心衰較為特異的體征。雖然肺水腫和外周水腫提示液體負(fù)荷過重，外周組織低灌注提示心搏量下降，但僅僅通過病癥和體征評價AHF的特異性和敏感性較差。整理課件LOREMIPSUMDOLORLOREM〔二〕心臟生物學(xué)標(biāo)志物檢查1、利鈉肽(NPs)血漿B型鈉尿肽(BNP)或N末端鈉尿肽前體(NT-proBNP)或中段心房利鈉肽前體(MR-proANP)有助于鑒別心源性和非心源性呼吸困難，所有疑心AHF的呼吸困難患者均應(yīng)進(jìn)行檢測。利鈉肽敏感性較高，陰性預(yù)測價值突出，當(dāng)血BNP<100pg/mL、NT-proBNP<300pg/mL、MR-proANP<120pg/mL時，根本可排除AHF。利鈉肽還有助于心衰嚴(yán)重程度和預(yù)后的評估，心衰程度越重，利鈉肽水平越高。整理課件LOREMIPSUMDOLORLOREM

年齡、性別和體質(zhì)量指數(shù)是影響利鈉肽的主要生理因素；許多病理狀況如缺血性卒中、腎功能不全、肝硬化伴腹水、肺血栓栓塞癥、甲狀腺疾病、嚴(yán)重感染和膿毒癥等都可引起血漿利鈉肽水平升高，一些藥物如B-受體阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑等也可影響血漿利鈉肽濃度水平。因此，要充分結(jié)合臨床，做出合理解讀。也需注意的是，有極少數(shù)失代償?shù)慕K末期心衰、急性有心衰患者的利鈉肽水平也可以不升高。整理課件LOREMIPSUMDOLORLOREM2、肌鈣蛋白I/T(cTnl/T)cTnl/T對AMI的診斷有明確意義，也用于對肺血栓栓塞的危險分層，可作為AHF的常規(guī)檢測工程。雖然多數(shù)肌鈣蛋白升高的AHF患者沒有明顯的心肌缺血或急性冠脈事件，但提示存在進(jìn)行性心肌損傷。重要的是，心肌細(xì)胞損傷與心功能惡化或加重往往互為因果，研究認(rèn)為，與低的cTnl/T患者相比，增高的cTnl/T患者的病死率和再住院率明顯增高。整理課件LOREMIPSUMDOLORLOREM〔三〕心電圖AHF患者的心電圖極少完全正常，因此其陰性預(yù)測價值較高。雖然心衰患者的心電圖無特征性表現(xiàn)，但心電圖異常對識別根底心臟病〔陳舊心肌梗死、高血壓心臟病、肥厚型心肌病等〕和心衰的誘因〔心律失常、急性心肌缺血等〕都很有幫助。整理課件LOREMIPSUMDOLORLOREM〔四〕胸部X線盡管20%左右的AHF患者X線胸片可正常，胸部X線檢查對AHF的診斷仍很重要，其典型表現(xiàn)為肺靜脈淤血、胸腔積液、間質(zhì)性或肺泡性肺水腫，心影增大。朐部X線檢查還能為肺炎、氣胸等疾病的鑒別診斷提供依據(jù)。仰臥位胸片的診斷價值有限。如患者情況與檢查條件許可，也可盡早行肺部CT掃描，以進(jìn)一步全面了解心肺病理狀況。整理課件LOREMIPSUMDOLORLOREM〔五〕超聲心動圖與急診肺部超聲超聲心動圖可準(zhǔn)確評價心臟形態(tài)、結(jié)構(gòu)、運動與功能，尤其可清晰甄別收縮功能還是舒張功能異常。對首發(fā)AHF的所有患者和心臟功能不明的患者，應(yīng)當(dāng)早期〔最好在人院48h內(nèi)〕檢查；但對血流動力學(xué)不穩(wěn)定特別是心源性休克的患者，或是疑心有致命的心臟結(jié)構(gòu)和功能異?！踩鐧C(jī)械并發(fā)癥、急性瓣膜反流、主動脈夾層〕的患者，應(yīng)緊急行床旁超聲心動圖檢查。床旁急診肺部超聲可發(fā)現(xiàn)肺間質(zhì)水腫的征象〔增多的B線，呈現(xiàn)肺“火箭征〞〕，對臨床診斷有良好價值，且操作便捷。整理課件LOREMIPSUMDOLORLOREM〔六〕動脈血氣分析急性左心衰時，Pa02常不同程度降低，并且由于組織缺氧產(chǎn)生無氧代謝，致代謝性酸中毒；PaC02在病情早期多因過度換氣而降低，但在病情晚期升高可出現(xiàn)混合性酸中毒。血氣分析不能直接用于AHF的診斷，但對于確定呼吸衰竭有不可替代的價值，并提供酸堿平衡失調(diào)等關(guān)鍵信息，是判斷AHF病情嚴(yán)重程度、指導(dǎo)治療的必要檢查之一。整理課件LOREMIPSUMDOLORLOREM〔七〕其他實驗室檢查除上述外還應(yīng)進(jìn)行以下實驗室指標(biāo)的常規(guī)檢測，輔助檢出可能的AHF病因和誘因，以及綜合評價患者病情與預(yù)后：全血細(xì)胞計數(shù)、血乳酸、尿素氮、肌酐、電解質(zhì)、肝功能、血糖、甲狀腺功能與促甲狀腺激素(TSH)。對疑心肺血栓栓塞的患者還應(yīng)完善D-二聚體(D-dimer)檢測，疑心合并肺部感染的患者尚需完善降鈣素原(PCT)檢測。整理課件LOREMIPSUMDOLORLOREM

乳酸是葡萄糖無氧酵解的產(chǎn)物。高乳酸血癥是急重癥患者氧代謝障礙的結(jié)果，往往提示存在組織缺氧，且在器官功能障礙早期即可出現(xiàn)，是急重癥患者的早期預(yù)警指標(biāo)。增高的血乳酸水平與急重癥的嚴(yán)重程度和不良預(yù)后密切相關(guān)，血乳酸水平越高，病情越嚴(yán)重，患者的預(yù)后越差。整理課件LOREMIPSUMDOLORLOREM伴有腎功能不全的AHF或AHF治療中出現(xiàn)急性腎損傷是預(yù)后不良的危險因素。最好在住院期間定期〔每1-2天〕測定肌酐、尿素氮和電解質(zhì)，可以根據(jù)病情的嚴(yán)重程度調(diào)整檢測頻次。與血肌酐相比，半胱氨酸蛋白酶抑制劑C不受年齡、性別、肌肉含量等因素的影響，能更好地反映腎小球濾過率以及敏感地反映早期腎損傷，是有前景的理想生物學(xué)標(biāo)志物之一。近期的研究還證明，中性粒細(xì)胞明膠酶相關(guān)脂質(zhì)運載蛋白(NGAL)也是急性腎損傷的早期標(biāo)志物，有良好價值。整理課件LOREMIPSUMDOLORLOREM由于血流動力學(xué)紊亂〔心輸出量減少和靜脈充血增多〕，肝功能通常是受損的。肝功能檢查異?？勺R別存在預(yù)后不良風(fēng)險的患者，對優(yōu)化管理可能有用。甲狀腺功能減退和甲狀腺功能亢進(jìn)都可并發(fā)AHF，尤其對新診斷的AHF應(yīng)檢測甲狀腺功能。整理課件五、AHF的分型與分級推薦意見：AHF的“冷暖濕干〞臨床分型簡潔，與血流動力學(xué)相對應(yīng)，便于快速應(yīng)用?；诨颊吲R床特征進(jìn)行個體化臨床分型以評價病情和決定治療措施。依據(jù)臨床特征、血流動力學(xué)等進(jìn)行AHF臨床分型，以便于臨床醫(yī)師進(jìn)行恰當(dāng)?shù)牟∏樵u估和制定個體化治療方案。整理課件LOREMIPSUMDOLORLOREM〔一〕根據(jù)是否存在淤血和外周組織器官低灌注的臨床表現(xiàn)，將AHF快速分為四型，見表2，以暖而濕型最常見。此分類實際上與血流動力學(xué)分類是相對應(yīng)的，其突出優(yōu)勢在于簡潔，便于快速應(yīng)用。整理課件LOREMIPSUMDOLORLOREM〔二〕依據(jù)左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)，心衰可分為LVEF降低(<40%)的心衰和LVEF保存(≥50%)的心衰以及LVEF中間值(41%-49%)的心衰。整理課件六、AHF的監(jiān)測推薦意見：應(yīng)用無創(chuàng)方法嚴(yán)密監(jiān)測AHF患者的心率和心律、呼吸頻率、Sp02和血壓?？刂婆c記錄出入液量，每日稱重，反復(fù)評估患者的容量狀態(tài)、淤血證據(jù)監(jiān)測腎功能和電解質(zhì)。對血流動力學(xué)狀態(tài)不穩(wěn)定、病情嚴(yán)重且治療效果不理想、心功能惡化機(jī)制不明的患者應(yīng)盡早使用有創(chuàng)血流動力學(xué)監(jiān)測。中心靜脈壓不作為常規(guī)監(jiān)測。整理課件LOREMIPSUMDOLORLOREMAHF患者均應(yīng)監(jiān)測病癥和體征，并首先應(yīng)用無創(chuàng)性方法嚴(yán)密監(jiān)測心率和心律、呼吸頻率、Sp02和血壓。嚴(yán)格控制與記錄出入液量，每日稱體重，反復(fù)評估患者的容量狀態(tài)、淤血證據(jù)。動態(tài)監(jiān)測腎功能和電解質(zhì)。整理課件七、AHF的治療〔一〕AHF的治療目標(biāo)與治療原那么推薦意見：AHF的治療目標(biāo)依據(jù)心衰的不同階段而采取不同的策略。AHF治療目標(biāo)依據(jù)心衰的不同階段而不同，早期急診搶救階段以迅速穩(wěn)定血流動力學(xué)狀態(tài)、糾正低氧、改善病癥、維護(hù)重要臟器灌注和功能、預(yù)防血栓栓塞為主要治療目標(biāo)；后續(xù)階段應(yīng)進(jìn)一步明確心衰的病因和誘因、控制病癥和淤血，并優(yōu)化血壓，制定隨訪方案，改善遠(yuǎn)期預(yù)后。整理課件LOREMIPSUMDOLORLOREMAHF治療原那么為減輕心臟前后負(fù)荷、改善心臟收縮與舒張功能、積極去除誘因以及治療原發(fā)病變。AHF危及生命，對疑診AHF的患者，在完善檢查的同時即應(yīng)開始藥物和非藥物治療。整理課件LOREMIPSUMDOLORLOREM〔二〕一般處理無創(chuàng)性多功能心電監(jiān)測，建立靜脈通路等。允許患者采取最舒適的體位，通常為端坐位，兩下肢下垂，保持此體位10-20min后，可使肺血容量降低約25%〔單純坐位而下肢不下垂收益不大〕。整理課件LOREMIPSUMDOLORLOREM〔三〕氧療與通氣支持推薦意見：氧療適用于呼吸困難明顯伴低氧血癥(Sa02<90%或PO2<60mmHg)的患者。當(dāng)常規(guī)氧療方法〔鼻導(dǎo)管和面罩〕效果不滿意時，應(yīng)盡早使用無創(chuàng)正壓通氣(NIPPV)。經(jīng)積極治療后病情仍繼續(xù)惡化或不能耐受NIPPV或存在NIPPV治療禁忌證者，應(yīng)氣管插管，行有創(chuàng)機(jī)械通氣。整理課件LOREMIPSUMDOLORLOREM

氧療適用于呼吸困難明顯伴低氧血癥(Sa02<90%或P02<60mmHg)的患者。常規(guī)氧療方法包括：①鼻導(dǎo)管吸氧：是常用的給氧方法，適用于輕中度缺氧者，氧流量從1-2L/min起始，根據(jù)動脈血氣緒果可增加到4-6L/min;②面罩吸氧：適用于伴呼吸性堿中毒的患者。整理課件LOREMIPSUMDOLORLOREM

對呼吸頻率>25次/min、Sp02<90%的患者，在有條件的情況下應(yīng)盡早使用無創(chuàng)正壓通氣(NIPPV)。整理課件LOREMIPSUMDOLORLOREM此外，對于有NIPPV適應(yīng)證而又不能良好耐受NIPPV的患者，可應(yīng)用高流量鼻導(dǎo)管給氧(NHFO)。NHFO是通過無需密封的鼻塞導(dǎo)管，持續(xù)提供超過吸氣峰流速的高流量的加溫(37℃)、加濕〔44mg/L，100%相對濕度〕的空氧混合氣體。整理課件LOREMIPSUMDOLORLOREMNHFO具有以下特點：①可提供低水平的持續(xù)壓力吏持〔當(dāng)流量到達(dá)50L/min時氧濃度可接近60%〕；②通過持續(xù)鼻塞導(dǎo)管給的高流量氧可沖刷上氣道的解剖學(xué)死腔，降低PaC02；③同時提供最正確濕化可維持氣道纖毛清理功能，稀釋痰液，促進(jìn)排痰；④與NIPPV相比，NHFO有更高的舒適度和耐受性，無胃脹氣、嘔吐、誤吸、痰液干涸、幽閉感等病癥，不影響咳痰、進(jìn)食水及交談，可持續(xù)不間斷治療。對于非低氧血癥的AHF患者，可不常規(guī)給氧。整理課件LOREMIPSUMDOLORLOREM〔四〕心源性休克的救治推薦意見：對所有疑似心源性休克的患者，盡早行超聲心動圖檢查。對于ACS并發(fā)心源性休克的患者，建議盡早〔在入院2h內(nèi)〕行冠脈造影，以期對冠脈行血運重建。無臨床征象提示容量負(fù)荷增多的情況下，首先在15—30min給予生理鹽水或平衡鹽溶液200mL。靜脈使用正性肌力藥物，限于心輸出量嚴(yán)重降低導(dǎo)致組織器官低灌注的患者。整理課件LOREMIPSUMDOLORLOREM對存在持續(xù)組織低灌注、需要使用血管收縮藥物維持收縮壓者，首選去甲腎上腺素，并最好監(jiān)測動脈內(nèi)血壓。對于心源性休克的治療，不常規(guī)使用主動脈內(nèi)球囊反搏(IABP〕。根據(jù)患者的年齡、合并癥和神經(jīng)功能情況，可考慮使用短期杌械循環(huán)支持以治療難治性心源性休克。整理課件LOREMIPSUMDOLORLOREM1、擴(kuò)容心源性休克時，心臟泵功能及外周循環(huán)功能障礙并存，此時補液應(yīng)嚴(yán)格掌握補液量及補液速度，最好在血流動力學(xué)監(jiān)測下指導(dǎo)補液。假設(shè)肺毛細(xì)血管楔壓(PCWP)和CVP等提示血容量缺乏且有相應(yīng)臨床表現(xiàn)時，可選用晶體液如生理鹽水或平衡液適當(dāng)補充血容量；無臨床征象提示容量負(fù)荷增多的情況下，首先在15-30min給予生理鹽水或平衡鹽溶液200mL。進(jìn)行容量負(fù)荷試驗時，心輸出量增加至少10%-15%提示患者對輸液有反響。整理課件LOREMIPSUMDOLORLOREM2、正性肌力藥物〔見下述〕3、血管收縮藥物對應(yīng)用正性肌力藥物仍然存在低血壓的心源性休克患者，可給予去甲腎上腺素增加血壓和重要器官灌注，然而這可能將以增加左室后負(fù)荷為代價。有研究提示，與多巴胺相比，去甲腎上腺素具有不增加心室率、不增加心肌氧耗的優(yōu)勢，副作用較少且病死率較低。因血管收縮藥物可致心律失常、心肌缺血，除常規(guī)監(jiān)測心電圖和無創(chuàng)血壓等外，最好能監(jiān)測動脈內(nèi)血壓。整理課件LOREMIPSUMDOLORLOREM4、機(jī)械輔助裝置主動脈內(nèi)球囊反搏(IABP)可有效改善心肌灌注，降低心肌耗氧量和增加心輸出量，常規(guī)適應(yīng)證包括外科手術(shù)解決急性機(jī)械問題〔如室間隔穿孔和急性二尖瓣反流〕前、重癥急性心肌炎、急性心肌缺血或心肌梗死患者在PCI或手術(shù)血運重建之前、之中和之后，用以循環(huán)支持。不推薦常規(guī)使用IABP治療心源性休克。整理課件LOREMIPSUMDOLORLOREM5、識別并緊急處理導(dǎo)致AHF的急性可逆病因和誘因。推薦意見：早期識別并處理AHF的急性病因或誘因，可以防止心功能的進(jìn)一步惡化。早期識別AHF的病因或誘因，并積極處理局部急性可逆性因素，可以防止心功能的進(jìn)一步惡化，有利于控制心衰。整理課件LOREMIPSUMDOLORLOREM6、藥物治療推薦意見：AHF的藥物治療主要基于其病理生理學(xué)特征或臨床分型。整理課件LOREMIPSUMDOLORLOREM整理課件LOREMIPSUMDOLORLOREM關(guān)于利尿劑：①有容量超負(fù)荷證據(jù)的AHF患者應(yīng)在初始治療中采用靜脈利尿劑。②有低灌注表現(xiàn)的AHF患者，在到達(dá)足夠的灌注前，應(yīng)防止用利尿劑。③袢利尿劑〔如呋塞米、布美他尼和托拉塞米〕作為治療AHF的一線藥物。④應(yīng)注意由于過度利尿可能發(fā)生的低血容量、休克與電解質(zhì)紊亂如低鉀血癥等。關(guān)于血管擴(kuò)張劑：①血管擴(kuò)張劑通道降低靜脈張力〔優(yōu)化前負(fù)荷〕和動脈張力〔降低后負(fù)荷〕，治療伴有高血壓的AHF特別有效。②SBP<90mmHg或有病癥性低血壓的患者應(yīng)防止使用血管擴(kuò)張劑。③血管擴(kuò)張劑通常選擇靜脈用藥，應(yīng)謹(jǐn)慎控制劑量以免過度降壓，過度降壓與預(yù)后不良相關(guān)。④有明顯二尖瓣或主動脈瓣狹窄的患者，血管擴(kuò)張劑應(yīng)慎用。整理課件LOREMIPSUMDOLORLOREM關(guān)于正性肌力藥物：靜脈使用正性肌力藥物限用于心輸出量嚴(yán)重降低導(dǎo)致組織器官低灌注的患者。其他：①不推薦常規(guī)使用嗎啡。對煩躁不安又除外持續(xù)低血壓、意識障礙、嚴(yán)重慢性阻塞性肺疾病的患者，可小劑量緩慢靜脈注射，同時注意個體化。②先前未接受抗凝治療或無抗凝禁忌證的患者，應(yīng)用低分子肝素(LMWH)，以降低深靜脈血栓(DVT)和肺血栓栓塞危險。③控制房顫(AF)心室率，洋地黃和〔或〕B一受體阻滯劑是一線選擇；假設(shè)無效或存在禁忌證，可用胺碘酮。④AHF患者發(fā)生持續(xù)的心肌缺血或心動過速，可考慮謹(jǐn)慎地靜脈使用美托洛爾或艾司洛爾。整理課件LOREMIPSUMDOLORLOREM高血壓導(dǎo)致速發(fā)型肺水腫的患者需要枳極的擴(kuò)血管、降壓治療。對于血壓正常的容量超負(fù)荷患者，最正確的治療方案是利尿劑聯(lián)合血管擴(kuò)張劑。低血壓的血管內(nèi)容量超負(fù)荷患者無法耐受血管擴(kuò)張劑，單用利尿劑或利尿劑聯(lián)合正性肌力藥物可能有效。正性肌力藥不適用于LVEF保存的心衰患者。整理課件LOREMIPSUMDOLORLOREM〔1〕利尿劑利尿劑是治療心衰的重要基石，通過增加尿量和減輕水腫有效治療AHF的作用已被臨床觀察所證實。無論病因如何，有容量超負(fù)荷證據(jù)的AHF患者均應(yīng)在初始治療中采用靜脈利尿劑。但對于有低灌注表現(xiàn)的AHF患者，在到達(dá)足夠的灌注前，應(yīng)防止用利尿劑。袢利尿劑〔如呋塞米、托拉塞米〕作為治療AHF的一線藥物，AHF時多首選靜脈注射，呋塞米靜脈注射后5min出現(xiàn)利尿效果，30-60min到達(dá)頂峰，作用持續(xù)約2h。一般首劑量為20-40mg，對正在使用呋塞米或有大量水鈉潴留或高血壓或腎功能不全的患者，首劑量可加倍。單次給藥和持續(xù)輸注在有效性及平安性終點上均無明顯差異。也可以用托拉塞米5-10mg靜脈注射。整理課件LOREMIPSUMDOLORLOREM利尿劑劑量應(yīng)個體化，并根據(jù)療效和患者狀態(tài)逐步調(diào)整。長期使用袢利尿劑的患者在緊急情況下可能需要更高劑量；靜脈給藥劑量應(yīng)等于或大于〔如2.5倍〕口服維持劑量，然后根據(jù)治療反響進(jìn)行調(diào)整。應(yīng)注意由于過度利尿可能發(fā)生的低血容量、休克與電解質(zhì)紊亂如低鉀血癥等。整理課件LOREMIPSUMDOLORLOREM〔2〕血管擴(kuò)張劑①硝酸甘油與硝酸異山梨酯：其作用主要是擴(kuò)張靜脈容量皿管、降低心臟前負(fù)荷，較大劑量時可同時降低心臟后負(fù)荷，在不減少每搏輸出量和不增加心肌耗氧的情況下減輕肺淤血。雖然硝酸鹽類一直用于AHF的治療，但只是2000年前后的幾個前瞻性、隨機(jī)、對照研究肯定了對AHF的療效，尤其是適用于ACS伴心衰的患者。硝酸甘油靜脈給藥，一般采用微量泵輸注，從10-20ug/min開始，以后每5min遞增5-10ug/min，直至心衰的病癥緩解或收縮壓降至100mmHg左右；硝酸異山梨酯靜脈滴注劑量1mg/h，根據(jù)病癥體征可以增加到不超過10mg/h。病情穩(wěn)定后逐步減量至停用，突然終止用藥可能會出現(xiàn)反跳現(xiàn)象。硝酸酯類藥物長期應(yīng)用均可能產(chǎn)生耐藥。收縮壓<90mmHg或較根底血壓降低>30%、嚴(yán)重心動過緩〔<40次/mln〕或心動過速〔>120次/mm〕患者，不宜使用硝酸酯類藥物。整理課件LOREMIPSUMDOLORLOREM②硝普鈉：能均衡地擴(kuò)張動脈和靜脈，同時降低心臟前、后負(fù)荷，適用于嚴(yán)重心衰、有高血壓以及伴肺淤血或肺水腫患者。宜從小劑量10-20ugmin開始靜脈滴注，以后酌情每5-10min遞增5-10ug，直至病癥緩解、血壓由原水平下降30mmHg或血壓降至100mmHg左有為止，由于具有強的降壓效應(yīng)，用藥過程中要密切監(jiān)測血壓，調(diào)整劑量；停藥應(yīng)逐漸減量，以免反跳。通常療程不超過72h。長期用藥可引起氰化物和硫氰酸鹽中毒，合并腎功能不全患者尤其謹(jǐn)慎。靜脈輸注時需要避光。整理課件LOREMIPSUMDOLORLOREM③烏拉地爾：主要阻斷突觸后al受體，使外周阻力降低，同時激活中樞5-羥色胺IA受體，降低延髓心血管中樞的交感反響調(diào)節(jié)，外周交感張力下降?？山调拘呐K負(fù)荷和平均肺動脈壓，改善心功能，對心率無明顯影響。通常靜脈注射12.5-25mg，如血壓無明顯降低可重復(fù)注射，而后50-100mg于100mL液體中靜脈滴注維持，速度為0.4-2mg/min，根據(jù)血壓調(diào)整速度。整理課件LOREMIPSUMDOLORLOREM〔3〕正性肌力藥物臨床上應(yīng)用的正性肌力藥物主要包括多巴胺和多巴酚丁胺、磷酸二酯酶抑制劑、新型鈣增敏劑，傳統(tǒng)的洋地黃類制劑已很少作為正性肌力藥物用于AHF治療。對于收縮功能障礙的ADHF患者，如果存在低血壓，或在采取吸氧、利尿和可耐受血管擴(kuò)張劑治療的情況下仍有肺水腫，靜脈給予正性肌力藥物以緩解病癥。使用靜脈正性肌力藥物時需要持續(xù)或頻繁監(jiān)測血壓，并持續(xù)監(jiān)測心率。整理課件LOREMIPSUMDOLORLOREM①兒茶酚胺類：常用多巴胺和多巴酚丁胺。多巴胺小劑量[1-4pug/(kg．min)]時主要是多巴胺樣沖動劑作用，有輕度正性肌力和腎血管擴(kuò)張作用，5-10ug(kg．min)時主要興奮B受體，可增加心肌收縮力和心輸出量，10-20ug/(kg．min)時a受體沖動效應(yīng)占主導(dǎo)地位，使外周血管阻力增加。靜脈內(nèi)應(yīng)用，可引起低氧血癥，宜監(jiān)測Sa02。多巴酚丁胺主要通過沖動B1受體發(fā)揮作用，具有很強的正性肌力效應(yīng)，在增加心排出量的同時伴有左室充盈壓的下降，且具有劑量依賴性，常用于嚴(yán)重收縮性心衰的治療。用量和用法與多巴胺相似，一般在2-20ug〔kg．min〕，但對急重癥患者來講，藥物反響的個體差異較大，老年患者對多巴酚丁胺的反響明顯下降。常見不良反響有心律失常、心動過速。用藥72h后可出現(xiàn)耐受。正在應(yīng)用B-受體阻滯劑的患者不宜應(yīng)用多巴胺和多巴酚丁胺。整理課件LOREMIPSUMDOLORLOREM②磷酸二酯酶抑制劑：選擇性抑制心肌和平滑肌的磷酸二酯酶同工酶Ⅲ，減少cAMP的降解而提高細(xì)胞內(nèi)cAMP的含量，發(fā)揮強心與直接擴(kuò)血管作用。常用藥物有米力農(nóng)、依諾昔酮等。米力農(nóng)首劑25-75ug/kg靜脈注射(>10min)，繼以0.375-0.75ug/(kg．min)滴注。常見不良反響有低血壓和心律失常，有研究說明米力農(nóng)可能增加心臟不良事件和病死率。整理課件LOREMIPSUMDOLORLOREM③洋地黃類制劑：主要適應(yīng)證是房顫伴快速心室率〔>110次/mln〕的AHF患者。可選用毛花甙丙〔西地蘭〕0.2-0.4mg緩慢靜注；必要時2-4h后再給0.2-0.4mg，直至心室率控制在80次/mln左右或24h總量到達(dá)1.0-1.4mg。使用洋地黃之前，應(yīng)描記心電圖確定心律，了解是否有AMI、心肌炎或低血鉀等，AMI后24h內(nèi)應(yīng)盡量防止用洋地黃藥物；單純性二尖瓣狹窄合并急性肺水腫時，如為竇性心律不宜使用洋地黃制劑，因洋地黃能增加心肌收縮力，使右室排血量增加，加重肺水腫；但假設(shè)二尖瓣狹窄合并二尖瓣關(guān)閉不全的肺水腫患者，可用洋地黃制劑。此外