抗結(jié)核藥物不良反應(yīng)的預(yù)防與處理

抗結(jié)核藥物不良反響的

預(yù)防與處理1整理課件根本概念抗結(jié)核藥物引起的不良反響是目前治療結(jié)核病的兩大障礙之一，因此，及時發(fā)現(xiàn)，減輕和排除不良反響，對確保治療效果，減輕病人痛苦，具有十分重要的意義?？菇Y(jié)核藥物發(fā)生的不良反響主要包括副作用，毒性反響，變態(tài)反響及特異質(zhì)反響四種。2整理課件副作用：在治療劑量時，藥物引起的與治療目的無關(guān)的作用，稱副作用。是藥物本身的藥理作用。毒性反響：藥物對器官及組織的直接損害或刺激，可因蛋白合成酶系受抑制，也可與宿主原有的遺傳缺陷或病理狀態(tài)有關(guān)而引起，如用藥劑量過大，時間過久，而引起機體功能失調(diào)或組織病理變化，稱藥物的毒性反響。如EMB對視神經(jīng)、SM對第八對顱神經(jīng)的損害?？菇Y(jié)核時聯(lián)合用藥時間相對較長，更易發(fā)生毒副反響。3整理課件變態(tài)反響〔或過敏反響、免疫副作用〕：個體對藥物反響變質(zhì)的方面不同于常人的反響，且有免疫機制參與者稱為藥物變態(tài)反響。特異質(zhì)反響：特異質(zhì)反響是由個體單基因遺傳所決定，表現(xiàn)有少數(shù)遺傳缺陷的人在特定生物化學(xué)〔蛋白酶〕功能方面的缺損，造成對藥物的反響異常。4整理課件如何判斷引起不良反響的藥物直接判斷法：即發(fā)生不良反響后，停用全部藥物，當(dāng)反響消失后，由一種藥物開始應(yīng)用，數(shù)日后無反響發(fā)生，再試另一種藥物，如有反響，此藥那么為引起反響發(fā)生的藥品，待反響消失后，再試另一種藥品，如此反復(fù)進行，那么可鑒別出產(chǎn)生不良反響的藥品。5整理課件如何判斷引起不良反響的藥物間接判斷法：即停用引起不良反響的可疑藥物，如停藥后不良反響消失，即可證實該藥就是產(chǎn)生不良反響的藥品。無論是直接還是間接判斷法，均屬誘發(fā)試驗。誘發(fā)試驗的用藥劑量從1/5左右開始，無反響時加至1/3－1/2全用，較為穩(wěn)妥。誘發(fā)試驗雖能較可靠地確定致敏性藥物種類，但具有一定危險，甚至可造成死亡，故應(yīng)嚴密慎重地在有應(yīng)急設(shè)備條件下進行。6整理課件如何判斷引起不良反響的藥物除誘發(fā)試驗外，還有：①皮內(nèi)劃痕試驗及皮內(nèi)注射試驗，如青毒素試驗。但SM皮內(nèi)注射試驗，其結(jié)果與臨床是否發(fā)生變態(tài)反響，以及能否用藥，并無絕對平行關(guān)系。②斑貼試驗，用可疑藥物配成1%－10%的水溶液，浸以0.5－1.0×0.5－1.0cm的紗布上，晾干后貼于肩胛間腔的一側(cè)皮膚上，再用紗布封好，在24－48小時有搔癢感覺，即為陽性，該試驗平安可靠。但宜用新鮮配制的溶液或軟膏為佳。7整理課件抗結(jié)核藥物不良反響的防制措施詳細了解相關(guān)疾病史及熟悉抗結(jié)核藥物適應(yīng)癥及禁忌癥，并向病人交待用藥方法、劑量、時間、次數(shù)及本卷須知，特別提醒病人服藥后可能發(fā)生的不良反響及處理方法，及時復(fù)查。加強對病人的督導(dǎo)、訪視①在對病人做好宣教指導(dǎo)用藥的情況下，要求病人及家屬在開始用藥后，及時向醫(yī)生反響用藥情況和用藥后產(chǎn)生的異常不適情況。以便及時作出判斷和解釋，得到合理處理。②嚴格遵循“工程手冊〞的要求，落實好鄉(xiāng)、村兩級醫(yī)生對病人的訪視和督導(dǎo)管理工作，是預(yù)防和及時處理不良反響的最正確方法。8整理課件定期復(fù)查在指導(dǎo)病人用藥的同時，應(yīng)要求病人定期復(fù)查，尤其是初治強化期和復(fù)治、難治病人的用藥期間，即使是無明顯的異?；虿贿m，也應(yīng)每月復(fù)查一次〔體查和實驗室檢查〕。對患有乙肝、丙肝、肝硬化、酗酒者等更應(yīng)動態(tài)觀察。實驗室、血常規(guī)〔白細胞、血小板等〕，尿常規(guī)〔蛋白、管理、血C等〕，肝、腎功能、電解質(zhì)〔鉀、鈉、氯、鈣、鎂等〕。在必要時進行X光胸片，CT、心電圖、腦電圖、B超查等針對性檢查。9整理課件發(fā)生毒副反響的停藥指征用藥后凡出現(xiàn)以下情況者應(yīng)即刻停藥，過敏性休克，流感樣癥候群、皮疹、紫癜、高熱、黃疸、急性尿閉——急性腎功能衰竭，精神障礙等，除輕微的皮疹消退后可以在嚴密觀察下再進行試用藥物外，其它反響那么不能再試藥，以免發(fā)生更嚴重甚至不測的反響。10整理課件有以下情況發(fā)生時，應(yīng)暫時停藥：①視力逐漸減退；②眩暈逐漸增強，平衡功能失常，步行蹣跚；③聽力逐漸下降；④胃腸反響增強，肝功能SGPT逐漸上升；⑤尿中出現(xiàn)蛋白、管型，紅、白細胞；⑥精神、神經(jīng)病癥逐漸增?。虎甙准毎倲?shù)低于3.0以下，血色素血小板數(shù)逐漸減少；⑧皮疹逐漸增多；⑨SGPT單項檢測，如超出正常標準一倍以上應(yīng)立即停藥，與正常標準一倍以內(nèi)，可動態(tài)觀察用藥，如SGPT持續(xù)上升或出現(xiàn)黃疸那么立即停藥。以上病癥有明顯改善或消失可考慮試用，以決定恢復(fù)用藥與否。11整理課件藥物脫敏療法

對于發(fā)生變態(tài)反響或者毒性反響的病人，反復(fù)給以小劑量特異的抗原后，過敏狀態(tài)及病理狀態(tài)即可減輕或不發(fā)生。依此原理，對抗結(jié)核藥發(fā)生變態(tài)反響或毒性反響時，采取脫敏療法。但值得注意的是脫敏也可能引起嚴重過敏反響甚至死亡。臨床上試用脫敏治療以使機體對藥物不引起反響而能繼續(xù)治療，使疾病治愈。但在使用前必須高度重視，十分慎重。國內(nèi)外報導(dǎo)的方法有：12整理課件藥物脫敏療法INH脫敏方法：從50mg起逐漸加量，并用激素。即：第一天用INH50mg＋強的松20mg，第二天用INH100mg＋強的松20mg，第三天用INH150mg＋強的松15mg，第四天用INH200mg＋強的松10mg，第五天用INH250mg＋強的松5mg。每日劑量均分2－3次服用，下次增加劑量前應(yīng)仔細檢查病人有無反響，如有反響那么返回上次較小的劑量。無反響按日增加劑量，直至常量為止。13整理課件藥物脫敏療法ROSS脫敏方法：本法大多數(shù)病人易獲得脫敏，如第一次試驗量引起副反響〔即試藥量〕，再次應(yīng)給以試驗量的1/10作為起始脫量，每日增加一倍，直到全量，如脫敏期間發(fā)生反響，那么返回到最小劑量，更緩慢地恢復(fù)到全量。在脫敏開始前48小時內(nèi)服用腎上腺皮質(zhì)激素，如去氫氫化可的松20mg或強的松20mg。在脫敏期間，藥物從最低劑起逐日緩慢增加，到全量為止，而激素那么逐日緩慢減少，直到最后全部減下為止。14整理課件藥物脫敏療法ROSS脫敏方法本法大多數(shù)病人易獲得脫敏，如第一次試驗量引起副反響〔即試藥量〕，再次應(yīng)給以試驗量的1/10作為起始脫量，每日增加一倍，直到全量，如脫敏期間發(fā)生反響，那么返回到最小劑量，更緩慢地恢復(fù)到全量。在脫敏開始前48小時內(nèi)服用腎上腺皮質(zhì)激素，如去氫氫化可的松20mg或強的松20mg。在脫敏期間，藥物從最低劑起逐日緩慢增加，到全量為止，而激素那么逐日緩慢減少，直到最后全部減下為止。15整理課件藥物脫敏療法島尾脫敏方法：開始劑量：氨基糖甙類抗菌素5-10mg，INH1－5mg，RFP25－50mg，PAS0.1－0.2g，開始后無副反響發(fā)生那么每3－4天藥量增加一倍。約一月左右到達全量。鏈霉素脫敏方法：第一天用SM800單位，第二天用1000單位，第三天用2000單位，第四天用5000單位，第五天10000單位，第六天用20000單位，第七天用50000單位。16整理課件藥物脫敏療法RFP脫敏方法第一天應(yīng)用75mg，如無反響發(fā)生〔通常在幾小時內(nèi)〕，第二天75mg可服兩次，第三天維持75mg用兩次，第四天150mg用三次，第五天450mg用一次，第六天450mg用一次，第七天600mg用一次。注意：RFP引起毒副反響，如紫癜、休克、溶血性貧血、肝、腎功能衰竭及膿皰性皮炎等嚴重反響，應(yīng)立即停藥并且絕對不能再用。17整理課件常見抗結(jié)核藥物不良反響及處理18整理課件肝損害

引起肝損害的常見抗結(jié)核藥物主要有異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、對氨基水楊酸鈉及丙硫異煙胺等藥物，是抗結(jié)核藥物最常見的肝毒性不良反響之一。臨床上可出現(xiàn)肝臟腫大，轉(zhuǎn)氨酶升高，嚴重可出現(xiàn)黃疸、肝壞死，可分為三種情況：①輕度單項轉(zhuǎn)氨酶升高〔在正常標準的二倍以內(nèi)〕應(yīng)動態(tài)觀察，經(jīng)保肝治療轉(zhuǎn)為正常者，無需停藥。②經(jīng)保肝降酶，假設(shè)轉(zhuǎn)氨酶仍持續(xù)升高或出現(xiàn)黃疸，那么立刻停藥，同時加強保肝降酶、降黃疸治療。③對乙肝、丙肝患者、肝硬化者后4種藥慎用。使用上述藥物前應(yīng)檢查肝功能。19整理課件腎損害

常見藥物主要有氨基糖甙類藥物如鏈霉素、卡那霉素及多肽抗生素；卷曲霉素，一般損傷腎小管，引起蛋白尿、管型尿或血尿，經(jīng)停藥后可恢復(fù)。用此類藥期間，注意觀察腎功能及尿常規(guī)。嚴重可出現(xiàn)氮質(zhì)血癥甚至腎功能衰竭，必須立即停藥。一般≥60歲者慎用，腎功能不良者禁用。20整理課件過敏反響引起過敏反響的常見藥物主要有異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、鏈霉素、乙胺丁醇、卡那霉素及喹諾酮類。主要病癥有皮膚瘙癢、皮疹、藥物熱、嗜酸性粒細胞增多等，嚴重者可出現(xiàn)過敏性休克，尤其是鏈霉素，故使用鏈霉素前必須做皮試。利福平亦可引起嚴重過敏反響，甚至危及生命，需引起注意。21整理課件過敏反響皮疹較輕時可給予樸爾敏、息斯敏、葡萄糖酸鈣等抗過敏治療；皮疹較多，有明顯水腫，出血點、發(fā)熱等病癥時，除抗過敏藥外，還仍使用激素治療，并停止抗癆藥。皮疹廣泛持續(xù)增多，尤其出現(xiàn)剝脫性皮炎，出血性皮疹，甚至膿皰瘡等應(yīng)立即搶救處理，靜注抗過敏藥，大劑量維生素C，足量的皮質(zhì)激素，嚴重者要輸血處理。22整理課件過敏反響鏈霉素、利福平引起過敏性休克的搶救：立即給1:1000的腎上腺素0.5－1mg皮下注射。DXM10mg靜滴，氫化可的松200mg－400mg＋5%G.S1000mg靜滴，10%Ca.G.S20mL靜注，吸氧，可用多巴胺或阿拉明維持血壓。由于目前抗癆藥物多聯(lián)合使用，出現(xiàn)過敏反響較難判斷究竟由哪種藥物引起。因此在停藥、過敏反響消失后，再逐個試用，以判斷引起過敏的藥物〔具體方法與本卷須知見前二〕。藥物熱有時與結(jié)核熱較難區(qū)別，一般藥物熱多為高熱，體溫＞39度；結(jié)核熱除血播、結(jié)腦外多為低。停藥后藥物熱可以消失，一般不需特殊處理。23整理課件過敏反響胃腸反響：常見藥物有異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇、對氨基水楊酸鈉、丙硫異煙胺及喹諾酮類。主要病癥有惡心、嘔吐、腹脹、食欲不振。一般病癥較輕，對癥處理即可，不需停藥。但對氨基水楊酸鈉有時可引起胃潰瘍及出血，應(yīng)引起注意。視力損害：乙胺丁醇常見，是其最嚴重毒性反響。表現(xiàn)為視力下降、視物模糊、視野縮小、管狀視野甚至失明?？砂檠鄄€瘙癢、流淚或畏光。老年、糖尿病人及腎功能障礙者易發(fā)生，應(yīng)定期做視力等檢查，必要時減量使用。一旦出現(xiàn)視力障礙，乙胺丁醇應(yīng)停藥；出現(xiàn)視神經(jīng)炎那么應(yīng)立即停藥并服用維生素B族藥物。24整理課件第八對顱神經(jīng)損害及神經(jīng)肌肉阻滯：引起第八對顱神經(jīng)損害及神經(jīng)肌肉阻滯的藥物主要為鏈霉素及卡那霉素和卷曲霉素。第八對顱神經(jīng)損害主要引起耳蝸神經(jīng)〔表現(xiàn)為聽力下降、耳鳴、耳聾〕及前庭神經(jīng)〔出現(xiàn)眩暈、惡心、頭痛〕病癥。出現(xiàn)后可將藥物減量或停用。鏈霉素及卡霉素還可阻滯乙酰膽堿及絡(luò)合鈣離子，或者由于藥物不純，引起口周、面部或四肢等部位麻木病癥，一般將藥物減量后即可消失，加用鈣劑可緩解，但病癥嚴重必須停藥。未梢神經(jīng)炎：異煙肼及乙胺丁醇多見。表現(xiàn)為肢體末端皮膚感覺異常、麻木、疼痛或蟻行感。多與藥物劑量及個體差異〔異煙肼慢代謝型〕有關(guān)，出現(xiàn)病癥后可加用維生素B族藥物。有條件最好做血藥濃度測定。25整理課件中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害：引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害的藥物主要有異煙肼及喹諾酮類藥物。主要病癥有記憶力下降，頭暈，頭痛，失眠，興奮或抑郁。停藥后多可消失。有癲癇或精神病史者更易發(fā)生，上述藥物應(yīng)慎用。同時服用非甾體類藥物可加劇反響，應(yīng)禁用。異煙肼中毒：過量服用異煙肼引起，頓服異煙肼1克以上即可出現(xiàn)中毒反響，表現(xiàn)為頭暈、惡心、嘔吐、抽搐、昏迷、瞳孔散大甚至死亡。出現(xiàn)以上情況應(yīng)立即洗胃，同時快速靜點與異煙肼同等劑量的維生素B6。26整理課件其它：吡嗪酰胺及喹諾酮類藥物還可引起骨關(guān)節(jié)損害，吡嗪酰胺影響尿酸的排泄，引起病人痛風(fēng)樣關(guān)節(jié)疼痛或功能障礙。停藥后多能消失。必要時可服用別嘌吟醇，促進尿酸的排泄。喹諾酮類藥物對關(guān)節(jié)軟骨有影響，可影響發(fā)育，兒童慎用。另外抗癆藥物尚有血液系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)、電解質(zhì)紊亂等損害，發(fā)生率較低。27整理課件抗結(jié)核藥物臨床應(yīng)用中

應(yīng)注意的幾個特殊情況

28整理課件年滿60歲以上的老年由生理功能有較大的變化，各重要器官功能逐年下降，血漿蛋白減少，各種酶系統(tǒng)那么必然減少，甚至缺失。從而使藥物在體內(nèi)的代謝減慢，血藥濃度增高，很容易發(fā)生藥物毒副反響。因此，對老年人要特別加以注意：①氨基糖甙類的藥物易引起第八對腦神經(jīng)的損害，甚至平衡功能受影響，在60歲以上視情況，盡可能慎重或不用。②使用異煙肼、利福平、吡嗪酰胺時，應(yīng)按正常劑量的1/2－2/3量給予，在規(guī)定時限內(nèi)適當(dāng)長服藥間隔時間。③70歲以上老年人，一般不主張使用乙胺丁醇和吡喹酮類，非用不可時，也只能以小劑量，嚴密觀察下使用。29整理課件由于抗結(jié)核藥物的毒副作用對兒童的損害有時是終身的，難以逆轉(zhuǎn)，