子宮動(dòng)脈阻斷治療子宮肌瘤

子宮動(dòng)脈阻斷治療子宮肌瘤1整理課件子宮肌瘤是育齡婦女最常見(jiàn)的生殖器官良性腫瘤臨床發(fā)生率30%病理發(fā)生率70%，多發(fā)性80%發(fā)生率呈現(xiàn)升高趨勢(shì)〔檢測(cè)技術(shù)、患者認(rèn)知〕生育模式與肌瘤風(fēng)險(xiǎn)發(fā)病情況2整理課件50%需要醫(yī)學(xué)干預(yù)，其中50%需要手術(shù)治療，其中30%保存子宮主要治療方式：子宮切除〔美國(guó)20萬(wàn)例/年〕治療趨勢(shì)：微創(chuàng)手術(shù)，保存子宮〔仍有70%是病癥性子宮肌瘤被切除子宮〕治療情況3整理課件VictorBonny(1872-1953),TextbookofGynaecologicalSurgery,1911〔維克多.邦尼，英國(guó)婦科大專家，撰寫了?婦科手術(shù)學(xué)?是當(dāng)時(shí)婦產(chǎn)科手術(shù)的權(quán)威性教科書(shū)?，F(xiàn)在改名為?邦尼.婦科手術(shù)學(xué)?書(shū)中寫道：ForuterinefibroidIsundoubtedlyaratherexcisionsurgeryfailedcompletely.(因?yàn)樽訉m肌瘤而切除子宮，無(wú)疑是一次外科手術(shù)的徹底失敗〕肌瘤百年之爭(zhēng)4整理課件那么，為什么100多年來(lái)，人們一直無(wú)奈地接受切除子宮手術(shù)呢？原因是人們無(wú)法很好解決術(shù)后肌瘤復(fù)發(fā)問(wèn)題。

5整理課件Uterinefibroids:theelephantintheroom.CherylLynWalker,PhD,AndersonCancerCenter,Science,2005,308:1589-92.肌瘤百年之爭(zhēng)6整理課件~50年代：手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)之爭(zhēng)〔出血，感染〕~80年代：宮頸癌之爭(zhēng)〔HPV，宮頸癌〕~00年代：技術(shù)之爭(zhēng)〔腹腔鏡，子宮動(dòng)脈栓塞〕2000年以來(lái)：復(fù)發(fā)之爭(zhēng)復(fù)發(fā)率〔超聲診斷〕：10-15%〔3年〕30-50%〔5年〕10％〔28月〕子宮去留之爭(zhēng)7整理課件復(fù)發(fā)原因：〔recurrent〕新生肌瘤〔regenerate，neonatal〕微小肌瘤〔micro-，satellite-〕臨床診斷的單發(fā)肌瘤：70%以上有第二個(gè)、第三個(gè)…多發(fā)肌瘤臨床施行的肌瘤剜出：僅僅是優(yōu)勢(shì)肌瘤剜出子宮去留之爭(zhēng)8整理課件第一次爭(zhēng)論開(kāi)始于本世紀(jì)50年代，爭(zhēng)論的重點(diǎn)在手術(shù)的平安性上。當(dāng)時(shí)輸血技術(shù)比較落后，如果因?yàn)槭中g(shù)失血過(guò)多可能直接危及或者生命，而子宮肌瘤剜出術(shù)的手術(shù)出血量往往較切除子宮多；此外，抗生素應(yīng)用十分困難，一旦發(fā)生手術(shù)后感染，也可能直接危及或者生命。這兩個(gè)涉及手術(shù)平安性的問(wèn)題不能解決，或者如果選擇剜出肌瘤保存子宮的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)增加。第一次爭(zhēng)論9整理課件到了70年代輸血技術(shù)和抗生素問(wèn)題根本解決了，又出現(xiàn)了新的問(wèn)題，影響了子宮去留的選擇。70年代，由于HPV的感染，在美國(guó)宮頸癌的發(fā)生率大幅度上升，出于降低和防止宮頸癌的考慮，多數(shù)患者選擇了子宮切除術(shù)。隨著宮頸刮片的普及應(yīng)用，宮頸癌早期診斷率得到明顯改善，宮頸癌患者生存率明顯升高，尤其是90年代以來(lái)，宮頸液基細(xì)胞學(xué)檢測(cè)法〔TCT〕的應(yīng)用，更加增加的宮頸疾病的早期診斷率。這個(gè)時(shí)候?qū)W者們又開(kāi)始討論子宮肌瘤的子宮去留問(wèn)題，至少有些學(xué)者認(rèn)為，如果僅僅是為了預(yù)防宮頸癌而切除子宮肌瘤患者的子宮，大有“小題大做〞，有治療過(guò)度的之嫌。用手術(shù)切除子宮方法來(lái)預(yù)防宮頸癌是不合理的，也是不科學(xué)的。第二次爭(zhēng)論10整理課件90年代以來(lái)，爭(zhēng)論的焦點(diǎn)又轉(zhuǎn)移到“術(shù)后復(fù)發(fā)〞。人們發(fā)現(xiàn)選擇肌瘤切除，保存子宮的患者，手術(shù)后子宮肌瘤復(fù)發(fā)率較高，隨訪3年復(fù)發(fā)率到達(dá)30%，5年到達(dá)50%，而且大約有30%患者需要接受醫(yī)學(xué)治療，少數(shù)需要做第二次手術(shù)。直到目前這個(gè)問(wèn)題還在劇烈爭(zhēng)論之中。應(yīng)該說(shuō)，目前的醫(yī)療技術(shù)要保存子宮肌瘤患者的子宮，即便是采用腹腔鏡微創(chuàng)技術(shù)，已經(jīng)沒(méi)有什么困難了；解決和控制手術(shù)后子宮肌瘤復(fù)發(fā)問(wèn)題成為新一輪子宮去留爭(zhēng)論的新焦點(diǎn)。第三次爭(zhēng)論11整理課件控制或消滅微小肌瘤就等于控制了術(shù)后肌瘤復(fù)發(fā)率。1995年一位法國(guó)醫(yī)師介紹了一種治療子宮肌瘤的微創(chuàng)手術(shù)方法：放射介入子宮動(dòng)脈栓塞。該技術(shù)目前臨床已經(jīng)很少使用，但是通過(guò)腹腔鏡下“子宮動(dòng)脈阻斷術(shù)〞技術(shù)，制造子宮休克模型，最終抑制“微小肌瘤〞或“殘留肌瘤〞的生長(zhǎng)。經(jīng)過(guò)上海楊浦中心醫(yī)院程忠平院長(zhǎng)10多年，上千例患者的臨床手術(shù)驗(yàn)證，取得良好的治療效果。目前該技術(shù)已經(jīng)成為一種先進(jìn)的子宮肌瘤治療方法。子宮動(dòng)脈阻斷術(shù)12整理課件技術(shù)首創(chuàng)：Ravina〔法國(guó)〕放射介入動(dòng)脈栓塞〔1995，thelancet〕治療機(jī)理：肌瘤梗死〔Burbank，2000〕短暫缺血〔transientischemia〕，6小時(shí)栓子分布：肌瘤：75％，子宮肌層：15％，卵巢5％，宮頸5％子宮動(dòng)脈栓塞13整理課件治療效果病癥緩解率：85%肌瘤體積縮?。?0%術(shù)后肌瘤復(fù)發(fā)率：10%并發(fā)癥：卵巢梗死：5%〔栓子非選擇性，隨血流致卵巢栓塞〕子宮梗死：1％感染：10%栓塞綜合征：30％-40%〔盆腔痛，發(fā)熱，白細(xì)胞升高〕子宮動(dòng)脈栓塞14整理課件局限性：DSA設(shè)備難以普及缺乏病理診斷婦科醫(yī)師與放射科醫(yī)師：左手與右手？你的與我的？結(jié)局：應(yīng)用限制但是提供新思路：子宮動(dòng)脈！子宮動(dòng)脈栓塞15整理課件保存子宮：必須解決術(shù)后肌瘤復(fù)發(fā)問(wèn)題有方法抑制殘留的微小肌瘤嗎？啟發(fā)于子宮動(dòng)脈栓塞治療子宮肌瘤的經(jīng)驗(yàn)〔1995，Rivado〕腹腔鏡下子宮動(dòng)脈阻斷目的：控制手術(shù)出血,抑制殘留微小肌瘤生長(zhǎng),減少肌瘤復(fù)發(fā)提出了治療機(jī)理假設(shè)單器官〔子宮〕休克----singleorgan〔uterus〕shock

子宮能夠保留嗎？16整理課件2005年上海楊浦中心醫(yī)院的程忠平教授根據(jù)臨床觀察，發(fā)現(xiàn)子宮動(dòng)脈阻斷與子宮動(dòng)脈栓塞可能存在不同的治療機(jī)理，由此提出:單器官〔子宮〕休克依據(jù)如下：術(shù)時(shí)觀察到動(dòng)脈阻斷后子宮淤紫變軟〔未見(jiàn)痙攣收縮〕無(wú)明顯栓塞綜合癥〔盆腔痛，發(fā)熱，白細(xì)胞升高〕未發(fā)生卵巢梗死未發(fā)生子宮梗死病癥緩解率〔95%〕，復(fù)發(fā)率〔3%〕機(jī)理假說(shuō)提出的依據(jù)17整理課件腹腔鏡子宮動(dòng)脈阻斷技術(shù)18整理課件手術(shù)路徑及解剖標(biāo)記手術(shù)路徑：固有韌帶－漏斗韌帶髂外血管圓韌帶鏡下子宮動(dòng)脈解剖標(biāo)記起于髂內(nèi)動(dòng)脈迂曲、斜行、跨輸尿管直徑3mm搏動(dòng)19整理課件經(jīng)盆壁無(wú)血管三角區(qū)，子宮動(dòng)脈主干阻斷優(yōu)點(diǎn)解剖標(biāo)記明確阻斷子宮動(dòng)脈主干，制造良好的子宮休克治療模型操作標(biāo)準(zhǔn)可行，平安可靠簡(jiǎn)單易學(xué)，可重復(fù)性良好經(jīng)闊韌帶前葉或后葉，子宮動(dòng)脈分支阻斷缺點(diǎn)〔文獻(xiàn)〕子宮動(dòng)脈解剖標(biāo)記不清阻斷不完全〔分支阻斷〕輸尿管、膀胱、血管損傷技術(shù)評(píng)價(jià)20整理課件一、提高手術(shù)質(zhì)量臨床優(yōu)勢(shì)子宮動(dòng)脈阻斷，減少創(chuàng)面焦痂，防止肌瘤窩血腫。結(jié)果：減少手術(shù)出血，術(shù)后住院時(shí)間，降低術(shù)后病率。二、改善中遠(yuǎn)期療效提高術(shù)后病癥緩解率〔97%：85%〕降低肌瘤復(fù)發(fā)率〔3%：30%〕三、拓寬了手術(shù)適應(yīng)癥大徑線肌瘤：>8cm，〔17cm〕多發(fā)性肌瘤：>3個(gè)〔12個(gè)〕特殊部位肌瘤：宮頸峽部肌瘤，闊韌帶肌瘤傳統(tǒng)適應(yīng)癥：年輕，要求保存生育力，肌瘤<8cm，數(shù)量<3個(gè)21整理課件闊韌帶肌瘤22整理課件子宮動(dòng)脈阻斷后，同一器官上的兩種組織為什么出現(xiàn)不同的結(jié)局？子宮幸存肌瘤死亡可能性推測(cè)1.子宮動(dòng)脈阻斷后肌瘤組織發(fā)生了更加嚴(yán)重的缺氧2.肌瘤細(xì)胞對(duì)缺氧的耐受性更差結(jié)局23整理課件肌瘤組織〔細(xì)胞〕死亡途徑？

24整理課件單器官〔子宮〕休克Singleorgan(uterus)shockmodel雙側(cè)子宮動(dòng)脈阻斷〔90％血流〕子宮血流迅速減少、停滯、血管內(nèi)血栓形成〔缺血缺氧損傷，0-6h〕子宮側(cè)枝循環(huán)開(kāi)放、血栓溶解〔再灌注損傷，6-9h〕組織缺氧程度差異

細(xì)胞缺氧耐受差異肌瘤凋亡子宮幸存治療機(jī)理假設(shè)模式圖25整理課件病理生理：符合休克缺血再灌注模型，歷時(shí)12小時(shí)肌瘤死亡：經(jīng)線粒體途徑〔內(nèi)在途徑〕凋亡組織缺氧程度差異：肌瘤組織更加嚴(yán)重細(xì)胞缺氧耐受差異：肌瘤細(xì)胞缺氧易感結(jié)局轉(zhuǎn)歸：肌瘤凋亡，平滑肌幸存機(jī)理研究結(jié)果26整理課件子宮動(dòng)脈阻斷子宮動(dòng)脈栓塞名稱單器官(子宮)休克（2005，楊中心）缺血梗死（2000，Burbank）血管阻斷方法手術(shù)阻斷動(dòng)脈放射介入栓塞動(dòng)脈（PVC顆粒）血流及血管床子宮動(dòng)脈主干阻斷，血管床完好血管阻斷，血管床永久完全破壞阻斷效應(yīng)子宮及肌瘤血流同步減少?zèng)Q定于栓子發(fā)布形態(tài)改變子宮休克，質(zhì)地變軟，顏色淤紫子宮痙攣，質(zhì)地變硬，病理生理休克：組織缺血再灌注損傷梗死：PVC微粒栓塞血管死亡機(jī)制細(xì)胞經(jīng)線粒體途徑（內(nèi)在途徑）凋亡缺血性梗死療效復(fù)發(fā)率3%，癥狀緩解率高95%復(fù)發(fā)率10%，癥狀緩解率80%并發(fā)癥無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥栓塞綜合癥，卵巢梗死，子宮梗死子宮動(dòng)脈阻斷與子宮動(dòng)脈栓塞27整理課件提高手術(shù)