子宮肌瘤診治規(guī)范

子宮肌瘤的診治標(biāo)準(zhǔn)1整理課件概述子宮肌瘤是最常見的婦科良性腫瘤，臨床報(bào)道的發(fā)病率低于實(shí)際發(fā)病率。子宮肌瘤的診斷并不困難，但治療缺乏標(biāo)準(zhǔn)的標(biāo)準(zhǔn)。無病癥的子宮肌瘤，手術(shù)干預(yù)可能并非必要，有病癥子宮肌瘤也開展了一些新的治療方法，減少不必要的子宮切除。2整理課件診斷病史和婦科檢查是診斷子宮肌瘤的根本方法。3整理課件病史特點(diǎn)：多見于生育年齡婦女大多數(shù)子宮肌瘤沒有病癥，病癥取決于肌瘤的部位、大小、數(shù)目以及并發(fā)癥，常見病癥為：(1)異常子宮出血：多種表現(xiàn)形式(2)下腹包塊(3)白帶異常(4)壓迫病癥：膀胱、直腸和輸尿管(5)疼痛：紅色變性及漿膜下肌瘤扭轉(zhuǎn)可出現(xiàn)急性腹痛，粘膜下肌瘤可能引起子宮收縮痛(6)不孕及流產(chǎn)：少數(shù)不孕或流產(chǎn)可由子宮肌瘤引起4整理課件3.詢問病史注意點(diǎn)：詳細(xì)詢問相關(guān)的臨床病癥有無不規(guī)那么陰道出血有無服用三苯氧胺絕經(jīng)后婦女有無行HRT家族中有無相同病史有無服用含有雌激素或植物雌激素制品，如花粉制品、蜂皇漿等5整理課件4.體征與肌瘤的大小、位置及數(shù)目有關(guān)腹部檢查大肌瘤可在下腹部觸及實(shí)質(zhì)性腫塊；婦科檢查子宮增大，漿膜下肌瘤可觸及和子宮有蒂相連的實(shí)質(zhì)性球形腫塊肌壁間肌瘤子宮外表單個(gè)或多個(gè)不規(guī)那么突起粘膜下肌瘤子宮可均勻增大，脫出宮頸口的肌瘤為紅色外表光滑的腫物6整理課件(二)輔助檢查

B型超聲檢查診斷性刮宮宮腔鏡檢查腹腔鏡檢查CTMRIIVPHSG下腹平片7整理課件(三)病理診斷：診斷肌瘤的最終依據(jù)8整理課件三治療原那么和方案治療應(yīng)個(gè)體化〔1〕病癥〔2〕肌瘤的大小和部位〔3〕年齡和生育狀態(tài)〔4〕全身情況9整理課件(一)期待觀察

適用于無病癥，尤其小于12周妊娠子宮大小者，以及近絕經(jīng)期婦女每3～6個(gè)月隨診婦科檢查及B超檢查，1-2年觀察肌瘤狀態(tài)穩(wěn)定可每年檢查1次，假設(shè)肌瘤明顯增大或出現(xiàn)病癥可考慮進(jìn)一步治療。10整理課件(二)藥物治療

肌瘤為雌孕激素依賴性腫瘤，采用激素類藥物治療，可收到明顯縮小肌瘤的效果，但缺乏根治性藥物，費(fèi)用、副作用及有限的療效限制了藥物的長期使用11整理課件藥物治療適應(yīng)征肌瘤小于2個(gè)月妊娠子宮大小，病癥輕，近絕經(jīng)年齡或全身情況不適合手術(shù)者有較大子宮肌瘤并有嚴(yán)重貧血者，如在術(shù)前用藥可獲得糾正嚴(yán)重貧血等病癥的時(shí)機(jī)，減少手術(shù)負(fù)荷和手術(shù)失血，防止術(shù)中輸血和由此引起的合并癥對需要保存子宮而肌瘤較大的患者，用藥后子宮肌瘤縮小使肌瘤剝除手術(shù)得以成功對較大的肌瘤但擬經(jīng)陰道子宮切除的，或?qū)m腔鏡、腹腔鏡下手術(shù)切除術(shù)對因子宮肌瘤而引起不孕的患者，用藥后子宮肌瘤縮小，能夠減少病癥、暫緩手術(shù)，改善受孕條件，增加受孕時(shí)機(jī)對有合并癥而不宜手術(shù)治療的患者可緩解貧血和壓迫等病癥，尤其是對近絕經(jīng)期的患者可自然過度到絕經(jīng)而免除手術(shù)因有個(gè)人原因堅(jiān)決要求推遲或不愿手術(shù)者12整理課件常用藥物1.促性腺激素釋放激素沖動劑〔GnRHa〕：亮丙瑞林〔抑那通〕，曲普瑞林〔達(dá)必佳、達(dá)菲林〕，戈舍瑞林〔諾雷德〕，布舍瑞林，那法瑞林等副反響:低雌激素引起的絕經(jīng)期綜合征及骨質(zhì)喪失。用藥超過3個(gè)月應(yīng)考慮反加療法13整理課件常用藥物2.雄激素：常用甲基睪丸素5～10mg，每天1～2次；丙酸睪酮25mg，每5天1次，經(jīng)期25mg每天，共3次，每月總量不超過250mg。3.米非司酮〔RU486〕：月經(jīng)第1～3天開始，劑量為每天10mg～25mg，一般12.5mg/d，連續(xù)用藥，治療期間閉經(jīng)。一般停藥1個(gè)月左右恢復(fù)月經(jīng)，連用3個(gè)月，一般肌瘤縮小50％左右。4.三烯高諾酮〔內(nèi)美通〕：利用其強(qiáng)抗孕激素、抗雌激素作用。效果與GnRHa相似，主要副反響為體重增加、痤瘡、潮熱等，偶見肝功能損害，對血脂和血糖無明顯影響。5.達(dá)那唑：雖然長期反響不好，也可用于控制月經(jīng)過多。14整理課件(三)手術(shù)治療

大多數(shù)有病癥的子宮肌瘤最終需手術(shù)治療手術(shù)方式：肌瘤剔除術(shù)、全子宮切除術(shù)和次全子宮切除術(shù)手術(shù)途徑：經(jīng)腹、經(jīng)陰道及宮腔鏡和腹腔鏡下手術(shù)15整理課件

(三)手術(shù)治療

1、治療原那么患有子宮肌瘤并有相關(guān)的病癥，如月經(jīng)過多或壓迫病癥，需行子宮肌瘤剔除術(shù)或子宮切除術(shù)術(shù)式的選擇取決于患者的年齡、是否有保存生育功能的要求、肌瘤的數(shù)目和部位以及患者本人的愿望2、適應(yīng)癥有病癥的子宮肌瘤或絕經(jīng)后繼續(xù)增大的子宮肌瘤16整理課件3、術(shù)前準(zhǔn)備宮頸細(xì)胞學(xué)檢查排除宮頸惡性腫瘤排除不排卵或其它因素引起的異常陰道流血，必要時(shí)行診斷性刮宮糾正貧血或其它全身情況對于不育患者評價(jià)除子宮肌瘤外其它引起不孕或反復(fù)流產(chǎn)的男性及女性因素，了解宮腔及輸卵管狀況與患者充分探討手術(shù)方式17整理課件4、子宮肌瘤的保守治療〔1〕子宮肌瘤剔除術(shù)1〕進(jìn)腹行子宮肌瘤剔除術(shù)：其目的是保存生育功能，緩解如月經(jīng)過多，腹部壓迫的病癥，并切除盆腔腫塊，治療不孕適應(yīng)癥：有生育要求或希望保存生育功能18整理課件2〕腹腔鏡下肌瘤剔除術(shù)對于肌瘤中等大小、數(shù)目不多、無生育要求的婦女是平安有效的選擇適應(yīng)癥中等大小〔直徑小于9cm〕的漿膜下肌瘤中等大小〔直徑小于9cm〕的肌壁間肌瘤，肌瘤的數(shù)量最好不超過3個(gè)子宮后壁肌瘤和嵌入肌層過深的肌壁間肌瘤，可考慮行腹腔鏡下肌瘤剔除術(shù)，但術(shù)者必須具有良好的鏡下縫合技術(shù)19整理課件2〕腹腔鏡下肌瘤剔除術(shù)注意點(diǎn)開腹手術(shù)和腹腔鏡相比較，出血量、術(shù)后并發(fā)癥沒有差異腹腔鏡下肌瘤剔除術(shù)手術(shù)時(shí)間長于進(jìn)腹手術(shù)，縫合技術(shù)要求高，因此對手術(shù)醫(yī)生有較高要求。其術(shù)后恢復(fù)快。腹腔鏡下肌瘤剔除術(shù)的術(shù)后復(fù)發(fā)率高于進(jìn)腹手術(shù)，術(shù)后27個(gè)月約33％的復(fù)發(fā)率腹腔鏡技術(shù)允許平安的經(jīng)陰道分娩20整理課件3〕宮腔鏡手術(shù)宮腔鏡肌瘤剔除術(shù)對于粘膜下肌瘤相當(dāng)有效適應(yīng)征子宮粘膜下肌瘤及宮頸下肌瘤肌壁間肌瘤有局部突向?qū)m腔21整理課件注意點(diǎn)對于治療有病癥的黏膜下子宮肌瘤，宮腔鏡下肌瘤切除是首選的保守性手術(shù)治療在宮腔鏡手術(shù)的過程中，監(jiān)測液體的流量非常重要沒有生育要求并且月經(jīng)過多為主要的病癥者，可考慮同時(shí)行子宮內(nèi)膜去除術(shù)22整理課件5、子宮切除術(shù)不保存生育功能的可考慮行子宮切除術(shù)。對于有病癥的子宮肌瘤患者，子宮切除術(shù)能提供一個(gè)確定的治愈結(jié)果對子宮>18孕周或術(shù)前貧血患者，術(shù)前建議應(yīng)用2－4個(gè)月的GnRH-a。子宮肌瘤的惡變率很低〔0.3~0.7%〕，41－50歲增高約0.89%。因此，無病癥的子宮肌瘤患者不必要為預(yù)防惡變而行子宮切除術(shù)子宮切除術(shù)時(shí)宮頸注射血管加壓素能減少術(shù)中出血、輸液量及手術(shù)時(shí)間。子宮切除術(shù)包括陰道子宮切除術(shù)、腹部子宮切除術(shù)、腹腔鏡下子宮切除術(shù)23整理課件1〕經(jīng)陰道子宮切除術(shù)適合于子宮小于12周大小、盆腔無粘連、無附件腫塊。假設(shè)有膀胱、直腸壁膨出或子宮脫垂可一并修補(bǔ)優(yōu)點(diǎn)：住院時(shí)間短，術(shù)中出血少，恢復(fù)快，手術(shù)時(shí)間和炎癥反響上優(yōu)于腹部和腹腔鏡下手術(shù)缺點(diǎn)：不能探查腹腔?；颊吣挲g≥50歲的更傾向于選擇陰式子宮切除術(shù)24整理課件2〕經(jīng)腹子宮切除術(shù)有次全子宮切除術(shù)和全子宮切除術(shù)次全子宮切除術(shù)操作簡單、手術(shù)時(shí)間短，手術(shù)損傷和術(shù)后并發(fā)癥少，并能保存陰道的完整性，對患者精神心理更為妥當(dāng)全子宮切除術(shù)可免除將來發(fā)生宮頸殘端癌的威脅25整理課件3〕腹腔鏡下子宮切除術(shù)微創(chuàng)手術(shù)，患者損傷小，術(shù)后恢復(fù)快。其手術(shù)時(shí)間較長，對手術(shù)者手術(shù)技巧有較高要求，不適合太大的子宮肌瘤。近來認(rèn)為當(dāng)陰式子宮切除術(shù)不適宜時(shí)，首先選擇腹腔鏡下子宮切除術(shù)26整理課件6、其他治療方法(1)、腹腔鏡肌瘤消融術(shù)將能量導(dǎo)入肌瘤內(nèi)到達(dá)枯燥破壞肌瘤或破壞肌瘤血供而使肌瘤縮小變性指征：有病癥希望保存子宮而沒有生育要求的肌壁間和漿膜下肌瘤最大肌瘤不能超過10cm27整理課件6、其他治療方法(2)、選擇性子宮動脈栓塞術(shù)適應(yīng)征希望保存子宮的有病癥的子宮肌瘤其他手術(shù)或藥物治療手段有禁忌、拒絕或無效注意點(diǎn)應(yīng)告知相應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)，長期效果不明等情況最常用的方法是選擇性子宮動脈插管和栓塞術(shù)術(shù)前評估包括全面病史、體格檢查、血常規(guī)，凝血功能，宮頸細(xì)胞學(xué)和內(nèi)膜檢查28整理課件四特殊情況1、子宮肌瘤合并妊娠2、肌瘤與不孕3、急性大出血4、絕經(jīng)后子宮肌瘤5、卵巢保存問題29整理課件1、子宮肌瘤合并妊娠

除有蒂漿膜下肌瘤、靠近剖宮產(chǎn)子宮切口容易剔除的肌瘤或不太大的漿膜下肌瘤外，一般多不主張?jiān)谄蕦m產(chǎn)同時(shí)行子宮肌瘤剔除術(shù)〔1〕妊娠期血供豐富，肌瘤剔除時(shí)出血活潑，且止血困難〔2〕妊娠期子宮肌瘤充血變軟，邊界不清，手術(shù)時(shí)亦難以辯識肌瘤確實(shí)切位置〔3〕有發(fā)生流產(chǎn)、早產(chǎn)的可能〔4〕產(chǎn)后肌瘤多逐漸縮小有以下情況應(yīng)考慮手術(shù)治療〔1〕肌瘤增長迅速，其存在已成為繼續(xù)妊娠的障礙〔2〕肌瘤蒂扭轉(zhuǎn)、肌瘤嵌頓或子宮扭轉(zhuǎn)以致出現(xiàn)急性腹痛〔3〕肌瘤紅色變性，經(jīng)保守治療無效30整理課件妊娠或產(chǎn)褥期合并子宮肌瘤紅色變性的處理〔1〕臥床休息〔2〕充分靜脈補(bǔ)液及一般支持治療〔3〕適當(dāng)給予鎮(zhèn)靜劑、止痛劑〔4〕下腹部放置冰袋〔5〕有宮縮者予以保胎治療；應(yīng)用抗生素預(yù)防感染假設(shè)保守治療失敗，可考慮對變性的肌瘤予以剔除31整理課件2、肌瘤與不孕肌瘤對于妊娠的影響有爭議，單獨(dú)肌瘤導(dǎo)致的不孕估計(jì)僅為不孕患者的2％～3％。綜合文獻(xiàn)報(bào)道經(jīng)腹肌瘤剔除術(shù)后妊娠率為57％～61％近來文獻(xiàn)薈萃分析認(rèn)為只有突向?qū)m腔的肌瘤可使妊娠率降低而適合手術(shù)治療。粘膜下肌瘤，5cm以上及靠近宮頸或輸卵管開口容易影響妊娠不孕婦女引起宮腔變形的肌瘤有指征剔除32整理課件3、急性大出血少數(shù)情況下肌瘤患者出現(xiàn)急性大出血，甚至危及生命。在此情況下，首先考慮保守治療措施包括雌激素、診刮、宮腔鏡等，必要時(shí)子宮切除術(shù)33整理課件4、絕經(jīng)后子宮肌瘤盡管圍絕經(jīng)期患有肌瘤婦女在采取激素替代治療后可能會有許多出血問題，其中一些肌瘤大小可能會增加，但沒有理由停止對渴望或需要這樣治療婦女的治療?！睠級〕子宮肌瘤不應(yīng)是HRT運(yùn)用的禁忌癥，觀察說明，HRT的應(yīng)用對于肌瘤的大小沒有改變或增加在絕經(jīng)后婦女，激素替代治療可能會引起子宮肌瘤增大，但一般不引起臨床病癥。絕經(jīng)后陰道出血及疼痛的子宮肌瘤婦女，應(yīng)該和沒有肌瘤的婦女一樣進(jìn)行檢查?！并颉狟〕34整理課件4、絕經(jīng)后子宮肌瘤因?yàn)榧に靥娲委煵荒軠p小子宮肌瘤的大小，所以不用于治療子宮肌瘤〔A級〕子宮肌瘤患者在連續(xù)聯(lián)合使用激素替代治療中，如果出現(xiàn)陰道流血，應(yīng)該調(diào)整激素用量，減少雌激素用量或增加孕激素用量〔D級〕子宮肌瘤患者不宜經(jīng)皮雌激素給藥〔A級〕35整理課件5