眩暈的中醫(yī)辯證

第六章腦系病證第六章腦系病證139第二節(jié)眩暈眩暈是以頭暈、目眩為主癥的疾病。頭暈是指感覺自身或外界景物旋轉(zhuǎn)，目眩是指眼花或眼前發(fā)黑，二者常同時(shí)并見，故統(tǒng)稱為眩暈。輕者閉目即止，重者如坐車船，旋轉(zhuǎn)不定，不能站立，或伴有惡心、嘔吐、汗出，甚則仆倒等癥狀。西醫(yī)學(xué)中的良性位置性眩暈、腦缺血、梅尼埃病等可歸屬本病范疇，高血壓病等以眩暈為主要表現(xiàn)者，可參照本節(jié)辨證論治。《黃帝內(nèi)經(jīng)》稱眩暈為“眩冒”“?！保瑢ζ洳∫虿C(jī)有較多的論述。《素問?至真要大論》曰：“諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝?！闭J(rèn)為眩暈屬肝之所主，與髓海不足、血虛、邪中等多種因素有關(guān)?！鹅`樞?衛(wèi)氣》認(rèn)為：“上虛則眩?！薄鹅`樞?口問》曰：“上氣不足，腦為之不滿，耳為之苦鳴，頭為之苦傾，目為之眩?！薄鹅`樞?海論》云：“髓海不足，則腦轉(zhuǎn)耳鳴，脛酸眩冒?！薄鹅`樞?大惑論》云：“故邪中于項(xiàng)，因逢其身之虛……入于腦則腦轉(zhuǎn)，腦轉(zhuǎn)則引目系急，目系急則目眩以轉(zhuǎn)矣。”《素問?六元正紀(jì)大論》云：“木郁之發(fā)……甚則耳鳴眩轉(zhuǎn)?！睎|漢?張仲景《金匱要略?痰飲咳嗽病脈證并治》云：“心下有支飲，其人苦冒眩，澤瀉湯主之。”認(rèn)為痰飲是眩暈重要的致病因素之一，為后世醫(yī)家“無痰不作眩”的觀點(diǎn)提供了理論基礎(chǔ)。宋金元時(shí)期，對眩暈的病因病機(jī)認(rèn)識進(jìn)一步深化。宋?嚴(yán)用和《濟(jì)生方?眩暈門》曰：“所謂眩暈者，眼花屋轉(zhuǎn)，起則眩倒是也。由此觀之，六淫外感，七情內(nèi)傷，皆能所致?！碧岢隽⑵咔榭芍卵?。楊士瀛《仁齋直指方論?眩運(yùn)》曰：“淤滯不行，皆能眩運(yùn)?！苯?劉完素《素問玄機(jī)原病式?五運(yùn)主病》言：“風(fēng)火皆屬陽，多為兼化，陽主乎動(dòng)，兩動(dòng)相搏，則為之旋轉(zhuǎn)?！敝鲝堁瀾?yīng)從風(fēng)火立論。元?朱丹溪《丹溪心法?頭眩》強(qiáng)調(diào)“無痰則不作?！保屑鏆馓?、痰濕、痰火之別，又與感邪、七情及宿病誘發(fā)有關(guān)。明清時(shí)期，對于眩暈的發(fā)病又有了新的認(rèn)識。明?張景岳《景岳全書?眩運(yùn)》提出：“眩運(yùn)一證，虛者居其八九，而兼火兼痰者，不過十中一二耳?！睆?qiáng)調(diào)“無虛不能作?！?，對下虛而眩做了詳細(xì)論述。虞挎《醫(yī)學(xué)正傳?眩運(yùn)》言：“外有因嘔血而眩冒者，胸中有死血迷閉心竅而然?！闭J(rèn)為瘀血可致眩暈。該書又謂“眩運(yùn)者，中風(fēng)之漸也”，已明確認(rèn)識到眩暈與中風(fēng)之間存在內(nèi)在聯(lián)系。汪機(jī)《醫(yī)讀》云：“瘀血停蓄，上沖為逆，亦作眩運(yùn)，桃紅四物?！保鄄∫虿C(jī)】眩暈的發(fā)生主要與情志不遂、年老體弱、飲食不節(jié)、久病勞倦、跌仆墜損以及感受外邪等因素有關(guān)，內(nèi)生風(fēng)、痰、瘀、虛，以致風(fēng)眩內(nèi)動(dòng)、清竅不寧或清陽不升、腦竅失養(yǎng)而突發(fā)眩暈。（一） 病因情志不遂長期憂恚惱怒，肝氣郁結(jié)，氣郁化火，肝陰暗耗，風(fēng)陽擾動(dòng)，上擾清竅,發(fā)為眩暈。《臨證指南醫(yī)案?眩暈》華岫云按：“經(jīng)云：諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝。頭為六陽之首，耳目口鼻皆系清空之竅。所患眩暈者，非外來之邪，乃肝膽之風(fēng)陽上冒耳，甚則有昏厥跌仆之虞?！蹦昀象w虛若年髙腎精虧虛，不能生髓，無以充養(yǎng)于腦，或房事不節(jié)，陰精虧耗過甚，或體虛多病，損傷腎精腎氣，均可致腎精虧耗，髓海不足，而發(fā)眩暈。飲食不節(jié)若平素嗜酒無度，暴飲暴食，或過食肥甘厚味，損傷脾胃，以致健運(yùn)失司，水谷不化，聚濕生痰，痰濕中阻，則清陽不升，濁陰不降，致清竅失養(yǎng)，而引發(fā)眩暈。久病勞倦久病不愈，耗傷氣血，或失血之后，氣隨血耗，或憂思勞倦，損傷脾胃，暗耗氣血。氣虛則清陽不升，血虛則清竅失養(yǎng)，皆可發(fā)生眩暈。跌仆墜損素有跌仆墜損而致頭部外傷，或久病入絡(luò)，瘀血停留，阻滯經(jīng)脈，而使氣血不能上榮于頭目，清竅失養(yǎng)，而發(fā)眩暈。此外，外感六淫之中，因“高顛之上，唯風(fēng)可到”，風(fēng)邪與寒、熱、濕、燥等諸邪，皆可導(dǎo)致經(jīng)脈運(yùn)行失度，攣急異常，使清竅失養(yǎng)而發(fā)眩暈。（二） 病機(jī)眩暈的基本病機(jī)包括虛實(shí)兩端。本虛為肝腎虧虛，氣血虧虛，或髓海不足，清竅失養(yǎng)；標(biāo)實(shí)為風(fēng)、火、痰、瘀，擾亂清竅。病位在腦竅，與肝、脾、腎三臟關(guān)系密切。肝乃風(fēng)木之臟，其性主動(dòng)主升，若肝腎陰虧，水不涵木，陰不維陽，陽亢于上，或氣火暴升，上擾頭目，則發(fā)為眩暈。脾為后天之本，氣血生化之源，若脾胃虛弱，氣血虧虛，清竅失養(yǎng)，或脾失健運(yùn)，痰濁中阻，或風(fēng)陽夾痰，上擾清空，均可發(fā)為眩暈。腎主骨生髓，腦為髓海，腎精虧虛，髓海失充，或肝腎陰虧，水不涵木，陰不維陽，陽亢于上，亦可發(fā)為眩暈。眩暈的病理因素主要有風(fēng)、火、痰、瘀、虛。病理性質(zhì)為本虛標(biāo)實(shí)，在臨床上以虛證居多。如氣血兩虛，肝腎陰虛，腎精虧虛，髓海不足，清竅失養(yǎng)。實(shí)證多由肝陽上亢，風(fēng)陽升動(dòng)，或痰濁阻遏，升降失常，或痰火氣逆，或瘀血阻竅，氣血運(yùn)行不暢所致。眩暈的病因病機(jī)較為復(fù)雜，多彼此影響，互相轉(zhuǎn)化，兼夾復(fù)合為患，臨證往往難以截然分開。如脾胃虛弱，氣血虧虛而生眩暈，而脾虛又可聚濕生痰，二者相互影響，臨床上可以表現(xiàn)為氣血虧虛兼有痰濕中阻的證候。如痰濕中阻，郁久化熱，形成痰火為患，甚至火盛傷陰，形成陰虧于下，痰火上蒙的復(fù)雜局面。腎精虧虛本屬陰虛，若因陰損及陽，或精不化氣，可轉(zhuǎn)為腎陽不足或陰陽俱虛之證，或失血過多，每致氣隨血脫，可出現(xiàn)氣血俱虧之眩暈。此外，風(fēng)陽每夾有痰火，腎虛可以導(dǎo)致肝旺，久病入絡(luò)致瘀，使臨床常形成虛實(shí)夾雜之證候?！额愖C治裁?眩暈》言:“肝膽乃風(fēng)木之臟，相火內(nèi)寄，其性主動(dòng)主升。或由身心過動(dòng)，或由情志郁勃，或由地氣上騰,或由冬藏不密，或由高年腎液已衰，水不涵木，以至目昏耳鳴，震眩不定?！币虼耍烆l作的中老年患者多有罹患中風(fēng)的可能，常稱之為“中風(fēng)先兆”，應(yīng)慎防其病機(jī)傳變。［診斷與鑒別診斷】（一） 診斷以頭暈?zāi)垦?、視物旋轉(zhuǎn)為主癥，輕者閉目即止，重者如坐車船，甚則仆倒?？砂橛袗盒?、嘔吐、汗出、耳鳴、耳聾、心悸以及面色蒼白、眼球震顫等表現(xiàn)。多有情志不遂、年高體虛、飲食不節(jié)或跌仆損傷等病史。頸椎X線攝片、經(jīng)顱多普勒檢査、顱腦CT檢査、MRI掃描檢査、血常規(guī)檢査及血液系統(tǒng)檢査等有助于對本病病因的診斷。（二） 鑒別診斷厥證厥證以突然昏仆，不省人事，或伴見四肢厥冷為特征，一般可在短時(shí)間內(nèi)蘇醒，嚴(yán)重者亦可一厥不復(fù)甚至死亡。眩暈發(fā)作嚴(yán)重者也有頭眩欲仆或暈旋仆倒的表現(xiàn)，雖與厥證相似，但無昏迷、不省人事等癥，也無四肢厥冷表現(xiàn)。中風(fēng)中風(fēng)以猝然昏仆、不省人事，伴口舌歪斜、半身不遂、失語，或不經(jīng)昏仆，僅以喝僻不遂為特征。眩暈僅以頭暈?zāi)垦橹靼Y，雖眩暈之甚者亦可見仆倒，與中風(fēng)昏仆相似，但患者神志清楚或瞬間即清，且無半身不遂、口舌歪斜、言語不利等癥。部分中風(fēng)患者以眩暈、頭痛為先兆表現(xiàn)，應(yīng)注意二者的區(qū)別及聯(lián)系。［辨證論治】（一）辨證要點(diǎn)辨相關(guān)臟腑眩暈病在腦竅，但與肝、脾、腎三臟功能失調(diào)密切相關(guān)。肝陽上亢之眩暈兼見頭脹痛、面色潮紅、急躁易怒、口苦脈弦等癥狀。脾胃虛弱，氣血不足之眩暈，兼有納呆、乏力、面色蒼白等癥狀。脾失健運(yùn)，痰濕中阻之眩暈，兼見納呆嘔惡、頭痛、苔膩諸癥。腎精不足之眩暈，多兼有腰酸腿軟、耳鳴如蟬等癥。辨虛實(shí)標(biāo)本凡眩暈反復(fù)發(fā)作，癥狀較輕，遇勞即發(fā)，伴兩目干澀、腰膝酸軟，或面色胱白、神疲乏力、形羸體弱、脈偏細(xì)弱者，多屬虛證，由腎精不足或氣血虧虛所致。實(shí)證眩暈，有偏痰濕、瘀血及肝陽、肝風(fēng)、肝火之別。若眩暈較重，或突然發(fā)作，視物旋轉(zhuǎn)，伴嘔惡痰涎、頭沉頭痛、形體壯實(shí)、苔膩脈滑者，多屬痰濕所致；眩暈日久，或頭部外傷之后，伴頭痛固定不移、唇舌紫暗、舌有瘀斑、脈澀者，多屬瘀血所致；肝陽風(fēng)火所致者，見眩暈、面赤、口苦、煩躁易怒、肢麻震顫，甚則昏仆，脈多弦數(shù)有力。3.辨緩急輕重眩暈的病勢緩急不一。因虛而發(fā)者，病勢綿綿，癥狀較輕，多見于久病、老人及體虛之人；因?qū)嵍l(fā)者，病勢急驟，癥狀較重，多見于初病及壯年、肥人。若眩暈久稽不愈，亦可因?qū)嵵绿摶蛞蛱撝聦?shí)，而成虛實(shí)夾雜狀態(tài)，癥狀時(shí)輕時(shí)重，纏綿難愈，或有變生中風(fēng)、厥證之虞。（二） 治則治法眩暈的治療原則為補(bǔ)虛瀉實(shí)，調(diào)整陰陽。虛者當(dāng)補(bǔ)益氣血、滋養(yǎng)肝腎、填精益髓；實(shí)者當(dāng)潛陽息風(fēng)、清肝瀉火、化痰祛瘀；虛實(shí)夾雜者，宜標(biāo)本兼顧。（三） 證治分類肝陽上亢臨床表現(xiàn)：眩暈，耳鳴，頭目脹痛，急躁易怒，口苦，失眠多夢，遇煩勞郁怒而加重，甚則仆倒，顏面潮紅，肢麻震顫，舌質(zhì)紅，苔黃，脈弦或數(shù)。證機(jī)概要：肝陽風(fēng)火，上擾清竅。治法：平肝潛陽，清火息風(fēng)。代表方：天麻鉤藤飲。常用藥：天麻、石決明、鉤藤平肝潛陽息風(fēng)；黃苓、山梔清肝瀉火；益母草活血利水；牛膝、杜仲、桑寄生補(bǔ)腎養(yǎng)肝；茯神、夜交藤養(yǎng)血安神定志。若口苦目赤，煩躁易怒者，加龍膽草、川楝子、夏枯草以清肝瀉火；目澀耳鳴，腰酸膝軟者，加枸杞子、生地黃、玄參以滋補(bǔ)肝腎；目赤便秘者，加大黃、芒硝或佐用當(dāng)歸龍薈丸以通腑泄熱；眩暈劇烈，手足麻木或震顫者，加磁石、珍珠母、羚羊角粉等鎮(zhèn)肝息風(fēng)。（天麻鉤藤石決明,杜仲牛膝桑寄生,梔子黃芩益母草,茯神夜交安神寧）痰濕中阻臨床表現(xiàn)：眩暈，頭重如蒙，或伴視物旋轉(zhuǎn)，胸悶惡心，嘔吐痰涎，食少多寐，舌苔白膩,脈濡滑。證機(jī)概要：痰濁中阻，上蒙清竅，清陽不升。治法：化痰祛濕，健脾和胃。代表方：半夏白術(shù)天麻湯。常用藥：半夏、陳皮健脾燥濕化痰；茯苓利水滲濕；白術(shù)燥濕健脾；天麻息風(fēng)止眩；甘草、生姜、大棗健脾和胃。若嘔吐頻作者，加膽南星、天竺黃、竹茹、旋覆花化痰降逆止嘔；脫悶納呆，加砂仁、白豆蔻、佩蘭化濕行氣健脾；耳鳴重聽，加蔥白、郁金、石菖蒲以通陽開竅；頭痛頭脹，心煩口苦,渴不欲飲者，用黃連溫膽湯清化痰熱。（半夏白術(shù)天麻湯

參芪橘柏及干姜苓瀉麥芽蒼術(shù)曲太陰痰厥頭痛良）（黃連溫膽竹茹半,枳實(shí)茯苓陳姜甘,濕熱挾痰失眠悸,眩暈口苦苔黃膩）瘀血阻竅臨床表現(xiàn)：眩暈，頭痛，且痛有定處，兼見健忘，失眠，心悸，精神不振，耳鳴耳聾，面唇紫暗，舌質(zhì)暗有瘀斑，多伴見舌下脈絡(luò)迂曲增粗，脈澀或細(xì)澀。證機(jī)概要：瘀血阻絡(luò)，氣血不暢，腦失所養(yǎng)。治法：祛瘀生新，活血通竅。代表方：通竅活血湯。常用藥：川芎、赤芍、桃仁、紅花活血化瘀，通絡(luò)止痛；麝香開竅通閉；生姜、老蔥、黃酒通陽行血；大棗健脾益氣。若神疲乏力，少氣自汗等癥，加入黃芪、黨參補(bǔ)氣固表，益氣行血；心煩面赤，舌紅苔黃者，加梔子、連翹、薄荷、菊花以瀉火除煩；畏寒肢冷，感寒加重，加附子、桂枝以溫經(jīng)活血；頭頸部不能轉(zhuǎn)動(dòng)者，加威靈仙、葛根、豨薟草等解肌通絡(luò)；瘀血重者，加地龍、全蝎等蟲類藥物以化瘀通絡(luò)。氣血虧虛臨床表現(xiàn)：眩暈動(dòng)則加劇，勞累即發(fā)，面色觥白，神疲自汗，倦怠懶言，唇甲不華，發(fā)色不澤，心悸少寐，納少腹脹，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈細(xì)弱。證機(jī)概要：氣血虧虛，清陽不展，腦失所養(yǎng)。治法：補(bǔ)益氣血，調(diào)養(yǎng)心脾。代表方：歸脾湯。常用藥：黨參、白術(shù)、黃芪、當(dāng)歸健脾益氣養(yǎng)血；龍眼肉、茯神、遠(yuǎn)志、酸棗仁養(yǎng)心安神；木香理氣醒脾。若氣短乏力，神疲便溏者，用補(bǔ)中益氣湯以補(bǔ)氣升清；自汗時(shí)出，易于感冒，當(dāng)重用黃芪,加防風(fēng)、浮小麥以益氣固表；脾虛濕盛，腹脹納呆者，加薏苡仁、扁豆、澤瀉等健脾滲濕；形寒肢冷，腹中隱痛，加肉桂、干姜以溫中散寒；血虛較甚，面色觥白，唇舌色淡者，加熟地黃、阿膠以補(bǔ)血養(yǎng)血；心悸怔忡，少寐健忘者，加柏子仁、首烏藤、龍骨、牡蠣養(yǎng)心鎮(zhèn)心安神。（歸脾湯用術(shù)參芪歸草茯神遠(yuǎn)志隨酸棗木香龍眼肉煎加姜棗益心脾怔忡健忘俱可卻腸風(fēng)崩漏總能醫(yī)）腎精不足臨床表現(xiàn)：眩暈日久不愈，精神萎靡，腰酸膝軟，少寐多夢，健忘，兩目干澀，視力減退，或遺精滑泄，耳鳴齒搖，或顫紅咽干，五心煩熱，舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)，或面色觥白，形寒肢冷，舌質(zhì)淡嫩，苔白，脈沉細(xì)無力，尺脈尤甚。證機(jī)概要：腎精不足，髓?？仗?，腦失所養(yǎng)。治法：滋養(yǎng)肝腎，填精益髓。代表方：左歸丸。常用藥：熟地黃、山茱萸、山藥滋陰補(bǔ)腎；枸杞、菟絲子、鹿角膠滋腎助陽，益精填髓；牛膝強(qiáng)腎益精；龜甲膠滋陰降火，補(bǔ)腎壯骨。若五心煩熱，潮熱顧紅者，加鱉甲、知母、黃柏、丹皮等滋陰瀉火；腎失封藏固攝，遺精滑泄者，加美實(shí)、蓮須、桑蝶始、紫石英等；失眠，多夢，健忘者，加阿膠、雞子黃、酸棗仁、柏子仁等；陰損及陽，見四肢不溫，形寒怕冷，精神萎靡者，加巴戟天、淫羊蕾、肉桂，或予右歸丸；下肢浮腫，尿少等癥，加桂枝、茯苓、澤瀉等；便澹，腹脹少食，加白術(shù)、茯苓、意茵仁等。【臨證備要］1.“諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝”。肝木旺，風(fēng)氣甚，則頭目眩暈，故眩暈之病，病位雖主要在腦竅，但五臟之中與肝關(guān)系最為密切。由于患者體質(zhì)因素及病機(jī)演變不同，可表現(xiàn)肝陽上亢、內(nèi)風(fēng)上旋，水不涵木、虛陽上擾，陰血不足、血虛生風(fēng)，肝郁化火、火性炎上等不同的證候，臨證之時(shí)當(dāng)根據(jù)病機(jī)的異同擇用平肝、柔肝、養(yǎng)肝、疏肝、清肝諸法。此外，肝風(fēng)又每多兼痰、兼瘀,又當(dāng)虛實(shí)并治。王旭高《西溪書屋夜話錄》謂：“肝氣、肝火、肝風(fēng)三者同出異名，其中侮脾、乘胃、沖心、犯肺、夾寒、夾痰，本虛標(biāo)實(shí)，種種不同，故肝病最雜，治法最廣?！痹斒鲋胃沃?，可供參考。2.警惕“眩暈?zāi)酥酗L(fēng)之漸”。臨床上，肝腎陰虧，肝陽上亢導(dǎo)致的眩暈較為常見，若治不及時(shí)，可導(dǎo)致肝陽暴亢，陽亢化風(fēng)，夾痰化火，竄走經(jīng)絡(luò)，病患常見眩暈頭脹，面赤頭痛，肢麻震顫，甚則昏倒等癥狀，甚者可以引發(fā)中風(fēng)之變。必須嚴(yán)密監(jiān)測血壓、神志、肢體肌力、感覺等方面的變化，以防病情突變。【預(yù)防調(diào)護(hù)】保持心情舒暢，注意勞逸結(jié)合，避免過度勞累。飲食上宜清淡有節(jié)，戒煙戒酒。良好的生活作息習(xí)慣能有效降低該病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。眩暈發(fā)病后要及時(shí)治療，注意休息，嚴(yán)重者當(dāng)臥床休息。注意飲食清淡，保持情緒穩(wěn)定，避免突然、劇烈的體位改變和頭頸部運(yùn)動(dòng)，以防眩暈癥狀加重，或發(fā)生昏仆。有眩暈史的患者，當(dāng)避免劇烈體力活動(dòng)，避免高空作業(yè)?！拘〗Y(jié)】眩暈常以頭暈眼花甚至視物旋轉(zhuǎn)為主癥，既可單獨(dú)出現(xiàn)，亦可伴見于其他疾病。病因多以情志、飲食、體質(zhì)、外傷等所致肝陽上亢、痰濁內(nèi)阻、氣血不足、腎精虧虛以及瘀血內(nèi)阻為主。病機(jī)不外虛實(shí)兩端：虛者多為氣、血、精不足，腦髓不充，清竅失養(yǎng)；實(shí)者多為風(fēng)、火、痰、瘀導(dǎo)致風(fēng)陽內(nèi)動(dòng)、清竅不寧或清陽不升、腦竅失養(yǎng)而突發(fā)眩暈。臨證亦常見本虛標(biāo)實(shí)、虛實(shí)夾雜之證。眩暈病位在腦，病變涉及肝、脾、腎諸臟。治療可根據(jù)標(biāo)本緩急，分別采取平肝、息風(fēng)、潛陽、清火、化痰、化瘀等法以治其標(biāo)，補(bǔ)益氣血、滋補(bǔ)肝腎等法以治其本。本病預(yù)后，每易反復(fù)發(fā)作，少數(shù)患者治療不當(dāng)或不及時(shí)，有發(fā)為中風(fēng)之憂。［名醫(yī)驗(yàn)案］李某，女，33歲。初診：反復(fù)眩暈，視物旋轉(zhuǎn)，不能站立，伴見惡心、嘔吐，3~4H發(fā)作一次，3~4小時(shí)后逐漸好轉(zhuǎn)。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為“梅尼埃綜合征”，癥見眩暈，耳鳴如蟬，心煩易怒，時(shí)口苦，少寐多夢，腰膝酸軟，舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈弦細(xì)。辨證為肝腎陰虛，陽亢風(fēng)動(dòng)。治予育陰潛陽，平肝息風(fēng)。處方：蒸首烏21g,川牛膝15g,白芍15g,枸杞12g,澤瀉12g,云苓13g,膽草6g,蟬蛻9g,菖蒲9g,菊花12g,磁石30g,鉤藤15g,甘草3g。二診：前方服用9劑后，眩暈已祛，耳鳴減輕，口苦得除，夜能安寐，但時(shí)有心煩，舌質(zhì)稍紅，苔薄黃，脈較和緩。原方去膽草9g,加炒桅子9g,以鞏固治療。后期隨訪，再未發(fā)作。按：本病眩暈者，耳鳴如蟬，腰膝酸軟，屬肝腎陰虛；心煩易怒，少寐多夢，乃陰虛不能斂陽，虛陽內(nèi)擾；舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈弦細(xì)，為陰虛有熱。用藥集滋陰、平肝、清肝、潛陽、息風(fēng)、化痰于一方。（董建華.中國現(xiàn)代名中醫(yī)醫(yī)案精華?李振華醫(yī)案.北京出版社.1990）［古籍摘要】《靈樞?海論》：“腦為髓之海，其輸上在于其蓋，下在風(fēng)府?！韬Ｓ杏?，則輕勁多力,自過其度；髓海不足，則腦轉(zhuǎn)耳鳴，脛酸眩冒，目無所見，懈怠安臥?！兜は姆?頭?！罚骸邦^眩，痰夾氣虛并火，治痰為主，加補(bǔ)藥及降火藥。無痰則不作眩，痰因火動(dòng)。又有濕痰者，有火痰者。濕痰者，多宜二陳湯?；鹫?，加酒苓。夾氣虛者，相火也，治痰為先，加氣藥降火，如東垣半夏白術(shù)天麻湯之類。”《壽世保元?眩暈》：“風(fēng)寒暑濕，氣郁生涎，下虛上實(shí)，皆暈而眩。風(fēng)浮寒緊，濕細(xì)暑虛，涎弦而滑，虛脈則無。治眩暈發(fā)，尤當(dāng)審諦，先理痰氣，次隨癥治?！薄督饏T翼?眩暈》：“眩暈雖為風(fēng)病，而有內(nèi)外之分。雞峰所謂痰熱相感而動(dòng)風(fēng)者，風(fēng)自內(nèi)生者也。血?dú)馓?，風(fēng)邪入腦者，風(fēng)從外入者也。內(nèi)風(fēng)多從熱化，引之則彌盛。外風(fēng)多從虛入，清之則轉(zhuǎn)加。二者不可不辨也?！毖炑Ｊ侵秆刍ɑ蜓矍鞍l(fā)黑，暈是指頭暈甚或感覺自身或外界景物旋轉(zhuǎn)。二者常同時(shí)并見，故統(tǒng)稱為“眩暈”。輕者閉目即止；重者如坐車船，旋轉(zhuǎn)不定，不能站立，或伴有惡心、嘔吐、汗出，甚則昏倒等癥狀。眩暈是臨床常見癥狀，可見于西醫(yī)學(xué)的多種疾病。凡高血壓病、梅尼埃綜合征、低血壓、腦動(dòng)脈硬化、椎-基底動(dòng)脈供血不足、貧血、神經(jīng)衰弱等，臨床表現(xiàn)以眩暈為主癥者，均可參考本節(jié)有關(guān)內(nèi)容辨證論治。一、概述著作意義《黃帝內(nèi)經(jīng)》最早見眩暈，稱之為“眩冒”《金匱要略》痰飲是眩暈的重要致病因素之一，“心下有支飲，其人苦冒眩，澤瀉湯主之”《丹溪心法》強(qiáng)調(diào)“無痰則不作眩”，提出了痰水致眩學(xué)說《景岳全書》強(qiáng)調(diào)指出“無虛不能作眩”《醫(yī)學(xué)正傳》認(rèn)識到眩暈與中風(fēng)之間有一定的內(nèi)在聯(lián)系二、病因病機(jī)（一）眩暈的病因1.情志不遂：憂郁惱怒太過，肝失條達(dá)，肝氣郁結(jié)，氣郁化火，肝陰耗傷，風(fēng)陽易動(dòng)，上擾頭目，發(fā)為眩暈。2.年高腎虧：年高腎精虧虛，髓海不足，無以充盈于腦；或體虛多病，損傷腎精腎氣；或房勞過度，陰精虧虛，均可導(dǎo)致髓?？仗摚l(fā)為眩暈。如腎陰素虧，水不涵木，肝陽上亢，肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)，亦可發(fā)為眩暈。3.病后體虛：脾胃為后天之本，氣血生化之源。若久病體虛，脾胃虛弱，或失血之后，耗傷氣血，或飲食不節(jié)，憂思勞倦，均可導(dǎo)致氣血兩虛。氣虛則清陽不升，血虛則清竅失養(yǎng)，故而發(fā)為眩暈。4.飲食不節(jié)：嗜酒無度，過食肥甘，損傷脾胃，以致健運(yùn)失司，水濕內(nèi)停，積聚生痰，痰阻中焦，清陽不升，頭竅失養(yǎng)，故發(fā)為眩暈。5.跌仆損傷，瘀血內(nèi)阻：跌仆墜損，頭腦外傷，瘀血停留，阻滯經(jīng)脈，而致氣血不能上榮于頭目，故眩暈時(shí)作。（二）眩暈的基本病機(jī)及轉(zhuǎn)化眩暈的基本病理變化，不外虛實(shí)兩端。虛者為髓海不足，或氣血虧虛，清竅失養(yǎng)；實(shí)者為風(fēng)、火、痰、瘀擾亂清空。病位在于頭竅，其病變臟腑與肝、脾、腎三臟相關(guān)。常見病理因素：風(fēng)、火、痰、瘀。三、診斷和類證鑒別（一）眩暈的診斷要點(diǎn)1.頭暈?zāi)垦?，視物旋轉(zhuǎn)，輕者閉目即止，重者如坐車船，甚則仆倒。2.嚴(yán)重者可伴有頭痛、項(xiàng)強(qiáng)、惡心嘔吐、眼球震顫、耳鳴耳聾、汗出、面色蒼白等表現(xiàn)。3.多有情志不遂、年高體虛、飲食不節(jié)、跌仆損傷等病史。（二）類證鑒別1.眩暈與中風(fēng)分類相同點(diǎn)不同點(diǎn)中風(fēng)仆倒猝然昏仆，不省人事，口舌歪斜，半身不遂，失語，或不經(jīng)昏仆，僅以喎僻不遂為特征眩暈無半身不遂及不省人事、口舌歪斜諸癥，也有部分中風(fēng)患者，以眩暈、頭痛為其先兆表現(xiàn)2.眩暈與厥證厥證以突然昏仆，不省人事，四肢厥冷為特征，發(fā)作后可在短時(shí)間內(nèi)蘇醒。重者可一厥不復(fù)而死亡。眩暈嚴(yán)重者也有欲仆或暈眩仆倒的表現(xiàn)，但眩暈患者無昏迷、不省人事的表現(xiàn)。四、辨證論治（一）眩暈的辨證要點(diǎn)1.辨相關(guān)臟腑眩暈病在清竅，但與肝、脾、腎三臟功能失調(diào)密切相關(guān)。肝陽上亢之眩暈兼見頭脹痛、面色潮紅、急躁易怒、口苦脈弦等癥狀。脾胃虛弱，氣血不足之眩暈，兼有納呆、乏力、面色白等癥狀。脾失健運(yùn)，痰濕中阻之眩暈，兼見納呆嘔惡、頭痛、苔膩諸癥。腎精不足之眩暈，多兼有腰酸腿軟、耳鳴如蟬等癥。2.辨標(biāo)本虛實(shí)項(xiàng)目內(nèi)容虛證病程較長，反復(fù)發(fā)作，遇勞即發(fā)，伴兩目干澀，腰膝酸軟，神疲乏力，脈細(xì)或弱，由精血不足或氣血虧虛所致實(shí)證病程短，或突然發(fā)作，眩暈重，視物旋轉(zhuǎn)，伴嘔惡痰涎，頭痛，面赤，形體壯實(shí)痰濕頭重昏蒙，胸悶嘔惡，苔膩脈滑瘀血頭昏頭痛，痛點(diǎn)固定，唇舌紫暗，舌有瘀斑肝陽風(fēng)火眩暈，面赤，煩躁，口苦，肢麻震顫，甚則昏仆，脈弦有力（二）眩暈的治療原則眩暈的治療原則是補(bǔ)虛瀉實(shí)，調(diào)整陰陽。虛者當(dāng)滋養(yǎng)肝腎，補(bǔ)益氣血，填精生髓。實(shí)證當(dāng)平肝潛陽，清肝瀉火，化痰行瘀。（三）眩暈的分證論治證型臨床表現(xiàn)治法方劑肝陽上亢眩暈，耳鳴，頭目脹痛，口苦，失眠多夢，遇煩勞郁怒而加重，甚則仆倒，顏面潮紅，急躁易怒，肢麻震顫，舌紅苔黃，脈弦或數(shù)平肝潛陽清火息風(fēng)天麻鉤藤飲加減氣血虧虛眩暈動(dòng)則加劇，勞累即發(fā)，面色白，神疲乏力，倦怠懶言，唇甲不華，發(fā)色不澤，心悸少寐，納少腹脹，舌淡苔薄白，脈細(xì)弱歸脾湯加減腎精不足眩暈日久不愈，精神萎靡，腰酸膝軟，少寐多夢，健忘，兩目干澀，視力減退；或遺精滑泄，耳鳴齒搖；或顴紅咽干，五心煩熱，舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)；或面色白，形寒肢冷，舌淡嫩，苔白，脈弱尺甚滋養(yǎng)肝腎益精填髓左歸丸加減（腎陽虛右歸丸加減）痰濕中阻眩暈，頭重昏蒙，或伴視物旋轉(zhuǎn)，胸悶惡心，嘔吐痰涎，食少多寐，舌苔白膩，脈濡滑化痰祛濕健脾和胃半夏白術(shù)天麻湯加減瘀血阻竅眩暈，頭痛，兼見健忘，失眠，心悸，精神不振，耳鳴耳聾，面唇紫暗，舌暗有瘀斑，脈澀或細(xì)澀祛瘀生新活血通竅通竅活血湯加減五、西醫(yī)相關(guān)疾病原發(fā)性高血壓?。ㄒ唬┰\斷1.癥狀早期可無癥狀，不少病人在體格檢查時(shí)才發(fā)現(xiàn)血壓升高。少數(shù)病人在出現(xiàn)心、腦、腎并發(fā)癥時(shí)才發(fā)現(xiàn)血壓升高?？捎蓄^暈、頭痛、情緒易激動(dòng)、頸項(xiàng)部板滯、注意力不集中等高血壓的一般癥狀。早期在精神緊張、情緒激動(dòng)、勞累時(shí)血壓升高，休息后降至正常。隨著病情進(jìn)展，血壓持續(xù)升高。高血壓并發(fā)癥：①心臟：血壓持續(xù)升高致左心室肥厚、擴(kuò)大形成高血壓性心臟病，最終可導(dǎo)致充血性心力衰竭。部分高血壓患者可并發(fā)冠狀動(dòng)脈粥樣硬化，并可出現(xiàn)心絞痛、心肌梗死、心力衰竭及猝死。②腦：長期高血壓，由于小動(dòng)脈微動(dòng)脈瘤形成及腦動(dòng)脈粥樣硬化，可并發(fā)急性腦血管病，包括腦出血、短暫性腦缺血、腦血栓形成等。③腎臟：高血壓病有腎動(dòng)脈硬化、腎硬化等腎臟病變。早期可無表現(xiàn)，病情發(fā)展可出現(xiàn)腎功能損害。2.體征以非藥物狀態(tài)下兩次或兩次以上非同日的血壓測量值每次不少于3次讀數(shù)，取平均值血壓升高；主動(dòng)脈瓣區(qū)第二心音亢進(jìn)，主動(dòng)脈瓣收縮期雜音。長期持續(xù)高血壓可見心尖搏動(dòng)向左下移位，心界向左下擴(kuò)大等左心室肥大體征，還可聞及第四心音。分級標(biāo)準(zhǔn)正常血壓收縮壓＜120mmHg，舒張壓＜80mmHg1級高血壓(輕度)收縮壓140～159mmHg，舒張壓90～99mmHg2級高血壓(中度)收縮壓160～179mmHg，舒張壓100～109mmHg3級高血壓(重度)收縮壓≥180mmHg，舒張壓≥110mmHg3.實(shí)驗(yàn)室及其他檢查（1）尿常規(guī)：早期正常，隨著病程延長可見少量蛋白、紅細(xì)胞、透明管型等，提示有腎功能損害。（2）腎功能：早期腎功能指標(biāo)可無異常，腎實(shí)質(zhì)損害逐漸加重可見血肌酐、尿素氮和尿酸升高，內(nèi)生肌酐清除率降低，濃縮及稀釋功能減退。（3）血脂：血清總膽固醇、甘油三酯及低密度脂蛋白增高，高密度脂蛋白降低。（4）眼底檢查：根據(jù)Keith-Wagener眼底分級法，大多數(shù)患者僅為Ⅰ、Ⅱ級變化，3級高血壓患者可有Ⅲ級眼底變化。（5）胸部X線檢查：可見主動(dòng)脈弓迂曲延長，升、降部可擴(kuò)張，左心室肥大。左心衰竭時(shí)有肺淤血。（6）心電圖、超聲心動(dòng)圖：心電圖見左室肥大并勞損圖形，超聲心動(dòng)圖可見主動(dòng)脈內(nèi)徑增大、左室肥大，亦可反映心功能異常。（7）動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測：可客觀地反映24小時(shí)內(nèi)實(shí)際血壓水平，測量各時(shí)間段血壓的平均值?？梢粤私馄溲獕鹤儺惗群脱獕簳円构?jié)律，嚴(yán)重高血壓患者的晝夜節(jié)律可消失。4.高血壓危重癥（1）惡性高血壓：多見于中青年。發(fā)病急驟，血壓顯著升高，舒張壓≥130mmHg，頭痛、視力減退、視網(wǎng)膜出血、滲出和視神經(jīng)盤水腫。腎功能損害明顯，出現(xiàn)蛋白尿、血尿、管型尿，迅速發(fā)生腎功能不全。如不及時(shí)治療，可因腎衰竭、心力衰竭或急性腦血管病而死亡。（2）高血壓危象：由于交感神經(jīng)活動(dòng)亢進(jìn)，在高血壓病程中可發(fā)生短暫收縮壓急劇升高（可達(dá)260mmHg），也可伴舒張壓升高（120mmHg以上）。同時(shí)出現(xiàn)劇烈頭痛、心悸、氣急、煩躁、惡心、嘔吐、面色蒼白或潮紅、視力模糊等?？刂蒲獕汉罂裳杆俸棉D(zhuǎn)，但易復(fù)發(fā)。（3）高血壓腦?。憾喟l(fā)生在重癥高血壓患者，多見嚴(yán)重頭痛、嘔吐、意識障礙，輕者僅有煩躁、意識模糊，或者一過性失明、失語、偏癱等。嚴(yán)重者發(fā)生抽搐、昏迷?？赡転檠獕荷撸^腦血管調(diào)節(jié)極限，腦血管波動(dòng)性擴(kuò)張，腦灌注過多，血管內(nèi)液體滲入腦組織，引起腦水腫及顱內(nèi)血壓升高。高血壓危重癥總結(jié)：分類要點(diǎn)惡性高血壓舒張壓≥130mmHg；眼底、腎損害高血壓危象血壓驟升；頭痛煩躁、心悸多汗高血壓腦病意識障礙、腦水腫，影像學(xué)無梗塞出血改變（二）鑒別1.原發(fā)性高血壓病與繼發(fā)性高血壓急慢性腎小球腎炎多會引起繼發(fā)性高血壓，急性腎小球腎炎起病急驟，發(fā)病前1～3周多有鏈球菌感染史，有發(fā)熱、水腫、血尿等表現(xiàn)。尿常規(guī)檢查可見蛋白、紅細(xì)胞和管型，血壓為一過性升高。青少年多見。慢性腎小球腎炎由急性腎小球腎炎轉(zhuǎn)變而來，或無明顯急性腎炎史，而有反復(fù)浮腫、明顯貧血、血漿蛋白低、氮質(zhì)血癥，蛋白尿出現(xiàn)早而持久，血壓持續(xù)升高。而原發(fā)性高血壓病無腎炎表現(xiàn)。2.原發(fā)性高血壓病與腎動(dòng)脈狹窄腎動(dòng)脈狹窄有類似惡性高血壓的表現(xiàn)，藥物治療無效。一般可見舒張壓中、重度升高，可在上腹部或背部肋脊角處聞及血管雜音。大劑量斷層腎盂造影、放射性核素腎圖及B超有助于診斷，腎動(dòng)脈造影可明確診斷。3.原發(fā)性高血壓病與嗜鉻細(xì)胞瘤嗜鉻細(xì)胞瘤可出現(xiàn)陣發(fā)性或持續(xù)性血壓升高，陣發(fā)性血壓升高時(shí)還可伴心動(dòng)過速、出汗、頭痛、面色蒼白等癥狀，歷時(shí)數(shù)分鐘或數(shù)天，一般降壓藥無效，發(fā)作間隙血壓正常。血壓升高時(shí)測血或尿中兒茶酚胺及其代謝產(chǎn)物香草基杏仁酸（VMA）有助于診斷，超聲、放射性核素及CT、MRI對腎臟部位檢查可顯示腫瘤部位而確診。（三）西醫(yī)治療1.一般高血壓病的治療高血壓患者的治療目標(biāo)是降低血壓至正常范圍（140/90mmHg以下）或理想水平（120/80mmHg），對于中青年患者（＜60歲）合并糖尿病或腎臟疾病患者降壓目標(biāo)為130/80mmHg；老年患者的收縮壓降至150mmHg以下。（1）利尿劑：氫氯噻嗪、呋塞米、螺內(nèi)酯、氨苯喋啶等，吲達(dá)帕胺兼有利尿及鈣拮抗作用，能有效降壓而較少引起低血鉀。（2）β受體拮抗劑：通過腎素釋放的抑制、神經(jīng)遞質(zhì)釋放的減少、心排出量降低等達(dá)到降低血壓的目的。1、2級高血壓患者比較適用，尤其是心率較快的中青年患者，常用美托洛爾、阿替洛爾、比索洛爾、卡維地洛（兼有α受體拮抗作用）等。（3）鈣離子拮抗劑：降壓迅速，作用穩(wěn)定，可用于中、重度高血壓的治療，適宜于單純性收縮壓增高的老年患者。常用的有硝苯地平、硝苯地平緩釋片、尼群地平、非洛地平、氨洛地平等。（單純性收縮壓增高：收縮壓≥140mmHg，舒張壓＜90mmHg）（4）血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑：通過抑制血管緊張素轉(zhuǎn)換酶而使血管緊張素Ⅱ生成減少，同時(shí)減慢緩激肽降解，增加前列腺素合成，調(diào)節(jié)或降低腎上