機(jī)械通氣技術(shù)操作并發(fā)癥的預(yù)防及處理

集團(tuán)原則化小組：[VVOPPT-JOPP28-JPPTL98-LOPPNN]集團(tuán)原則化小組：[VVOPPT-JOPP28-JPPTL98-LOPPNN]機(jī)械通氣技術(shù)操作并發(fā)癥的防止及解決第二十七章機(jī)械通氣技術(shù)操作并發(fā)癥的防止及解決機(jī)械通氣是指借助多個(gè)類型的呼吸機(jī)，將空氣、氧氣、或空氣--氧氣混合氣壓入肺內(nèi)，產(chǎn)生或輔助患者的呼吸機(jī)動(dòng)作使肺間歇性膨脹，達(dá)成增強(qiáng)和改善呼吸功效、減輕或糾正缺氧與二氧化碳潴留的一種治療方法或辦法；是嚴(yán)重呼吸衰竭患者患病期間的一種呼吸支持辦法，通過(guò)機(jī)械通氣治療能使過(guò)去認(rèn)為無(wú)法急救的呼吸衰竭患者起死回生，病情好轉(zhuǎn)，生活質(zhì)量明顯提高。但不對(duì)的的機(jī)械通氣不僅不能起到急救患者的目的，反而會(huì)加速患者的死亡。機(jī)械通氣分無(wú)創(chuàng)和有創(chuàng)，無(wú)創(chuàng)通氣是指應(yīng)用鼻或面罩以及鼻囊管或口接器連接呼吸機(jī)的一種通氣辦法。有創(chuàng)機(jī)械通氣是指通過(guò)建立人工氣道與呼吸機(jī)相連的通氣辦法。機(jī)械通氣可能發(fā)生的并發(fā)癥有呼吸機(jī)有關(guān)性肺炎（VAP）、肺不張、肺氣壓傷、氧中毒、上呼吸道堵塞、通氣局限性、過(guò)分通氣（呼吸性堿中毒）、呼吸機(jī)依賴、腹脹、胃腸脹氣、低血壓等。一、呼吸機(jī)有關(guān)肺炎（一）臨床體現(xiàn)1、行機(jī)械通氣治療48小時(shí)后患者出現(xiàn)：2、呼吸道分泌物增多，分泌物顏色變化。3、呼吸道阻力增加、呼吸做功增加、缺氧和二氧化碳潴留加重。4、學(xué)培養(yǎng)示白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞增高。5、痰培養(yǎng)常見(jiàn)銅綠假單胞菌、不動(dòng)桿菌、克雷伯桿菌、變形桿菌、真菌。（二）防止方法1、是呼吸機(jī)有關(guān)性肺炎一類嚴(yán)重的院內(nèi)感染，關(guān)系到危重患者的急救成功率，因此做好病房和人工呼吸機(jī)有關(guān)物件的消毒管理，掌握對(duì)的的吸痰辦法，重視呼吸道和消化道的管理，嚴(yán)格無(wú)菌操作是防止呼吸機(jī)有關(guān)性肺炎發(fā)生的核心。具體方法以下：2、呼吸機(jī)通氣環(huán)路中的冷凝水是高污染物，細(xì)菌重要來(lái)自患者的口咽部。因此積水瓶要始終放在呼吸環(huán)路的最低位，并及時(shí)倒去瓶?jī)?nèi)的冷凝水。3、全部接觸呼吸道的操作要嚴(yán)格無(wú)菌，吸痰管一人一吸一更換，氣管切開(kāi)內(nèi)套管、街頭、過(guò)濾器、霧化器要每天消毒。呼吸機(jī)管道及時(shí)更換消毒。4、加強(qiáng)病房?jī)?nèi)空氣、地面消毒管理?？諝庀久堪嘁淮危刻煊煤认疽簼衲ㄊ覂?nèi)地面、病床、床頭柜等設(shè)施，嚴(yán)格執(zhí)行探視制度，出入病區(qū)更換衣服、鞋，接觸患者和操作前后均應(yīng)嚴(yán)格洗手。5、機(jī)械通氣的患者加強(qiáng)翻身、叩背、排痰，翻身、叩背每2~3小時(shí)一次，每次5~10分鐘。吸痰時(shí)注意無(wú)菌操作，吸痰管吸痰時(shí)，濕潤(rùn)后插入，吸痰前加大氧濃度，避免脫機(jī)吸痰時(shí)氧飽和度下降過(guò)快。吸痰時(shí)掌握要適宜，出現(xiàn)吸痰指征時(shí)再操作，以減少外界細(xì)菌入侵的機(jī)會(huì)。6、患者行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí)，盡量采用空腸鼻飼管，床頭抬高30°~45°，鼻飼時(shí)液體輸注速度約為20~40滴/分，切勿過(guò)快以防返流，親密觀察患者面色、呼吸。放氣管套管氣囊前徹底吸痰，避免誤吸。7、每天予以2~3詞口腔護(hù)理。操作前給氣囊充足氣。保持氣管切開(kāi)處輔料和周邊皮膚清潔、干燥，每天常規(guī)換藥1次，若痰液溢濕紗布及時(shí)更換。8、根據(jù)患者的個(gè)體差別設(shè)立適宜的潮氣量和氣道峰壓。9、年老、體弱、肺部有基礎(chǔ)病變者，適宜加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)及免疫支持治療，必要時(shí)予以免疫球蛋白、氨基酸等藥品以提高機(jī)體抵抗力。10、氣道分泌物定時(shí)培養(yǎng)。應(yīng)根據(jù)培養(yǎng)及藥敏選擇有效抗菌藥品。11、嚴(yán)密觀察體溫、脈搏、呼吸、血?dú)庾兓?，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生解決。（三）解決方法1、遵醫(yī)囑治療基礎(chǔ)病。2、遵醫(yī)囑治療VAP嚴(yán)重感染者，推薦采用抗菌藥品階梯療法，即先使用高效、廣譜、耐霉抗菌藥品控制感染，然后根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)、藥敏實(shí)驗(yàn)成果，將抗菌藥品改為針對(duì)性較強(qiáng)的窄譜抗生素。3、按常規(guī)實(shí)施防止VAP護(hù)理方法。4、提供充足的營(yíng)養(yǎng)，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力。二、肺不張（一）臨床體現(xiàn)1、氣管偏向患側(cè)，不張部位語(yǔ)顫增強(qiáng)，呼吸音削弱或消失。2、動(dòng)脈血氧分壓下降。3、胸部X線可見(jiàn)不張部位肺紋理增粗，氣管和縱隔向患側(cè)移位，側(cè)位片可見(jiàn)不張肺組織呈楔形或三角形密度影增高，其尖端指向肺門。（二）防止方法1、呼吸機(jī)通氣過(guò)程中，定時(shí)翻身，叩背，及時(shí)吸出氣道分泌物，及時(shí)濕化氣道。2、檢查氣管插管的深度確保氣管導(dǎo)管置于適宜的長(zhǎng)度。3、在應(yīng)用呼吸機(jī)通氣過(guò)程中，可間隔一定時(shí)間適宜使用嘆息功效模式，避免肺泡閉陷。（三）解決方法1、及時(shí)予以氣管切開(kāi)，以確保充足的氣道濕化和吸痰。2、借助纖維支氣管鏡對(duì)肺不張的部位進(jìn)行充足的吸引。3、一側(cè)支氣管肺不張，可適宜地將導(dǎo)管外八，直至雙肺呼吸音相等，并攝床邊胸片以證明4、加強(qiáng)體位引流。三、肺氣壓傷（一）臨床體現(xiàn)1、胸痛、煩躁或大汗淋漓、呼吸困難、發(fā)紺加重、氧分壓下降、伴血壓下降和心率增快。2、X線示胸部位的肺紋理消失。3、張力性氣胸體現(xiàn)為呼吸減慢或呼吸暫停、發(fā)紺、低血壓和心排血量減少、心動(dòng)過(guò)速或過(guò)緩、一側(cè)叩診清音或胸部運(yùn)動(dòng)不對(duì)稱等。4、縱隔氣腫常是肺氣壓傷的重要征象，患者主訴胸痛，50%的患者出現(xiàn)Hamman征（縱隔摩擦音）。5、捻發(fā)音是皮下氣腫的特性。（二）防止方法1、限制通氣壓力。2、潮氣量設(shè)立不適宜過(guò)大。3、慎用呼氣末正壓通氣（PEEP）和自主呼吸支持模式（PSV）。4、謹(jǐn)慎或避免胸部創(chuàng)傷性檢查和治療。5、必要時(shí)遵醫(yī)囑鎮(zhèn)咳。（三）解決方法1、張力性氣胸者，緊急進(jìn)行排氣。氣胸者暫停使用呼吸機(jī)，胸腔閉式引流術(shù)實(shí)施后在繼續(xù)使用呼吸機(jī)。2、縱隔氣腫時(shí)。最有效的減壓法是沿胸骨上切跡項(xiàng)頭側(cè)切開(kāi)2~3cm直徑深筋膜進(jìn)行排氣。3、單肺疾病引發(fā)的氣壓傷或單側(cè)原發(fā)性肺氣壓傷可使用不同時(shí)單側(cè)肺通氣，減少呼吸頻率和機(jī)械呼吸氣道峰壓（PIP）。4、肺氣壓傷合并急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）、膿毒血癥、肺內(nèi)感染時(shí)應(yīng)避免增加PEEP水平。5、機(jī)械通氣時(shí)使用較小的潮氣量進(jìn)行通氣。6、對(duì)癥解決，如止痛、鎮(zhèn)靜、生壓、四、氧中毒（一）臨床體現(xiàn)1、氧中毒的早期體現(xiàn)為器官刺激癥狀，如難以控制的干咳、呼吸急促、血壓下降、胸骨后銳痛。2、18小時(shí)后出現(xiàn)肺活量減少，繼而肺順應(yīng)性下降，進(jìn)行性呼吸困難，血?dú)夥治鎏崾狙醴謮涸龈摺?、24~48小時(shí)內(nèi)可方法ARDS，發(fā)生肺間質(zhì)和肺泡內(nèi)液體滲出，可出現(xiàn)咯血。4、72小時(shí)后胸部x線篇可間到雙側(cè)彌散性浸潤(rùn)灶，肺間質(zhì)纖維化及多器官衰竭等體現(xiàn)。（二）防止方法1、呼吸機(jī)給氧避免氧濃度不不大于50%以上，氧濃度越高，肺損傷越重。2、病情嚴(yán)重需要息肉高濃度氧時(shí)，吸入時(shí)間不能過(guò)長(zhǎng)。3、適宜應(yīng)用PEEP提高氧分壓。4、動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血?dú)?，維持所需要的氧分壓。（三）解決方法1、保持呼吸機(jī)給氧濃度低于60%，其它上午特殊方法。2、遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜、麻醉藥，維生素E、維生素C輔助用藥可減輕氧中毒。五、上呼吸道堵塞（一）臨場(chǎng)體現(xiàn)1、因分泌增加或吸引不當(dāng)。導(dǎo)管或套管滑脫、導(dǎo)管扭曲或被壓扁、氣囊滑脫或脫垂、皮下氣腫、誤吸等因素可造成上呼吸道堵塞。2、呼吸困難程度取決與堵塞的程度。3、缺氧、發(fā)紺、焦慮、煩躁、呼吸窘迫、可出現(xiàn)三凹征（吸氣時(shí)出現(xiàn)胸骨上、鎖骨上及肋間凹陷）。若梗阻嚴(yán)重者可致窒息、心動(dòng)過(guò)速，繼而心動(dòng)過(guò)緩、心律失常、心臟停搏。4、呼吸機(jī)氣道壓力升高報(bào)警。（二）防止方法1、使用呼吸機(jī)前，線檢查呼吸機(jī)裝置與否完好。只用過(guò)程中，嚴(yán)密觀察呼吸機(jī)導(dǎo)管與否暢通，有無(wú)脫落、扭曲、堵塞等意外狀況發(fā)生，一旦發(fā)現(xiàn)，立刻報(bào)告醫(yī)生，及時(shí)解決。2、保持呼吸道暢通，及時(shí)去除口腔、鼻腔、咽喉部分泌物及返流的胃液。開(kāi)放套囊之前，務(wù)必吸凈口咽分泌物。3、痰液多且粘稠者，加強(qiáng)氣道濕化，及時(shí)、充足吸痰，及時(shí)翻身、拍背、引流。4、氣管插管通氣患者，及時(shí)檢查氣管導(dǎo)管位置，避免導(dǎo)管滑脫、嵌頓。（三）解決方法1、去除分泌物或痰栓。2、皮下氣腫造成上呼吸道梗阻時(shí)，進(jìn)行排氣和減壓。3、氣管導(dǎo)管嵌頓于氣管龍脊、氣管側(cè)壁引發(fā)的阻塞，可拔出導(dǎo)管2~3cm，調(diào)節(jié)氣管導(dǎo)管。4、導(dǎo)管、套管、氣囊引發(fā)的堵塞，應(yīng)及時(shí)予以更換，重新建立人工氣道。六、通氣局限性（一）臨床體現(xiàn)1、因分泌物排出不暢、氣管痙攣、導(dǎo)管扭曲、氣囊移位、氣囊漏氣、機(jī)械通氣參數(shù)設(shè)立不合理造成二氧化碳分壓升高或氧分壓減少。2、煩躁、呼吸頻率變慢、顏面潮紅等二氧化碳潴留體現(xiàn)。3、嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)昏迷。（二）防止方法1、去除誘因。2、對(duì)的設(shè)立呼吸機(jī)參數(shù)：TV、MT、I：E。3、氣管插管前，對(duì)氣囊進(jìn)行漏氣監(jiān)測(cè)，具體辦法：用無(wú)菌注射器將氣囊充氣至10~15ml放入無(wú)菌生理鹽水中觀察有無(wú)漏氣現(xiàn)象發(fā)生，檢查多個(gè)連接導(dǎo)管封閉性能，避免脫機(jī)。4、加強(qiáng)氣道濕化和充足吸引，避免分泌物引流不暢。5、定時(shí)翻身、叩背，避免痰液積聚肺部和小支氣管。6、氣管插管通氣患者，及時(shí)檢查氣管導(dǎo)管位置，避免導(dǎo)管滑脫或移位。（三）解決方法1、氣囊漏氣引發(fā)的低通氣，應(yīng)對(duì)氣囊適宜充氣，必要時(shí)要更換氣管導(dǎo)管，重新插管。管道漏氣時(shí)立刻更換管道。2、調(diào)節(jié)設(shè)立好呼吸機(jī)參數(shù)TV、MT、I：E根據(jù)患者的實(shí)際狀況具體調(diào)節(jié)。3、認(rèn)真分析因素，如導(dǎo)管內(nèi)或套管移位應(yīng)及時(shí)調(diào)節(jié)位置，必要時(shí)及時(shí)更換；支氣管痙攣，可應(yīng)用支氣管擴(kuò)張劑；分泌物粘稠不易排出，加強(qiáng)氣道濕化和充足吸引。七、過(guò)分通氣（一）臨床體現(xiàn)1、因缺氧、疼痛、精神緊張、機(jī)械通氣參數(shù)設(shè)立不合理而造成二氧化碳分壓下降。2、呼吸由深快轉(zhuǎn)為淺快、短促，甚至間斷嘆息氧呼吸。3、頭痛、頭暈及精神癥狀。4、因血清游離鈣減少引發(fā)感覺(jué)異常，如口周和四肢麻木及針刺感，甚至抽搐，痙攣。5、血?dú)夥治龆趸挤謮合陆担淮笥?0~35mmhg。（二）防止方法1、對(duì)的設(shè)立呼吸機(jī)參數(shù)TV、MT、I：E，機(jī)械通氣早期注意不要操之過(guò)急，使二氧化碳分壓下降過(guò)快，普通使其在2~3天內(nèi)下降到抱負(fù)水平。2、動(dòng)態(tài)觀察血?dú)夥治?，根?jù)血?dú)夥治黾皶r(shí)調(diào)節(jié)通氣量，特別對(duì)于自主呼吸逐步加強(qiáng)者。3、去除過(guò)分通氣的因素因疼痛、精神緊張而造成呼吸頻率過(guò)快，則可使用鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥品：如患者存在代謝性酸中毒，可靜脈補(bǔ)充碳酸氫鈉予以糾正。（三）解決方法1、根據(jù)病情、二氧化碳分壓及患者本身狀況調(diào)節(jié)適宜的呼吸機(jī)參數(shù)。通過(guò)調(diào)低TV來(lái)減少M(fèi)V，調(diào)低呼吸頻率、調(diào)節(jié)I：E，延長(zhǎng)吸氣時(shí)間，縮短呼氣時(shí)間，增加無(wú)效腔等。2、出現(xiàn)神經(jīng)癥狀時(shí)應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑，并注意糾正點(diǎn)就知紊亂。3、無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣患者出現(xiàn)過(guò)分通氣時(shí)改用面罩連接方式進(jìn)行通氣。八、呼吸機(jī)依賴（一）臨床體現(xiàn)1、患者出現(xiàn)脫機(jī)困難，需長(zhǎng)久依賴呼吸機(jī)進(jìn)行呼吸稱為呼吸機(jī)依賴。重要因素有患者肺功效不全，患者心理障礙，呼吸機(jī)使用時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，呼吸肌疲勞、萎縮。2、重要體現(xiàn)為逐步停機(jī)后伴有煩躁不安、激動(dòng)、意識(shí)障礙；呼吸速率增加、呼吸困難：血壓增高、心率增快；動(dòng)脈血?dú)猱惓５?。（二）防止方?、主動(dòng)治療原發(fā)病，去除呼吸衰竭誘因。2、脫機(jī)前為患者進(jìn)行呼吸功效訓(xùn)練3、為患者解說(shuō)脫機(jī)的有關(guān)知識(shí)，提高患者對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)。4、合理的膳食管理，為患者提供能量及多個(gè)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)。5、加強(qiáng)心理護(hù)理，消除顧慮。6、對(duì)的掌握應(yīng)用呼吸機(jī)的指征。7、對(duì)部分上機(jī)前就考慮到無(wú)撤機(jī)可能的患者，要嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥。（三）解決方法1、加強(qiáng)呼吸肌的功效鍛煉。2、合理應(yīng)用SIMV和PVS模式。3、盡量使用間斷治療，縮短呼吸機(jī)使用時(shí)間。4、改善患者營(yíng)養(yǎng)，保持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，恢復(fù)中樞及呼吸肌功效。5、對(duì)的選擇好脫機(jī)時(shí)間，脫機(jī)時(shí)間應(yīng)選擇在9：00~11：00及15：00~17：00這個(gè)時(shí)間段，患者通過(guò)充足睡眠后，精力充沛，容易耐受多個(gè)刺激；醫(yī)務(wù)人員多在崗容易對(duì)多個(gè)突發(fā)狀況，增加患者的信心。九、腹脹、胃腸脹氣（一）臨床體現(xiàn)1、腹脹、胃腸脹氣重要由于氣管食管瘺，經(jīng)面罩或口含管人工呼吸而造成。腹脹是由于胃腸道內(nèi)存在過(guò)量的氣體，以腹部脹大、噯氣、嘔吐、皮色蒼黃，甚至脈絡(luò)暴露、腹痛、腹皮繃緊如鼓為特性。（二）防止方法1、協(xié)助患者及時(shí)翻身，增進(jìn)胃腸蠕動(dòng)，增進(jìn)患者排氣。2、加強(qiáng)氣管導(dǎo)管護(hù)理，及時(shí)檢查氣囊的充氣狀況。親密觀察氣管插管或氣管套管的位置，如有疑問(wèn)及時(shí)告知醫(yī)生。3、避免進(jìn)食產(chǎn)氣的食物，注意血鉀的變化，避免由于低鉀引發(fā)的腹脹。4、規(guī)范鼻飼的操作流程，避免由于護(hù)理操作不當(dāng)引發(fā)的腹脹。（三）解決方法1、去除病因。2、增加翻身次數(shù)，增進(jìn)胃腸蠕動(dòng)，增進(jìn)患者排氣。3、熱敷及按摩腹部，以增進(jìn)胃腸蠕動(dòng)，增進(jìn)排便、排氣，減輕腹脹。3、胃腸減壓或灌腸。4、必要時(shí)遵醫(yī)囑給與增進(jìn)腸蠕動(dòng)的藥品。十、低血壓（一）臨床體現(xiàn)機(jī)械通氣過(guò)程中因胸內(nèi)壓升高，回心血量減少而造成血壓下降。重要體現(xiàn)為胸悶、惡心、心率正?；蛳陆?，收縮壓為80~60mmhg,體現(xiàn)為氣促、煩躁、發(fā)紺；收縮壓