改良經皮腰椎間盤鉗夾術治療椎間盤突脫出癥

改良經皮腰椎間盤鉗夾術治療椎間盤突脫出癥

用皮膚穿刺法和旋轉法（psd法）治療腰部突出癥，主要用于治療。pwd手術僅適用于治療“兼容性”椎間盤突出癥。國外報告的效率為50%70%，國內報告的效率大于80%。從1997年底起我們采用改良式經皮穿刺腰椎間盤髓核鉗夾術(ameliorativepercutaneouslumbardiscectomy,APLD)治療腰椎間盤突出癥,改善了療效并擴大了適應證,至2002年底成功完成655例,報道如下。材料和方法一、腰椎脫髓核脫診斷655例患者中,男424例,女231例;年齡17～78歲,中位年齡40歲。病變椎間盤分布如表1。椎間盤脫出并髓核脫垂診斷標準是:椎間盤后緣不完整,與突出塊夾角≤90,或脫入椎管內髓核位移超過盤上、下緣2個層面。上述病例均因典型的腰、臀部痛和腿部放射痛經保守治療2個月以上無效,其中9例有膝關節(jié)劇痛,不能伸直和步行困難。患者經體格檢查、CT、MR、少數(shù)病例行椎管脊髓造影證實椎間盤突出或脫出。二、該設備自制穿刺切割系列器械,包括穿刺導引針,2、3、4、5和6mm直徑擴張管,6mm內徑鞘管,專用短寬口髓核鉗,長開口髓核鉗。三、突出部髓核cAPLD術穿刺方法與PLD術相似,穿刺經路需根據(jù)椎間盤突出部位和深度在CT或MR片上設計如圖1(測量a、b線長度),要求最大程度的接近突出髓核。穿刺點選擇在患側棘突旁10～12cm處,進針角度以術前片上實測數(shù)據(jù)為準。鞘置于纖維環(huán)旁,經鞘和纖維環(huán)開口先用大角度短鉗,再用長鉗順序夾取突出部髓核。在夾取長條大塊的脫出髓核時,因髓核脫垂入椎管內常與神經根和硬膜前間隙靜脈叢存在粘連,并可能有新生血管生長,應向外徐緩輕扯以減輕神經根及硬膜外血管的損傷。四、癥狀和疲勞后有輕病參考MacNb法結合臨床將療效判斷分為優(yōu):癥狀基本消失;良:偶有癥狀或勞累后有輕微癥狀,但不影響工作和日常體力活動;差:術后癥狀無緩解甚至加重或雖有部分緩解,但仍明顯影響正常生活和日常體力活動并需其他治療。五、統(tǒng)計方法多組樣本優(yōu)良率比較采用多個樣本率比較的卡方檢驗;各組間檢驗采用卡方檢驗,P<0.05為差異有顯著性,但頻數(shù)小于5時用確切概率法。結果一、術后腰椎回納、髓核消失及術后隨訪手術成功655例,其中17例同一節(jié)段接受再次APLD術,共摘除椎間盤750個,病變椎間盤在各節(jié)段發(fā)病情況如表1。術后隨訪6～54個月,療效:優(yōu)40.2%;良46.6%;差13.3%。不同類型椎間盤病變或合并有鈣化、椎體不穩(wěn)、椎管狹窄術后療效統(tǒng)計結果和比較如表2。術后CT、MR復查177例,復查率為27.0%。表現(xiàn)為椎間盤突出明顯回納,突出部位密度或信號減低57例(32.2%)(圖2);突出完全消失并盤后1/3區(qū)內含氣36例(20.3%)(圖3);突出輕度回納,突出部位密度減低45例(25.4%)(圖4),其中2例突出合并后縱韌帶鈣化,術后立即CT復查,突出塊內髓核消失,突出部分還納。;椎間盤脫出32例,15例脫垂入椎管內髓核消失,椎間隙變窄,其中5例在取出長條髓核后即刻CT掃描顯示椎管內髓核消失;17例見椎管內殘留有完全游離髓核(7例改作CT定位下注射膠原酶,10例轉外科)。突出無明顯回納而突出髓核消失,盤后緣纖維環(huán)仍呈空蛋殼狀后突3例;4例術后椎間盤膨出程度和密度均無明顯改變;其中50例因癥狀仍較明顯或無改善作影像復查,結果如(表3)。352例術后髓核切取量,2～6g346例,小于2g6例,優(yōu)良率33.3%,2g以上組優(yōu)良率91.1%,兩組結果比較差異有顯著性意義(χ2值55.966,P<0.001)。二、并發(fā)癥馬尾神經損傷1例,2個月后恢復;髓核鉗斷裂4例,2例另用髓核鉗取出,2例開放手術取出。無椎間盤感染和腰肌血腫并發(fā)癥。討論一、突出物的使用采用PLD術治療腰椎間盤突出癥屬微創(chuàng)治療,只是通過椎間盤側后方開窗和切取部分髓核降低盤內壓間接緩解對神經根的壓迫,故僅適應于包容性椎間盤突出癥,對非包容性椎間盤突出癥,效果受到局限。如何利用PLD術摘除直接壓迫神經根的突出物,從而達到提高療效和擴大適應證的目的,這正是對PLD術進行改良的關鍵和APLD術的原理。我們采用鉗夾摘除突出髓核,通過在尸體標本上反復試驗和調整,選擇最佳的髓核鉗開口角度和長度,使鉗經鞘置入盤內完全張開后夾取椎間盤突出部髓核,并通過長短鉗結合順序使用,達到不留死角的效果。從CT或MR片上根據(jù)椎間盤突出的部位和深度設計APLD術經皮穿刺徑路和盤開窗部位,要在不損傷神經、硬脊膜和相鄰臟器的前題下最大程度地接近突出物,便于用具有方向性的髓核鉗夾取直接壓迫神經根的髓核;對脫垂入椎管內的髓核用鉗夾住其與盤內連接端“牽拉緩扯”取出。上述方法使APLD術既有與PLD術相同的間接減壓作用,又可消除突出髓核對神經根的直接壓迫和接觸,達到減壓效果。二、盤型結構性改變術后CT、MR復查突出椎間盤是否還納和脫垂入椎管內髓核是否消失或明顯縮小是判斷椎間盤突出治療結果的重要影像學和解剖依據(jù),據(jù)文獻報道PLD術后僅少數(shù)病例CT復查有突出明顯還納和盤內改變,極大多數(shù)病例無明顯變異。而本組術后影像復查177例,除4例椎間盤膨出術后盤無明顯改變外,其余173例(97.7%)均顯示椎間盤和突出塊有形態(tài)、密度改變,主要表現(xiàn)是:①突出塊消失,盤突出部含氣;②突出塊和盤突出部密度、信號顯著減低,突出明顯還納;③突出塊和盤突出部密度、信號減低,突出輕度還納,其中3例顯示突出塊內髓核消失,局部殘留纖維環(huán)呈空蛋殼狀,稱之為“空蛋殼征”;④脫垂入椎管內塊影消失,椎間隙變窄;術中未取出脫垂髓核病例顯示盤突出部密度減低,椎管內殘余髓核游離塊;⑤合并盤后緣鈣化病例,有2例顯示突出塊密度減低,鈣化盤后緣回納;另2例有較大塊鈣化,術后鈣化塊位置和形態(tài)均無改變,神經仍被含較大鈣化的突出塊嵌壓。上述結果充分證明APLD術也可摘除直接壓迫神經根的突出塊內髓核,取得與開放手術類似的減壓效果。三、apld術療效本組病例APLD術后隨訪結果顯示:總優(yōu)良率達86.7%,其中單純突出組91.0%,非包容性組療效雖然與突出組比較存在差異,但優(yōu)良率也高達82.7%,優(yōu)于膨出型組,對部分合并椎管狹窄、不穩(wěn)、鈣化病例也同樣有效。雖然,國內大部分文獻報道PLD術有效率在80%以上,但與本組資料相比,至少有以下差異:①PLD術只適應于治療包容性突出,而APLD術既適于包容性突出,又適于非包容性突出;②判斷標準不同。兩者有效率雖無法直接比較,但可以看出APLD術療效絕不低于PLD術,APLD術與開放手術類似。綜合分析影響APLD術療效因素較多。從表2、3可看出,適應證的選擇是影響療效的主要因素,椎間盤膨出可能不適于APLD術。對合并腰椎失穩(wěn)、椎管或側隱窩狹窄病例要仔細甄別導致患者腰、腿痛主要原因是突出還是合并癥,如為后者應為禁忌證;合并有突出物或纖維環(huán)、后縱韌帶鈣化,單純夾取突出髓核能否松解受鉗壓和有緊密粘連的神經根。從表3分析,突出塊內位移髓核夾取不徹底是導致突出型療效不佳的主要原因,尤其是纖維環(huán)即將破裂者或變性明顯彈性回縮差的病例,能否選擇最適宜穿刺經路和運用專用鉗徹底夾取突出塊內位移的髓核對提高療效至關重要。對纖維環(huán)已破裂有髓核脫垂入椎管內病例,脫垂的髓核與盤內髓核連接部細窄,呈口小底大的紡錘形,術中將細窄的連接部夾除后使脫入椎管內