手法定位手術(shù)治療乳頭溢血98例報(bào)告

手法定位手術(shù)治療乳頭溢血98例報(bào)告

乳頭溢血是乳腺癌最常見的臨床癥狀之一，也是早期乳腺癌的獨(dú)特臨床表現(xiàn)。近年來，它引起了人們的關(guān)注。為探索乳頭溢血的診治經(jīng)驗(yàn),作者于2001年至2006年間采用手法定位手術(shù)治療乳頭溢血98例,現(xiàn)報(bào)告如下。1數(shù)據(jù)和方法1.1巖肉酸血石相關(guān)的溢血點(diǎn)及溢血伴水腫本組患者均為非哺乳期和妊娠期婦女,年齡14～71歲,平均年齡44.5歲,病史3天至7年,均以乳頭溢血為首發(fā)癥狀就診,所有病例均經(jīng)臨床觸診檢查。溢血色澤呈暗褐色、咖啡色、紅色及淡紅色。單孔溢血84例、兩孔以上溢血14例。溢血成分為全血者73例,漿液血性25例。單純溢血者26例:均可找出確切壓血點(diǎn)(捫壓乳腺病變處乳頭相應(yīng)導(dǎo)管有血性液溢出,此部位作者稱壓血點(diǎn));位于外上象限者12例,外下象限者6例,內(nèi)上象限者5例,內(nèi)下象限者3例。溢血伴腫塊者72例:腫塊呈圓形或類圓形者41例,不規(guī)則結(jié)節(jié)狀者18例,扁平狀者13例;腫塊直徑在1cm以內(nèi)者59例,直徑在2～3cm者13例;位于乳暈線附近或以內(nèi)者65例,7例位于乳暈線較遠(yuǎn)處,其中4例位于外上象限,1例位于外下象限,內(nèi)上、內(nèi)下象限各1例。全部腫塊均和溢血有直接關(guān)系。全部病例中62例行乳頭溢液細(xì)胞學(xué)檢查,提示乳腺導(dǎo)管炎者16例、導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤者9例、3例發(fā)現(xiàn)癌細(xì)胞,其余34例鏡下僅見紅染蛋白樣物,未見上皮細(xì)胞。36例未行其他輔助檢查。1.2掃壓乳房和壓血點(diǎn)術(shù)前1周內(nèi)勿擠壓“壓血點(diǎn)”,以便術(shù)中尋找。以乳頭為中心從乳房外周順時(shí)針或逆時(shí)針由上而下、由外至內(nèi)、由輕而重,環(huán)周仔細(xì)捫壓乳房,逐漸縮小范圍,直至乳頭根部,最后提起乳頭了解大乳管情況。檢查過程中如果發(fā)現(xiàn)腫塊,且捫壓腫塊有乳頭出血,則該腫塊即是病變部位,如未捫及腫塊,需再作仔細(xì)檢查,反復(fù)找出捫壓乳腺時(shí)乳頭有溢血的位點(diǎn),即“壓血點(diǎn)”。此點(diǎn)一般是病變部位,需作標(biāo)記,待手術(shù)切除。1.3根據(jù)本底的思維特點(diǎn)選擇治療方法,對于重塑靜脈導(dǎo)管和政變性變手術(shù)時(shí)以乳頭與“壓血點(diǎn)”連線為中心,切開逐層,尋找病變導(dǎo)管,因其多有不同程度的擴(kuò)張及色澤改變,如黑紫色、暗褐色及淡黃色等,容易辨認(rèn)。本組依此手法定位均全部找到病變導(dǎo)管。明確病變后,將其游離并用絲線標(biāo)記。沿此導(dǎo)管分布的腺葉行區(qū)段切除,仔細(xì)分離,標(biāo)本切除后標(biāo)記并送快速冰凍病理檢查,根據(jù)檢查結(jié)果選擇合理的手術(shù)方式。本組采用的手術(shù)方式有單純導(dǎo)管切除術(shù)3例,包括病變導(dǎo)管在內(nèi)的區(qū)段切除78例,擴(kuò)大區(qū)段切除術(shù)12例,全乳腺皮下切除術(shù)2例,乳腺癌改良根治術(shù)3例。2乳腺癌導(dǎo)管內(nèi)嘴唇瘤術(shù)中依靠手法定位均能準(zhǔn)確找出本組患者的病變導(dǎo)管。手術(shù)切除后病理檢查證實(shí):乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤及乳頭狀瘤病83例(其中4例伴不典型增生),乳腺癌6例,乳腺增生癥5例(其中3例伴細(xì)胞增生活躍),乳腺導(dǎo)管擴(kuò)張癥4例。本組病例經(jīng)1～8年隨訪,均無復(fù)發(fā)。3討論3.1乳腺癌大導(dǎo)管乳頭由致密的結(jié)締組織及平滑肌組成,表面有輸乳管口,下方是輸乳管集中區(qū),稱為壺腹或輸乳管竇,有潴留乳汁及導(dǎo)管分泌液的作用。乳管系統(tǒng)分成許多小枝進(jìn)入腺體深部,尾端和腺泡相連,構(gòu)成乳腺腺葉。腺泡與小乳管相通,多個(gè)小輸乳管匯集成葉間輸乳管,然后匯集成輸乳管(乳腺導(dǎo)管),共有15～20條,其以乳頭為中心呈放射狀排列,匯集于乳暈開口于乳頭。從乳管開口到壺腹以下1cm長的導(dǎo)管稱為乳腺大導(dǎo)管。研究發(fā)現(xiàn)雖然乳頭有15～20個(gè)開口,但實(shí)際上排乳孔僅有6～8個(gè),最多不超過10個(gè),其中2～3個(gè)集中在乳頭中央,其余環(huán)繞其周圍。每位婦女都有一個(gè)中央乳管口,而環(huán)繞外周開口的排列方式因人而異。本組患者的出血孔絕大多數(shù)位于中央三個(gè)開口,只有少數(shù)在外圍開口。在乳頭溢血的手術(shù)探查過程中,熟知導(dǎo)管解剖結(jié)構(gòu),可利于手術(shù)治療。3.2導(dǎo)管內(nèi)瞳血點(diǎn)及溢血與水腫的關(guān)系乳頭血性溢液最常見的原因有導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤、乳頭狀瘤病、乳腺導(dǎo)管癌、乳腺導(dǎo)管擴(kuò)張及乳腺增生癥。對其病因的確切診斷常需多項(xiàng)輔助檢查,如超聲、乳腺鉬靶攝片、乳腺導(dǎo)管造影及乳腺導(dǎo)管鏡等。然而各項(xiàng)檢查對乳頭溢血的病因診斷均有一定的局限性,存在著不同程度的假陰性和假陽性,最后診斷要依靠病理學(xué)檢查。因此,作者從以下幾方面著重探討手法定位判斷乳頭溢血的原因:(1)溢血量的多少。捫壓腫塊或壓血點(diǎn),見噴射狀或滴珠狀溢血多為導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤的特征。如果溢血極少僅呈滲液狀則可能是屬生理性溢血,不在本組病例之列。(2)溢血的性質(zhì)。大多數(shù)溢血為全血性,少數(shù)為漿液血性,前者多見于導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤及乳腺癌,后者則常見于乳頭狀瘤病、導(dǎo)管擴(kuò)張癥及乳腺增生癥。(3)單孔溢血或是多孔溢血。單孔溢血常見導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤,雙孔或多孔溢血常見于其他類型的病變;(4)溢血伴腫塊。本組98例溢血同時(shí)伴有腫塊者72例,占73.47%。腫塊類型:(1)多數(shù)腫塊呈1cm×1cm×1cm以內(nèi)的圓形或類圓形,多位于乳暈邊緣或其內(nèi),捫壓腫塊,有明顯的溢血,溢血后腫塊縮小或消失;腫塊多具有導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤的特征。(2)索狀或樹根樣腫塊,不規(guī)則,位于乳暈線附近,常見于乳腺導(dǎo)管擴(kuò)張癥或癌。(3)扁平狀增厚的腫塊,范圍較大,有時(shí)可達(dá)乳腺邊緣,常見于導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤病,乳腺導(dǎo)管擴(kuò)張癥及乳腺增生癥。Gtlay等報(bào)道乳頭溢血伴腫塊者乳腺癌的發(fā)生率為61.5%,而無腫塊者僅為6.1%。本組72例中3例腫塊伴溢血者為乳腺癌,占4.16%,遠(yuǎn)較文獻(xiàn)報(bào)道低。也有研究者認(rèn)為乳頭溢血、年齡大于50歲伴乳腺腫塊是乳腺惡性溢血的三大高危因素。因此,有此腫塊者應(yīng)積極進(jìn)行手術(shù)治療。而對僅有乳頭溢血而無腫塊的早期乳腺癌更應(yīng)早發(fā)現(xiàn)、早治療。3.3中央前骨髓炎變1例由于醫(yī)療設(shè)備局限,目前乳頭溢血的手術(shù)治療,多采用美藍(lán)注射定位法或?qū)Ыz定位法,傳統(tǒng)的定位方法常由于顏料的外溢及導(dǎo)絲損傷致術(shù)中觀察困難或小腫瘤的遺漏。而手法定位治療乳頭溢血可做到定位準(zhǔn)確,切除完整,觀察清晰。作者就本組病例的治療體會(huì)總結(jié)如下:(1)本組病例中多數(shù)病變位于中央部的三根較大導(dǎo)管,絕大多數(shù)只有一根導(dǎo)管受累。(2)切除的病變標(biāo)本有以下3種情況:①呈單個(gè)或多個(gè)瘤體,小如沙粒,大若櫻桃,有游離的也有附壁的,多在單根導(dǎo)管中,少數(shù)在末梢小導(dǎo)管中,呈紅色或暗紅色,較脆,易出血。②僅見擴(kuò)張的導(dǎo)管中積血或變色液體,沿病灶繼續(xù)向遠(yuǎn)端游離后,可見分枝的小導(dǎo)管普遍擴(kuò)張積液,有些呈黏稠牙膏樣,也可見多個(gè)小瘤體,腺體堅(jiān)硬,質(zhì)地不均衡,手術(shù)時(shí)往往需擴(kuò)大范圍。③導(dǎo)管深入腫物,此時(shí)腫物往往較大,要警惕惡性病變的可能。以上情況均需找到病變核心送快速冰凍病理檢查