妊娠期特異性皮膚病分類研究進(jìn)展

妊娠期特異性皮膚病分類研究進(jìn)展

妊娠期間，女性的內(nèi)在系統(tǒng)和循環(huán)系統(tǒng)會(huì)發(fā)生一些適應(yīng)性生理變化，并影響全身的系統(tǒng)。上述變化,除了可以引起妊娠期婦女皮膚出現(xiàn)相應(yīng)的生理性改變,如皮膚色素、毛發(fā)、指甲、腺體、結(jié)締組織、血管等的生理性變化,以及非妊娠相關(guān)皮膚病的病情變化之外,更為重要的是,還可以導(dǎo)致妊娠期特異性皮膚病的發(fā)生,主要包括:妊娠性類天皰瘡、妊娠肝內(nèi)膽汁淤積、皰疹樣膿皰病、妊娠性多形疹、妊娠丘疹性皮膚病等。本文主要介紹妊娠期特異性皮膚病的分類、臨床特點(diǎn)、診斷和鑒別診斷、治療、預(yù)后及對胎兒的影響等方面的研究進(jìn)展。1妊娠性天竺葵pg1.1正常皮膚組織病理改變又稱妊娠皰疹,北美洲孕婦發(fā)病率為1/50000,英國發(fā)病率為1/40000,也有學(xué)者統(tǒng)計(jì)統(tǒng)計(jì)孕婦發(fā)病率高至1/1700。61%～80%患者單體型HLA-DR3陽性,52%～53%患者單體型HLA-DR4陽性,50%患者兩者均呈陽性。本病主要發(fā)生于妊娠后期和產(chǎn)褥期,34%發(fā)生在妊娠6～9個(gè)月,18%發(fā)生在妊娠前3個(gè)月,14%發(fā)生在產(chǎn)后。初發(fā)皮損表現(xiàn)為瘙癢性紅斑、丘疹、風(fēng)團(tuán)和斑塊,數(shù)天至數(shù)周后發(fā)展為類天皰瘡樣皮損,表現(xiàn)為泛發(fā)性、張力性、漿液性大皰及糜爛,多分布于腹部,特別是臍周,全身皮膚均可發(fā)疹,但一般不累及面部、黏膜以及掌跖等部位。早期皮損組織病理改變表現(xiàn)為表皮棘細(xì)胞層水腫,角質(zhì)細(xì)胞灶性壞死,真皮淺中層水腫,真皮血管周圍淋巴細(xì)胞、組織細(xì)胞及嗜酸粒細(xì)胞浸潤。水皰期組織病理表現(xiàn)為表皮下水皰,基底膜帶和皰內(nèi)可見較多嗜酸粒細(xì)胞浸潤。直接免疫熒光(directimmunofluorescence,DIF)檢查:100%患者皮損周圍正常皮膚組織的基底膜帶可見C3線狀沉積,25%～30%患者可見lgG(主要是lgG1)沉積。間接免疫熒光(indirectimmunofluorescence,IIF)檢查:30%～100%患者可見循環(huán)lgG抗體。1.2妊娠合并其它疾病妊娠性天皰瘡早期皮損臨床表現(xiàn)及組織病理與妊娠性多形疹相似,難以鑒別,可以通過DIF檢查,以及妊娠性多形疹患者多有明顯妊娠紋、妊娠性類天皰瘡患者皮損累及臍周等特點(diǎn)可對上述兩種疾病加以鑒別。此外本病還需與大皰性類天皰瘡、皰疹樣皮炎、線狀lgA皮病、大皰性紅斑狼瘡、多形性紅斑、大皰性藥疹及接觸性皮炎鑒別,均可通過DIF和IIF檢查進(jìn)行鑒別。1.3抗證據(jù)藥物的選擇妊娠性類天皰瘡的治療需根據(jù)皮損分期及嚴(yán)重程度而選擇不同治療方案。早期可選擇皮質(zhì)類固醇激素聯(lián)合局部潤膚劑外用,口服抗組胺藥物應(yīng)根據(jù)孕期進(jìn)行選擇,懷孕前3個(gè)月,可選擇具有鎮(zhèn)靜作用的抗組胺藥物如撲爾敏、氯馬斯汀、二甲茚定等,而在妊娠后期,需選擇無鎮(zhèn)靜作用的抗組胺藥物如氯雷他定、西替利嗪等,無鎮(zhèn)靜作用的新一代抗組胺藥物,如地氯雷他定、左卡巴斯汀、左西替利嗪不推薦使用。出現(xiàn)水皰后,應(yīng)系統(tǒng)應(yīng)用皮質(zhì)類固醇激素,可給予潑尼松0.5～1mg/kg/d以緩解瘙癢和控制新的水皰形成,按此劑量治療3天,癥狀無緩解時(shí)潑尼松劑量應(yīng)增加至2mg/kg/d,癥狀緩解后2周,潑尼松逐漸減量至最低有效劑量并維持治療,對常規(guī)治療療效不佳患者可考慮應(yīng)用免疫抑制劑包括硫唑嘌呤、氨苯砜、甲氨蝶呤、環(huán)孢素以及靜脈注射免疫球蛋白,嚴(yán)重病例可考慮血漿置換。1.4新生兒感染時(shí)抗感染藥的安全性該病在妊娠期可出現(xiàn)病情加重和消退交替出現(xiàn)的情況,妊娠末3個(gè)月病情可緩解減輕,而50%～75%患者產(chǎn)后癥狀復(fù)發(fā),但病情很少遷延不愈,再次妊娠可導(dǎo)致病情復(fù)發(fā),口服避孕藥可致病情加重和導(dǎo)致疾病復(fù)發(fā),故本病患者應(yīng)避免口服避孕藥。本病是一種自限性疾病,不予以治療產(chǎn)后數(shù)周或數(shù)月可自行消退。本病對胎兒有一定影響,由于IgG1可通過胎盤轉(zhuǎn)移到胎兒,因此10%患者娩出的胎兒可出現(xiàn)蕁麻疹樣皮損和水皰,90%胎兒為亞臨床狀態(tài),不出現(xiàn)皮膚損害,但臍帶血或皮膚免疫病理檢查證實(shí)有自身抗體存在。與正常妊娠相比,早產(chǎn)兒和低體質(zhì)量兒比例增加,這可能與系統(tǒng)應(yīng)用皮質(zhì)類固醇激素以及自身抗體導(dǎo)致胎盤功能不足有關(guān)。2妊娠內(nèi)膽積cp2.1患膽石癥的皮膚長期損害又稱妊娠瘙癢癥、產(chǎn)科膽汁淤積癥、妊娠期黃疸、妊娠膽汁淤積癥,常發(fā)生于妊娠末3個(gè)月,25%患者發(fā)生在妊娠中期,10%患者發(fā)生在妊娠早期。一般無原發(fā)皮膚損害,患者均存在劇烈瘙癢,夜間瘙癢嚴(yán)重,早期瘙癢癥狀發(fā)生在掌跖部,逐漸泛發(fā)至全身,可見繼發(fā)性皮膚損害,如抓痕、結(jié)痂,嚴(yán)重者可為結(jié)節(jié)性癢疹損害,常累及脛前、前臂,部分患者可累及臀部和腹部。患者常有惡心、右腹部不適癥狀,且患膽石癥的風(fēng)險(xiǎn)增加。由于伴有肝外膽汁淤積,10%患者有黃疸,可出現(xiàn)脂肪瀉,導(dǎo)致脂溶性維生素(如維生素K)吸收減少和體重下降,如未予以補(bǔ)充維生素K,將增加生產(chǎn)時(shí)和產(chǎn)后出血的風(fēng)險(xiǎn)。血清膽汁酸升高是ICP敏感的指標(biāo),20%～60%患者谷丙轉(zhuǎn)氨酶升高,患者γ-谷氨酰基轉(zhuǎn)移酶水平表現(xiàn)為正?；蚵陨?而正常孕婦于妊娠后期常降低,10%～20%患者有高膽紅素血癥,血清蛋白電泳顯示白蛋白輕度降低,α2球蛋白及β球蛋白增高,皮膚組織病理改變無特異性,免疫熒光檢查陰性。2.2妊娠合并其它藥物臨床上ICP需與瘙癢性皮膚病及可引起瘙癢癥狀的系統(tǒng)性疾病相鑒別,如妊娠性類天皰瘡、妊娠性多形疹、妊娠丘疹性皮膚病等,ICP無原發(fā)皮疹,血清膽汁酸升高(>11μmol/L)為鑒別要點(diǎn)。此外還需與妊娠期過敏反應(yīng)、細(xì)菌或病毒疹、疥瘡相鑒別。伴有黃疸者需與妊娠急性脂肪肝、病毒性肝炎、先兆子癇伴有肝酶升高、藥物性黃疸等鑒別。2.3預(yù)防新生兒感染治療目的是降低血清膽汁酸以維持妊娠、改善患者癥狀、減少胎兒危險(xiǎn)。消膽胺、地塞米松、抗組胺藥物、苯巴比妥及熊脫氧膽酸可改善患者瘙癢及黃疸癥狀,熊脫氧膽酸不僅能緩解母親瘙癢癥狀,還能降低臍帶血、羊膜液和初乳中的膽酸水平,改善胎兒預(yù)后可作為第一線用藥,S-腺苷甲硫氨酸(S-adenosvlmethionine)可增加熊去氧膽酸的療效,二者聯(lián)用對母親和胎兒安全,可降低與ICP有關(guān)的胎兒死亡率。2.4妊娠和口服獸藥致妊娠的風(fēng)險(xiǎn)ICP所致瘙癢癥狀及黃疸可于產(chǎn)后1～2天內(nèi)消退,部分患者可持續(xù)1～2周,ICP不會(huì)增加流產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn),再次妊娠及口服避孕藥可致本病復(fù)發(fā)?；颊哐逯心懼嵘?特別是高于40μmol/L時(shí),將增加胎兒出現(xiàn)早產(chǎn)等風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生率,胎盤缺氧可造成胎兒呼吸窘迫、早產(chǎn)和死產(chǎn)。部分患者合并肝外膽汁淤積、致維生素K缺乏,可導(dǎo)致胎兒溶血。ICP患者出現(xiàn)畸胎風(fēng)險(xiǎn)未見增加。3膀胱膿皮病ihd3.1皮膚長期感染時(shí)臨床表淺性紅色病理的表現(xiàn)又稱妊娠泛發(fā)性膿皰型銀屑病,是一種少見的與妊娠相關(guān)的膿皰性皮膚病,多在妊娠末3個(gè)月發(fā)病,也可發(fā)生在妊娠前3個(gè)月或產(chǎn)后。本病常伴有全身癥狀,如疼痛、發(fā)熱、寒戰(zhàn)、惡心、嘔吐、譫妄、腹瀉、以及由低鈣血癥引起的手足抽搦等。典型皮損表現(xiàn)為紅斑基礎(chǔ)上的表淺性黃綠色小膿皰,呈環(huán)狀或簇集性分布于皮損邊緣,皮損中央膿皰常破潰、形成結(jié)痂或膿皰瘡。皮損泛發(fā)全身,但一般不累及面部、手足,多無瘙癢癥狀,皮損消退后可見炎癥后色素沉著。實(shí)驗(yàn)室檢查可見白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞增多,紅細(xì)胞沉降率升高,低白蛋白血癥、缺鐵性貧血、伴有甲狀旁腺功能減退者可見血清鈣、磷及維生素D水平下降,血液及膿皰培養(yǎng)陰性。組織病理學(xué)特征同膿皰性銀屑病,免疫熒光檢查陰性。3.2與妊娠合并采用瞳體指征技術(shù)別本病除了需要與妊娠性類天皰瘡、妊娠性多形疹等妊娠期特異性皮膚病相簽別外,還需要與妊娠期發(fā)生的水皰性疾病如大皰性類天皰瘡、皰疹樣皮炎、尋常型天皰瘡、急性泛發(fā)性發(fā)疹性膿皰病等相鑒別。3.3環(huán)孢素的選用系統(tǒng)應(yīng)用皮質(zhì)類固醇激素為一線治療方案?？诜娔崴升埑跏紕┝靠蓮?5～30mg/d開始,根據(jù)病情需要,可增至60～80mg/d。盡管潑尼松龍無致畸作用,但可導(dǎo)致胎膜早破、妊娠糖尿病等并發(fā)癥及巨大兒。對潑尼松龍治療抵抗或減量過程中病情復(fù)發(fā)的患者,可考慮選用環(huán)孢素。環(huán)孢素雖可致胎膜早破,但未見明顯的致畸作用,因此環(huán)孢素可作為妊娠期該病的二線用藥。產(chǎn)后可采用口服維甲酸、PUVA及甲氨喋呤等治療,上述治療方法可單獨(dú)使用亦可與皮質(zhì)類固醇激素聯(lián)合使用。3.4治療本病孕婦預(yù)后較好,由低鈣血癥導(dǎo)致的譫妄、驚厥及手足抽搦應(yīng)盡早診治。本病胎兒預(yù)后不良,即使是病情得到有效控制的患者,胎兒仍有產(chǎn)生嚴(yán)重并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn),包括死胎、新生兒死亡以及胎兒畸形,胎盤功能不全是導(dǎo)致上述并發(fā)癥的主要原因。4妊娠多形疹pep4.1妊娠合并皮又稱妊娠瘙癢性蕁麻疹性丘疹和斑塊、妊娠中毒性紅斑、妊娠遲發(fā)癢疹,是一種良性、自限性、瘙癢性皮膚病。本病一般發(fā)生于妊娠末3個(gè)月,特別是孕36～39周,也可發(fā)生于產(chǎn)后2周(15%),初發(fā)皮疹表現(xiàn)為發(fā)生在腹部妊娠紋周圍的蕁麻疹樣丘疹,伴有劇烈瘙癢,50%患者皮疹發(fā)展為具有多形性特征的皮損,40%患者皮疹表現(xiàn)為分布于妊娠紋上的丘皰疹和微小水皰或是風(fēng)團(tuán)樣疹,20%患者出現(xiàn)類似多形紅斑的靶形損害,18%患者有環(huán)形或多環(huán)形風(fēng)團(tuán),皮損可累及臀部、大腿近端和背部,皮損很少累及手臂、小腿、面部及手部。實(shí)驗(yàn)室檢查,部分患者血清IgE升高,皮損組織病理變化無特異性,與疾病所處時(shí)期及嚴(yán)重程度相關(guān),主要為角化過度、角化不全、棘層肥厚、表皮和真皮乳頭層水腫,海綿形成,表皮下小水皰,真皮淺中層血管周圍淋巴細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、嗜酸粒細(xì)胞浸潤。直接和間接免疫熒光檢查多為陰性。4.2診斷和診斷本病皮疹多樣,需與妊娠性癢疹、妊娠性類天皰瘡、藥物性皮炎、接觸性皮炎、多形性紅斑、玫瑰糠疹、疥瘡等鑒別。4.3皮質(zhì)藻類激素本病具有自限性且無并發(fā)癥,治療目的主要是控制瘙癢及新發(fā)皮疹。局部使用皮質(zhì)類固醇激素如莫米松、氯氟舒松、0.1%倍他米松戊酸酯和局部使用止癢劑如薄荷腦可有效控制瘙癢癥狀。可酌情加用抗組胺藥物如氯雷他定和西替利嗪。4.4影響胎兒的預(yù)后和影響本病孕婦預(yù)后良好,皮疹多可在4～6周內(nèi)消退,伴有細(xì)小脫屑,一般無炎癥后色素沉著及瘢痕形成,胎兒無危險(xiǎn),新生兒無皮疹。5妊娠丘病papatarissupiane5.1也有可能導(dǎo)致妊娠合并皮炎,血清學(xué)檢測1904年由Besnier首先報(bào)告,是一種妊娠期良性瘙癢性皮膚病,孕婦發(fā)病率約1:300,主要發(fā)生在妊娠中期(約25～30周),也有學(xué)者認(rèn)為本病可發(fā)生于妊娠的任何時(shí)期,皮疹與非妊娠者的結(jié)節(jié)性癢疹相似,早期為四肢和軀干伸側(cè)的瘙癢性紅色丘疹和結(jié)節(jié),后期皮損表現(xiàn)具有多形性,可有表皮抓破、結(jié)痂和濕疹樣改變。皮損組織病理變化無特異性,表現(xiàn)為真皮上部慢性炎細(xì)胞浸潤,免疫熒光檢查陰性,部分患者血清IgE水平升高。臨床上首先需要與其他妊娠特異性皮膚病如妊娠性多形疹、妊娠特應(yīng)性皮炎相簽別,其次要與發(fā)生于妊娠期的非妊娠相關(guān)的瘙癢性皮膚病如特應(yīng)性皮炎相簽別,另外還要與疥瘡、藥物性皮炎、節(jié)肢動(dòng)物叮咬等相鑒別。局部外用中效皮質(zhì)類固醇激素和內(nèi)服抗組胺藥可有效控制瘙癢和皮疹,也可外用含有3%～10%尿素的潤膚劑,以及止癢劑如薄荷腦和聚乙二醇單十二醚等。本病一般預(yù)后良好,對母親或嬰兒無不良影響。5.2與妊娠合并性天蚤炎、免疫后抗體反應(yīng)的鑒別1981年由Zobemanhe和Famer首先報(bào)告,發(fā)病率為1:3000,主要發(fā)生在妊娠中后期,初發(fā)皮損表現(xiàn)為胸背部3～5mm大小的紅色丘疹,逐漸發(fā)展形成全身泛發(fā)的毛囊性紅丘疹和膿皰,多伴有劇烈瘙癢,也有部分患者無自覺癥狀。病因不明,有學(xué)者認(rèn)為可能與母源性雄性激素超敏反應(yīng)有關(guān)。皮損組織病理變化無特異性,表現(xiàn)為急性毛囊炎,主要為毛囊內(nèi)膿皰伴中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞浸潤,真皮輕中度水腫,血管周圍淋巴細(xì)胞、組織細(xì)胞及嗜酸性粒細(xì)胞浸潤。革蘭氏染色和PAS染色陰性,提示為無菌性膿皰。免疫熒光檢查陰性,部分患者雄性激素水平增高。本病需與妊娠性多形疹、妊娠性癢疹、妊娠性類天皰瘡相鑒別,皮損表現(xiàn)中無水皰性損害、非特異性的組織病理變化以及DIF檢查陰性可與妊娠性類天皰瘡相簽別;PFP患者缺少妊娠紋和風(fēng)團(tuán)樣皮疹,可與PEP相簽別;妊娠性癢疹無毛囊性丘疹,且皮疹好發(fā)于四肢,該特點(diǎn)與PFP不同。此外PFP還需與尋常痤瘡及細(xì)菌性毛囊炎相鑒別,PFP無黑頭粉刺,不累及面部,但具有劇烈瘙癢癥狀,可藉此與痤瘡相鑒別,通過特殊染色和培養(yǎng)可以區(qū)分PFP和細(xì)菌性毛囊炎。治療上可用低效皮質(zhì)類固醇激素、10%過氧苯甲酰以及UVB照射治療,本病產(chǎn)后數(shù)周可消退,一般預(yù)后良好,對母親或嬰兒無不良影響。5.3抗過血藥的臨床意義發(fā)生于具有個(gè)人或家族特應(yīng)性皮炎病史,和/或IgE水平升高的妊娠期婦女,是一種良性妊娠特異性瘙癢性皮膚病,表現(xiàn)為濕疹樣或丘疹性皮疹,患者有劇烈瘙癢。75%患者于妊娠早中期發(fā)病,20%患者表現(xiàn)為原有特應(yīng)性皮炎加重,80%表現(xiàn)為首次發(fā)病或較長緩解期后再次發(fā)病。主要表現(xiàn)為瘙癢性、癢疹樣和濕疹樣皮疹,發(fā)生于特應(yīng)性皮炎的典型發(fā)病部位,如頸部和四肢屈側(cè)。AEP的組織病理變化無特異性,隨疾病的演變而發(fā)生相應(yīng)的變化,DIF和IIF檢查皆為陰性,20～70%患者血清總IgE和嗜酸粒細(xì)胞水平升高。臨床上需與妊娠性類天皰瘡、PEP、ICP、疥瘡、玫瑰糠疹、藥物性皮炎、細(xì)菌或病毒疹鑒別。病情輕的患者可局部外用弱效皮質(zhì)類固醇激素,或使用含尿素的潤膚劑。嚴(yán)重者可系