徐景藩論慢性萎縮性胃炎胃陰不足證

徐景藩論慢性萎縮性胃炎胃陰不足證

慢性萎縮性胃炎（cag）是一種常見的胃腸道疾病、疑難病和難治性疾病。它與脾胃疾病的發(fā)生有關(guān)，受到中醫(yī)學者的高度重視。它屬于中醫(yī)學的“胃痛”、“胃傷”、“飽腹”、“泛酸”、“噪聲”、“憤怒”等范疇。首屆國醫(yī)大師徐景藩教授,數(shù)十年來致力于脾胃病證治研究,對CAG的治療積累了豐富經(jīng)驗,一旦出現(xiàn)胃陰不足,說明其病程較長、病情較重、病變較深,治療更為困難,所謂“陰虛難復”。茲就其論治經(jīng)驗,簡介如下,供同道參考。1病因病機及用藥胃分陰陽,胃陰者,胃之津液也,乃胃腑根本,胃之受納腐熟必賴胃陰的濡潤。CAG以中老年患者尤多,經(jīng)云:“人年四十而陰氣自半”,因此,CAG胃陰不足證也為臨床常見證型之一,然該病反復纏綿,其病因多端,病機復雜。徐老認為其病因病機主要可概為以下幾方面:一是內(nèi)熱熾盛,傷及胃陰。吳鞠通云:“熱之所過,其陰必傷”,內(nèi)熱首先緣于飲食,如過食辛辣煎炸炙炒之品,吸煙、飲酒亦加劇本病的形成;其次是社會生活節(jié)奏加快,各種壓力增大,使一部分人情緒長期處于緊張、焦慮狀態(tài),加之本病有癌變傾向,常常造成患者情緒不暢,肝氣郁結(jié),郁久化熱,耗傷胃陰;三是久病不治或失治、汗吐下誤治、有恙服用溫燥苦寒等藥損及胃陰。徐老特別指出現(xiàn)今各類藥酒、壯陽之品充斥市場,誤導患者長期服用是其常見致病因素之一;四是與體質(zhì)有關(guān),如素體陰虛之人,胃陰也虧,這與本病有一定的遺傳性非常吻合;五是思慮過度耗傷脾陰,久則脾病及胃。諸多因素,均可致胃土陰傷,絡(luò)脈失和,通降不能,得患本證。2cag之胃陰不足證,中以舌象為主CAG胃陰不足證常見有胃脘部痞滿,或隱痛,或灼痛,嘈雜似饑,干嘔噫氣,食少乏味,心煩不寐,口干咽燥,渴不多飲,形體消瘦,大便干結(jié)等諸多癥狀,然徐老認為臨床辨析CAG之胃陰不足證,重在觀察舌象,如舌干紅,苔薄欠潤或苔少無津,或舌體干裂,或苔花剝,或舌光如鏡,其中以舌紅,少苔或無苔為主,其它癥狀不必悉俱,充分體現(xiàn)了徐老遵循葉天士診治胃病“皆以察舌”為依據(jù)的辨證思想。3“救陰”以養(yǎng)胃徐老認為,胃的主要特性之一是“體陽用陰”?！绑w陽”是指胃的組織結(jié)構(gòu)和生理功能具有溫熱、運動的特性;“用陰”是指胃需腐熟水谷所賴的主要物質(zhì),具有液狀而濡潤的特點。胃陽與胃陰共同完成胃所特有的消化功能,并借以維持人體各臟腑間的動態(tài)平衡。由于胃陰是消化腐熟水谷的重要物質(zhì)基礎(chǔ),所以胃陰的存耗關(guān)系到整體的生理功能。五臟皆稟氣于胃,只有胃陰充足,人體津液才有化生之源。故前賢治療外感溫熱疾病,處處要維護胃陰,胃津虧虛與否,直接影響到病情的預后,因而前人對熱病胃津不足者提出“救陰”之法。內(nèi)傷疾患也要注意維護胃陰,一旦出現(xiàn)胃陰不足的征象,就應(yīng)及時滋養(yǎng)而使胃陰盡快恢復。胃為陽土,喜潤惡燥,故治療CAG胃陰不足之證,當以甘涼濡潤為主,誠如吳瑭所說:“欲復其陰,非甘涼不可”;葉氏云:“宜用甘藥以養(yǎng)胃之陰”,“甘涼益胃陰以制龍相,胃陰自立”(《臨證指南醫(yī)案》);《類證治裁》云:“治胃陰虛,不饑不納,用清補,如麥冬、沙參、玉竹、杏仁、白芍、石斛、茯神、粳米、麻仁、扁豆子”;“脾胃陰虛,不饑不食,口淡無味者,宜清潤以養(yǎng)之,如沙參、扁豆子、石斛、玉竹、當歸、白芍、麻仁、粳米、大麥仁,若消導則耗氣劫液,忌枳、樸、楂肉”。甘涼的治法能滋胃用而養(yǎng)胃體,甘能入脾胃二經(jīng),涼能制其郁熱,甘涼相合能滋養(yǎng)脾胃。不僅如此,甘涼也能作用于肺,養(yǎng)陰而清金。由于脾胃是后天之本,脾胃津液得充,精微氣血就能上奉于肺?！皼觥辈粚儆诤?或者說是次于寒,故對胃陰不足證候甚為適合,不致于寒凝氣滯,也不會因寒而敗胃。甘涼的方劑,徐老宗前人之說,常用如益胃湯(沙參、麥冬、冰糖、細生地、玉竹)及沙參麥冬湯(去冰糖、生地,加天花粉、桑葉、扁豆、甘草)之屬。甘涼藥物參用酸味藥物如烏梅、白芍、木瓜、五味子等,屬于酸甘法,因具有化生陰液的效應(yīng),故亦屬酸甘化陰法的范疇。由于酸甘相合,養(yǎng)陰斂氣,氣陰兼顧,兼能柔肝制木,消除或防止肝經(jīng)對胃腑的病理因素。在上述方藥中根據(jù)病情加入太子參、懷山藥、白術(shù)、蓮肉等品,增其甘藥,符合酸甘化陰的要求,在臨床上運用得當,常獲良好的效果。4胃中和胃助運清·王孟英說:“凡是治胃者,須審胃汁之盛衰,斯為善治?！睂τ谖戈幪澨撝C,應(yīng)注重益胃養(yǎng)陰,以資充陰津,沃潤燥土,然而此類藥物均為甘平、甘涼、甘寒之屬,如遣用大隊滋陰養(yǎng)津之品,常致粘膩胃腑,使胃土呆滯不通,受納不能。徐老平素臨床用藥多施輕少,不可大量擁堆。再則可于滋陰藥中少佐理氣健脾助運之物,以制其弊,如沙參麥冬湯中之扁豆,麥門冬湯中之半夏等,均是此意,徐老平常喜用雞內(nèi)金、谷麥芽等和胃助運之品。此外,若胃中兼有氣滯,則宜佐以理氣和胃之品,助胃氣以運藥,理氣而兼補益,使養(yǎng)陰藥物更好地發(fā)揮治療作用。若片面強調(diào)補益而不顧胃中氣滯,藥后反致滯氣、滋膩,病人訴說脘脹、納呆、不知饑,噯氣多,胃所不受,豈能達到補益的作用。所以,醫(yī)生應(yīng)尊重病人的主訴,及時調(diào)整處方用藥,切忌過于主觀武斷。人以胃氣為本,用藥治病,飲食營養(yǎng),均當根據(jù)脾胃運化功能。時刻想到“多藥傷胃”之誡,投滋陰養(yǎng)胃方藥時應(yīng)以“胃喜為補”為原則。5清理氣力,陰血郁滯則以理氣營養(yǎng)脾胃乃氣機升降之樞紐,胃陰不足,胃失潤降之性,脾氣不升,郁而成滯,所以臨床中胃陰不足證又常夾伴氣機郁滯之證,而氣有余便是火,如不及時疏理氣機,氣郁益甚,郁久化熱則胃陰更傷,所以常需佐以理氣之品。徐老告誡,此時當牢記“忌剛用柔”之訓,宜選質(zhì)輕、性平之理氣藥,如佛手(花)、枳殼、香櫞皮、陳皮、合歡花、川樸花、綠萼梅等,切忌香燥太過而更傷胃陰,亦不可大隊遣用理氣之品,以免喧賓奪主。6運用苦寒藥物陰虛則生內(nèi)熱,因此,胃陰不足證常會出現(xiàn)虛火內(nèi)灼之候,此時,可少佐苦寒以泄其熱、清其火,火熱得除則胃陰易復。然在運用苦寒藥物時,藥味的選擇、劑量的輕重、藥汁的溫度等尤其重要,切忌太過苦寒敗傷胃氣,藥量宜輕,少佐而折其勢。徐老臨證喜用少量黃連,除有清熱之功外,尚有堅陰開胃助食之效,其他,如蒲公黃、仙鶴草也常用于CAG陰虛內(nèi)熱之證。對于藥汁服用的溫度,亦有講究,此證所施藥物,宜溫溫而飲,溫服可糾其藥物寒涼之偏。7陰虛陽損傷,陰傷氣陰消徐老認為,孤陽不生,獨陰不長,遣方用藥應(yīng)注重臟腑陰陽氣血之間的平衡與協(xié)調(diào),祖國醫(yī)學認為氣血陰陽互根互生,陰虛日久,必然損及氣與陽,亦可導致血虛。徐老臨證根據(jù)“陰傷氣耗,氣能生津;陰虛陽損,陽生陰長;陰傷血虧,陰血同源”之論點,常常于養(yǎng)陰生津同時,稍稍佐入甘溫益氣、辛甘溫陽或養(yǎng)血之品,誠如《景岳全書》云:“善補陰者,必于陽中求陰,則陰得陽升,而泉源不竭”,徐老認為,如此用藥,也符合“胃為陽土,喜潤喜燥”的特點。8胃虛—陰虛夾濕,治當兼顧臨床上有的CAG患者,胃陰已虛,卻又夾濕,治療用藥頗為棘手。陰虛夾濕,一般癥狀較多,其中具有特征意義的征象之一,就是舌質(zhì)紅而干、舌苔膩。既然陰津虧虛,為何又有濕濁,徐老認為,這類患者有三種可能性:一是整體屬陰虛,也包括胃陰虛,局部臟腑有濕濁,一般源于脾胃;二是由于肝胃氣滯而生郁熱,久則耗傷陰液,氣滯津凝而成濕濁;三是由于藥物因素,辛燥過度,或某些化學藥品“制酸”太過,導致陰虛,而原有部分濕濁尚未盡化所致。體素陰虛而脾胃有濕者,可以先從化濕為主,濕祛后重在養(yǎng)陰。氣滯化熱傷陰夾濕者,宜行氣清熱、佐以化濕。熱清、濕祛而陰未復時,再予養(yǎng)陰。藥物所致陰虛而尚有余濕者,停服原來之藥,先復其陰,陰液漸充,再化其濕。上述治則步驟,在某些患者的治程中,還當根據(jù)具體癥狀,靈活掌握。胃陰虛,需養(yǎng)陰,有濕濁,應(yīng)化濕。用藥必需注意養(yǎng)陰勿過于滋膩,化濕勿過于辛燥,以免滋陰助濕,燥濕傷陰。養(yǎng)陰以甘涼為宜,如麥門冬、沙參、蘆根等,佐以甘平、甘酸,如山藥、白芍、甘草等品。鮮石斛(鐵皮石斛或金石斛)甘涼微寒,生津之效著而不致礙于化濕,楓石斛亦擅生津養(yǎng)陰,實在無藥,暫用川石斛干貨,但養(yǎng)陰之力稍弱。若濕漸祛而胃陰尚虧者,可據(jù)證參用玉竹、烏梅、生地黃等?；瘽褚晕⑿廖⒖酁橹?炒陳皮(或橘皮、橘白)、法半夏、川樸花、佩蘭等為一般常用之品。參以甘淡的苡仁、蘆根、茯苓、川通草之類。濕濁經(jīng)久難化者,可用石菖蒲宣竅化濕(按《靈樞》所述,胃亦有竅),此外,如藿香芳香化濕,鼓舞脾胃,益智仁溫脾化濕,均可據(jù)證配入。湯劑以外,也可配合“代茶劑”。如用麥冬10~20g,苡仁20g,陳皮2~3g。每日1次,開水泡燜,代茶飲服,可以加強治效。至于胃陰虛而又夾濕濁者的飲食調(diào)護,尤為重要,總以清淡而富營養(yǎng)為主,戒除煙酒,飲茶勿過濃。舌質(zhì)干紅而舌苔白厚,經(jīng)治少效,舌象依然,癥狀不見改善,進食日少者,提示預后嚴重,應(yīng)復查胃鏡,以及時發(fā)現(xiàn)不良轉(zhuǎn)歸。9對胃陰不足的治療以養(yǎng)胃法“納食主胃,運化主脾。脾宜升則健,胃宜降則和。太陰濕土,得陽始運。陽明燥土,得陰始安。”(《臨證指南醫(yī)案·脾胃》),脾胃同居中焦,相為表里,胃病可及脾,脾病亦可累胃。如胃陰不足日久,不能受納和降,必致脾傷,主要表現(xiàn)為脾之氣陰兩虛,不得升清。CAG治療時間長,胃病經(jīng)治,陰傷得復,然脾虛尚未得復,故后期調(diào)理,必須脾胃同治,尤以治脾為主。如脾健得以升清,則氣血生化有源,氣旺津生而胃陰充養(yǎng)不絕,陽土之胃則納降如常,共同完成納運水谷,吸收精微,益氣生血,滋養(yǎng)臟腑四肢百骸之用,有助于胃陰不足恢復的療效鞏固。所以徐老常以參苓白術(shù)丸、資生健脾丸、香砂六君丸等以健脾和運而善后。10胃陰不足,脾之氣陰也非胃熱血患者,男,62歲,工人。初診日期:2004年1月6日。主訴:胃脘脹痛間作3年余。病史:患者3年來常感胃脘脹痛,食后尤甚,得噯則舒,初起未予重視,漸致反復發(fā)作,遂于2003年9月26日行胃鏡檢查示:胃竇小彎前壁慢性中度萎縮性胃炎伴中度腸化及輕中度異型增生,雖經(jīng)中西醫(yī)多方治療,見效甚微,情緒低落,心情焦慮,慕名來診?，F(xiàn)癥胃脘隱痛且脹,痛時伴灼熱感,嘈雜,口干飲水水多,食少神倦,夜眠不佳,大便日行一次,溏而不實。診查:形瘦神疲,舌質(zhì)紅苔薄凈,脈細。中脘輕度壓痛。辨證:胃陰不足,陰虛生熱,胃失濡潤,故胃脘隱痛,灼痛作脹;口干然不欲飲水,食少神倦,大便易溏,脾之氣陰亦虛,健運失職所致;舌紅脈細,屬氣陰不足之象。治法:養(yǎng)胃清熱,理氣散結(jié)。處方:麥冬15g、北沙參10g、川石斛10g、炙雞內(nèi)金10g、白芍15g、烏梅10g、炙甘草5g、石見穿15g、木蝴蝶6g、炒枳殼10g、白殘花10g、佛手片10g、白花蛇舌草15g、生薏苡仁30g。每日一劑,分二次煎服。診療經(jīng)過:藥后胃脘痞脹隱痛減輕,飲食稍增,口干胃中灼熱感亦減輕。徐老在原方基礎(chǔ)上加減治療,特別是在上方加入炒山藥15g、炒白術(shù)15g以健脾助運。疊進三個月后,諸癥均已消失。為鞏固療效,又堅持每天用生薏苡仁50g、麥冬10g、陳皮3g煎水代茶服用三個月,患者于2004年6月30日復查胃鏡示輕度淺表性胃炎,隨訪二年未復發(fā)。按:本例萎縮性胃炎證屬胃陰不足,脾之氣陰亦虛兼郁熱氣滯。在治療上,吾師采用酸斂與甘緩化陰之法,使養(yǎng)陰而不滋膩,生津而不礙胃。藥用沙參、麥冬、石斛等甘涼養(yǎng)陰生津清熱,并與芍藥、烏梅、甘