2020版肝膽外科臨床技術(shù)操作規(guī)范全集

2020版臨床技術(shù)操作規(guī)范

肝膽外科

目錄

第一章肝膽外科常規(guī)操作

第一節(jié)腹膜腔穿刺術(shù)

第二節(jié)中心靜脈壓測(cè)量

第三節(jié)體表腫塊穿刺取樣活檢術(shù)

第四節(jié)胃插管術(shù)

第五節(jié)膿腫切開(kāi)引流術(shù)

第六節(jié)胃腸減壓術(shù)

第七節(jié)清創(chuàng)縫合術(shù)

第八節(jié)換藥術(shù)、拆線法

第二章肝膽疾病常手術(shù)操作規(guī)范

第一節(jié)肝硬化門靜脈高壓癥

第二節(jié)腹腔鏡下膽囊切除術(shù)

第三節(jié)膽總管探查+“T”管引流術(shù)

第四節(jié)經(jīng)皮肝膿腫穿刺引流術(shù)

第五節(jié)經(jīng)皮肝穿刺膽道引流術(shù)(PTCD)

第六節(jié)逆行胰膽管造影術(shù)(ERCP)

第七節(jié)內(nèi)鏡鼻膽導(dǎo)管引流術(shù)(ENBD)

第八節(jié)乳頭括約肌切開(kāi)術(shù)(ESPT、EST)

第九節(jié)膽道鏡臨床應(yīng)用專家共識(shí)

第十節(jié)腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡保膽取石取息肉術(shù)

第三章腹腔鏡肝膽胰手術(shù)操作指南

第一節(jié)總論

第二節(jié)腹腔鏡肝手術(shù)

第三節(jié)腹腔鏡膽道手術(shù)

第四節(jié)腹腔鏡胰腺手術(shù)

第五節(jié)腹腔鏡脾手術(shù)

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第一章肝膽外科常見(jiàn)技術(shù)操作規(guī)范

第一節(jié)腹膜腔穿刺術(shù)

［適應(yīng)證］

1.診斷性穿刺，以明確腹腔內(nèi)有無(wú)積膿、積血，或抽液作化驗(yàn)和病理檢查。

2.大量腹水引起嚴(yán)重胸悶、氣短者，適量放液以緩解癥狀。

3.行人工氣腹作為診斷和治療手段。

4.腹腔內(nèi)注射藥物。

(禁忌證］

1.嚴(yán)重腸脹氣。

2.妊娠。

3.因既往手術(shù)或炎癥腹腔內(nèi)有廣泛粘連者。

4.躁動(dòng)、不能合作或肝昏迷先兆。

【操作】

1.囑患者排尿，以免刺傷膀胱。

2.取平臥位或斜臥位；如放腹水，背部先墊好腹帶。

3.穿刺點(diǎn)的選擇：

(1)臍和骼前上棘間連線外1/3和中1/3的交點(diǎn)為穿刺點(diǎn)；放腹水時(shí)

通常選用左側(cè)穿刺點(diǎn)。

(2)臍和恥骨聯(lián)合連線的中點(diǎn)上方1cm,偏左和右1?1.5cm處。

(3)若行診斷性腹腔灌洗術(shù)，在腹中線上取穿刺點(diǎn)。

4.常規(guī)消毒皮膚，術(shù)者帶無(wú)菌手套，鋪無(wú)菌孔巾，并用設(shè)?2%普魯卡因

2ml作局麻，須深達(dá)腹膜。

5.作診斷性抽液時(shí)，可用17?18號(hào)長(zhǎng)針頭連接注射器，穿刺針垂直刺入

皮下在皮下潛行后再垂直刺入腹腔；抽液后拔出穿刺針，揉壓針孔，局部涂以

碘酒，蓋上無(wú)菌紗布，用膠布固定。

6.腹腔內(nèi)積液不多，腹腔穿刺不成功，為明確診斷，可行診斷性腹腔灌

洗，采用與診斷性腹腔穿刺相同的穿刺方法，把有側(cè)孔的塑料管尾端連接一盛

有500?1000ml無(wú)菌生理鹽水的輸液瓶，使生理鹽水緩緩流入腹腔，當(dāng)液體流

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完或病人感覺(jué)腹脹時(shí)，把瓶放正，轉(zhuǎn)至床下，使腹內(nèi)灌洗液借虹吸作用流回輸

液瓶中；灌洗后取瓶中液體作檢驗(yàn)；拔出穿刺針，局部碘酒消毒后，蓋無(wú)菌紗

布，用膠布固定。

7.腹腔放液減壓時(shí)，用胸腔穿刺的長(zhǎng)針外連一長(zhǎng)的消毒橡皮管，用血管

鉗夾住橡皮管，從穿刺點(diǎn)自下向上斜行徐徐刺入，進(jìn)入腹腔后腹水自然流出，

再接乳膠管放液于容器內(nèi)；放液不宜過(guò)多、過(guò)快，一般每次不超過(guò)3000ml；

放液完畢拔出穿刺針，用力按壓局部，碘酒消毒后蓋上無(wú)菌紗布，用膠布固定,

縛緊腹帶。

第二節(jié)中心靜脈壓測(cè)量

（適應(yīng)證］

1.測(cè)量中心靜脈壓。

2.利用其進(jìn)行輸液或靜脈高營(yíng)養(yǎng)（TPN）。

［禁忌證］

1.出血素質(zhì)。

2.穿刺或切開(kāi)部位感染。

【操作】

1.頸內(nèi)靜脈插管術(shù)：

（1）常用的有前入路、后入路、中間入路、高位及超高位入路等途徑。

中間入路的插管技術(shù)如下：置病人于頭低腳高仰臥位（15?30Trendelenburg

氏位），使靜脈充盈并減少空氣栓塞的發(fā)生。去除枕頭，肩下墊一布卷使頭頸后

仰，頭轉(zhuǎn)向?qū)?cè)。

（2）穿刺點(diǎn)首選右側(cè)頸內(nèi)靜脈，因?yàn)橛覀?cè)肺尖及胸膜頂?shù)陀谧髠?cè)，不會(huì)

損傷胸導(dǎo)管，且右側(cè)頸內(nèi)靜脈到右房的距離最短，幾乎呈一直線。

（3）確定由胸鎖乳突肌胸骨頭、鎖骨頭及鎖骨構(gòu)成的三角，先頂角處為

穿刺點(diǎn)，常規(guī)消毒局麻后，先用一個(gè)20或21號(hào)針頭（與10ml注射器相連接）

進(jìn)行定位穿刺。針頭與皮膚呈45°角，針頭沿胸鎖乳突肌鎖骨頭內(nèi)緣，方向指

向同側(cè)乳頭。邊進(jìn)針，邊抽吸。持續(xù)保持空針內(nèi)負(fù)壓；試穿成功后，再按此穿刺

方向及深度進(jìn)行正式插管穿刺。一般多用Seidinger導(dǎo)絲法。

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（4）穿刺及插管成功后將導(dǎo)管與輸液裝置相接，縫合固定導(dǎo)管，無(wú)菌敷

料復(fù)蓋穿刺點(diǎn)。

2.鎖骨下靜脈插管術(shù)：

（1）病人仰臥，頭低腳高15?30Trendelenburg氏位,頭轉(zhuǎn)向?qū)?cè)。

（2）于鎖骨中1/3段同外1/3段交界處下1cm處進(jìn)行穿刺，針頭與胸部

平面平行，方向?qū)χ瑐?cè)胸鎖關(guān)節(jié)，進(jìn)入鎖骨與第一肋骨之間。

（3）穿刺成功后，經(jīng)針頭放引導(dǎo)鋼絲，其它步驟同頸內(nèi)靜脈穿刺。

［并發(fā)癥］

1.血、氣胸，鎖骨下靜脈穿刺發(fā)生率高于頸內(nèi)靜脈。

2.導(dǎo)管置于靜脈外，輸入液體進(jìn)入縱隔或胸膜腔。

3.頸內(nèi)靜脈或頸總動(dòng)脈損傷出血，形成頸部血腫；如兩側(cè)穿刺均形成血

腫，可壓迫氣管造成上呼吸道梗阻。

4.嚴(yán)重?fù)p傷頸總動(dòng)脈或鎖骨下動(dòng)脈可造成縱隔血腫、心包填塞。

5.損傷左側(cè)胸導(dǎo)管，造成乳糜胸。

6.操作過(guò)程或?qū)Ч芙宇^脫落造成空氣栓塞、肺梗塞。

7.血栓形成，上肢靜脈回流受阻。

8.導(dǎo)管置入過(guò)深，進(jìn)入右房或右室，引起心律紊亂。

9.全身及局部感染，特別是經(jīng)導(dǎo)管輸入營(yíng)養(yǎng)液更易發(fā)生，嚴(yán)重者可發(fā)展

為敗血癥。

［導(dǎo)管的管理及并發(fā)癥預(yù)防】

1.置管時(shí)的操作及對(duì)導(dǎo)管的護(hù)理應(yīng)遵守?zé)o菌操作原則。

2.插管成功后常規(guī)拍胸部X光片以除外血、氣胸等并發(fā)癥，并明確導(dǎo)管

的位置，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題應(yīng)及時(shí)處理。

3.頸部雙側(cè)血腫者應(yīng)注意病人的呼吸情況，必要時(shí)建立人工氣道（氣管

內(nèi)插管或氣管切開(kāi)）。

4.輸液及測(cè)中心靜脈壓時(shí)避免導(dǎo)管對(duì)大氣開(kāi)放。

5.每24h更換穿刺部位敷料，發(fā)現(xiàn)局部有紅腫或全身有感染的表現(xiàn)時(shí)應(yīng)

拔除導(dǎo)管，并截取導(dǎo)管的頂端做細(xì)菌學(xué)培養(yǎng)。中心靜脈保留的時(shí)間長(zhǎng)短同感染的

發(fā)生率有密切關(guān)系，在病情允許的情況下應(yīng)盡早去除導(dǎo)管；通常留置時(shí)間為一周

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左右；如仍需要，可在其它部位重放一新的導(dǎo)管。

［中心靜脈壓的測(cè)定】

1.經(jīng)換能器監(jiān)測(cè)儀測(cè)定。

2.經(jīng)玻璃水柱測(cè)定中心靜脈壓，這是最簡(jiǎn)便的一種測(cè)壓方法，無(wú)需復(fù)雜

昂貴的儀器；如果操作正確，可測(cè)得準(zhǔn)確的壓力數(shù)值。將有刻度數(shù)字的消毒玻璃

柱用管道及三通同中心靜脈導(dǎo)管連接，柱內(nèi)充滿輸液液體；將水柱零點(diǎn)同右房水

平對(duì)齊，水柱向中心靜脈開(kāi)放；水柱逐漸下降，其平面隨呼吸上下波動(dòng)；當(dāng)水柱

停止下降，在呼氣終末時(shí)讀得的數(shù)值即為中心靜脈壓的值(cmH20)；如有終末

正壓(PEEP)則按一定比例減去一定數(shù)值(約每4cmH20PEEP=lmmHg)o

第三節(jié)體表腫塊穿刺取樣活檢術(shù)

［適應(yīng)證］

體表可捫及的任何異常腫塊，都可做穿刺活檢；如乳腺腫塊、淋巴結(jié)等

均可穿刺。

［禁忌證］

1.凝血機(jī)制障礙。

2.非炎性腫塊局部有感染。

3.穿刺有可能損傷重要結(jié)構(gòu)。

［術(shù)前準(zhǔn)備］

1.穿刺部位皮膚準(zhǔn)備。

2.器械準(zhǔn)備消毒的穿刺針及20?30ml注射器、碘酒、酒精、局麻藥

及標(biāo)本處理器皿等；穿刺針?lè)譃榇轴樅图?xì)針兩類；粗針有Vim?Silverman針、

Tru-cut針、Jamshidi針；細(xì)針有22-23號(hào)Chiba針、20?23號(hào)腰穿針、7?8

號(hào)普通注射針。

【操作】

1.粗針穿刺：

(1)碘酒、酒精消毒穿刺局部皮膚及術(shù)者左手拇指和食指，檢查穿刺針。

(2)穿刺點(diǎn)用2%普魯卡因作局部浸潤(rùn)麻醉。

(3)術(shù)者左手拇指和食指固定腫塊。

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(4)將穿刺針刺入達(dá)腫塊表面，將切割針芯刺入腫塊1.5?2cm,然后

推進(jìn)套管針使之達(dá)到或超過(guò)切割針尖端，兩針一起反復(fù)旋轉(zhuǎn)后拔出。

(5)除去套管針，將切割針前端葉片間或取物槽內(nèi)的腫塊組織取出，用

10%福爾馬林液固定，送組織學(xué)檢查。

2.細(xì)針穿刺：

(1)碘酒、酒精消毒穿刺局部皮膚及術(shù)者左手拇指和食指，檢查穿刺針。

(2)術(shù)者左手拇指與食指固定腫塊，將穿刺針刺入達(dá)腫塊表面。

(3)連接20?30ml注射器，用力持續(xù)抽吸，穿刺針在腫塊內(nèi)向不同方

向快速進(jìn)退(約1cm范圍)數(shù)次。

(4)常壓下拔針，取下針頭，注射器抽滿空氣后用力將穿刺物推注于玻

片上，不待干燥，立即用95%酒精固定5?lOmin,送細(xì)胞病理學(xué)檢查；囊性病

變則將抽出液置試管離心后，取沉渣檢查。

第四節(jié)胃插管術(shù)

［適應(yīng)證］

1.胃擴(kuò)張，幽門狹窄及食物中毒等。

2.鋼劑檢查或手術(shù)治療前的準(zhǔn)備。

3.昏迷、極度厭食者插管行營(yíng)養(yǎng)治療。

4.口腔及喉手術(shù)需保持手術(shù)部位清潔者。

5.胃液檢查。

［禁忌證］

1.嚴(yán)重的食道靜脈曲張。

2.腐蝕性胃炎。

3.鼻腔阻塞。

4.食管或賁門狹窄或梗阻。

5.嚴(yán)重呼吸困難。

［術(shù)前準(zhǔn)備］

1.訓(xùn)練病人插管時(shí)的配合動(dòng)作，以保證插管順利進(jìn)行。

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2.器械準(zhǔn)備，備消毒胃管、彎盤、鉗子或鏡子、10nli注射器、紗布、

治療巾、石蠟油、棉簽、膠布、夾子及聽(tīng)診器。

3.檢查胃管是否通暢，長(zhǎng)度標(biāo)記是否清晰。

4.插管前先檢查鼻腔通氣情況，選擇通氣順利一側(cè)鼻孔插管。

【操作】

1.病人取坐位或臥位。

2.用石蠟油潤(rùn)滑胃管前段，左手持紗布托住胃管，右手持鏡子夾住胃管

前段，沿一側(cè)鼻孔緩慢插入到咽喉部(14?16cm),囑病人作吞咽動(dòng)作，同時(shí)將

胃管送下，插入深度為45?55cm(相當(dāng)于病人發(fā)際到劍突的長(zhǎng)度)，然后用膠

布固定胃管于鼻翼處。

3.檢查胃管是否在胃內(nèi)：

(1)胃管末端接注射器抽吸，如有胃液抽出，表示已插入胃內(nèi)。

(2)用注射器向胃管內(nèi)注入空氣，同時(shí)置聽(tīng)診器于胃部聽(tīng)診，如有氣過(guò)

水聲，表示胃管已插入胃內(nèi)。

(3)將胃管末端置于盛水碗內(nèi)應(yīng)無(wú)氣體逸出，若出現(xiàn)連續(xù)氣泡且與呼吸

相一致，表示誤入氣管內(nèi)。

4.證實(shí)胃管在胃內(nèi)后，將胃管末端折疊用紗布包好，用夾子夾住，置病

人枕旁備用。

第五節(jié)膿腫切開(kāi)引流術(shù)

［適應(yīng)證］

1.淺表膿腫已有明顯波動(dòng)。

2.深部膿腫經(jīng)穿刺證實(shí)有膿液。

3.口底蜂窩組織炎、手部感染及其他特殊部位的膿腫，應(yīng)于膿液尚未聚

成明顯膿腫前施行手術(shù)。

［禁忌證］

結(jié)核性冷膿腫無(wú)混合性感染。

［術(shù)前準(zhǔn)備］

1.洗凈局部皮膚，需要時(shí)應(yīng)剃毛。

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2.器械準(zhǔn)備：膿腫切開(kāi)引流包、手套、治療盤（碘酒、酒精、棉簽、局

部麻醉藥等）。

【操作】

1.局部皮膚常規(guī)消毒、戴手套和鋪無(wú)菌巾。

2.淺部膿腫：

（1）一般不用麻醉。

（2）用尖刀刺入膿腔中央，向兩端延長(zhǎng)切口，如膿腫不大，切口最好達(dá)

膿腔邊緣。

（3）切開(kāi)膿腔后，以手指伸入其中，如有間隔組織，可輕輕地將其分開(kāi),

使成單一的空腔，以利排膿；如膿腔大，可在膿腫兩側(cè)處切開(kāi)作對(duì)口引流。

（4）松松填入濕鹽水紗布或碘仿紗布，或凡士林紗布，并用干紗布或棉

墊包扎。

3.深部膿腫：

（1）先適當(dāng)有效地麻醉。

（2）切開(kāi)之前先用針穿刺抽吸，找到膿腔后，將針頭留在原處，作為切

開(kāi)的標(biāo)志。

（3）先切開(kāi)皮膚、皮下組織，然后順針頭的方向，用止血鉗鈍性分開(kāi)肌

層，到達(dá)膿腔后，將其充分打開(kāi)，并以手指伸入膿腔內(nèi)檢查。

（4）手術(shù)后置入碘仿紗布條，一端留在外面，或置入有孔的橡皮引流管。

（5）若膿腫切開(kāi)后，腔內(nèi)有多量出血時(shí)，可用碘仿紗條按順序緊緊地填

塞整個(gè)膿腔，以壓迫止血，術(shù)后2天，用無(wú)菌鹽水浸濕全部填塞敷料后輕輕取出，

改換煙卷或凡士林紗布引流。

第六節(jié)胃腸減壓術(shù)

［適應(yīng)證］

1.急性胃擴(kuò)張。

2.胃、十二指腸穿孔。

3.腹部較大型手術(shù)后。

4.機(jī)械性及麻痹性腸梗阻。

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［術(shù)前準(zhǔn)備］

1.檢查胃、十二指腸引流管是否通暢。

2.備減壓抽吸裝置，手提式或電動(dòng)低壓抽吸器；如無(wú)上述裝置，可用注

射器代替。

3.其它用具同“胃插管術(shù)”。

【操作】

1.病人取坐位或臥位。

2.按常規(guī)方法插胃管，插入深度依病情而定。

3.將胃、十二指腸引流管接減壓抽吸裝置，低壓抽吸。

第七節(jié)清創(chuàng)縫合術(shù)

［適應(yīng)證］

8小時(shí)以內(nèi)的開(kāi)放性傷口；8小時(shí)以上無(wú)明顯感染的傷口，傷員一般情況

好。頭部血運(yùn)好，傷后十二小時(shí)內(nèi)仍可行清創(chuàng)術(shù)。

［禁忌證］

污染嚴(yán)重或已化膿感染的傷口不宜一期縫合，僅將傷口周圍皮膚擦凈，

消毒周圍皮膚后，敞開(kāi)引流。

［術(shù)前準(zhǔn)備］

1.全面檢查傷員，如有休克，先搶救，待休克好轉(zhuǎn)后爭(zhēng)取時(shí)間進(jìn)行清創(chuàng)。

2.如顱腦、胸、腹有嚴(yán)重?fù)p傷，應(yīng)先予處理。如四肢開(kāi)放性損傷，應(yīng)注

意是否同時(shí)合并骨折，攝X線片協(xié)助診斷。

3.應(yīng)用止痛和術(shù)前鎮(zhèn)靜藥物。

4.如傷口較大，污染嚴(yán)重，應(yīng)預(yù)防性應(yīng)用抗生素，在術(shù)前1小時(shí)、術(shù)中、

術(shù)畢分別用一定量的抗生素。

5.注射破傷風(fēng)抗毒素，輕者用1500U,重者用3000Uo

【麻醉】

上肢清創(chuàng)可用臂叢神經(jīng)或腕部神經(jīng)阻滯麻醉，下肢可用硬膜外麻醉，較

小較淺的傷口可使用局麻，較大及復(fù)雜、嚴(yán)重的則可選用全麻。

［手術(shù)步驟】

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1.清洗去污：分清洗皮膚和清洗傷口兩步。

（1）清洗皮膚：用無(wú)菌紗布覆蓋傷口，再用汽油或乙酸擦去傷口周圍皮

膚的油污。術(shù)者常規(guī)戴口罩、帽子，洗手，戴手套，更換覆蓋傷口的紗布，用軟

毛刷蘸消毒皂水刷洗皮膚，并用冷開(kāi)水沖凈。然后換另一毛刷再刷洗一遍，用消

毒紗布擦干皮膚。兩遍刷洗共約10分鐘。

（2）清洗傷口：去掉覆蓋傷口的紗布，以生理鹽水沖洗傷口，用消毒鑲

子或紗布球輕輕除去傷口內(nèi)的污物、血凝塊和異物。

2.清理傷口：

（1）施行麻醉，擦干皮膚，用碘酊、酒精消毒皮膚，鋪蓋消毒手術(shù)巾準(zhǔn)

備手術(shù)。術(shù)者重新用酒精或新潔爾滅液泡手，穿手術(shù)衣、戴手套后即可清理傷口。

（2）對(duì)淺層傷口，可將傷口周圍不整皮膚緣切除0.2?0.5cm,切面

止血，消除血凝塊和異物。切除失活組織和明顯挫傷的創(chuàng)緣組織（包括皮膚和皮

下組織等），并隨時(shí)用無(wú)菌鹽水沖洗。

（3）對(duì)深層傷口，應(yīng)徹底切除失活的筋膜和肌肉（肌肉切面不出血，或

用鏡子夾鑲不收縮者表示已壞死），但不應(yīng)將有活力的肌肉切除。有時(shí)可適當(dāng)擴(kuò)

大切口和切開(kāi)筋膜，處理較深部切口，直至比較清潔和顯露血循環(huán)較好的組織。

（4）如同時(shí)有粉碎性骨折，應(yīng)盡量保留骨折片。已與骨膜分離的小骨片

應(yīng)予清除。

（5）淺部貫通傷的出入口較近者，可切開(kāi)組織橋，變兩個(gè)切口為一個(gè)。

如傷道過(guò)深，不應(yīng)從入口處清理深部，而應(yīng)從側(cè)面切開(kāi)處清理傷道。

（6）傷口有活動(dòng)性出血，在清創(chuàng)前可先用止血鉗鉗夾，或臨時(shí)結(jié)扎止血。

待清理傷口時(shí)重新結(jié)扎，除去污染線頭。滲血可用溫鹽水紗布?jí)浩戎寡蛴媚?/p>

血酶局部止血?jiǎng)?/p>

3.修復(fù)傷口：

（1）清創(chuàng)后再次用生理鹽水清洗創(chuàng)口。再根據(jù)污染程度、大小和深度決

定是開(kāi)放還是縫合，是一期還是延期縫合。未超過(guò)12小時(shí)的清潔傷可一期縫合;

大而深傷口，在一期縫合時(shí)應(yīng)置引流條；污染重的或特殊部位不能徹底清創(chuàng)的傷

口，應(yīng)延期縫合，即在清創(chuàng)后先于傷口內(nèi)放置凡士林紗布引流條，待4?7日后,

如傷口組織紅潤(rùn)，無(wú)感染或水腫時(shí)，再縫合。

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(2)頭、面部血運(yùn)豐富，愈合力強(qiáng)，損傷時(shí)間雖長(zhǎng)，只要無(wú)明顯感染，

仍應(yīng)爭(zhēng)取一期縫合。

(3)縫合時(shí)，不應(yīng)留有死腔，張力不能太大；對(duì)重要血管損傷應(yīng)修補(bǔ)或

吻合；對(duì)斷裂的肌腱和神經(jīng)干應(yīng)修整縫合；暴露的神經(jīng)和肌腱應(yīng)以皮膚覆蓋；開(kāi)

放性關(guān)節(jié)腔損傷應(yīng)徹底清潔后再縫合；胸、腹腔的開(kāi)放損傷應(yīng)徹底清創(chuàng)后，放置

引流管或引流條。

［術(shù)中注意事項(xiàng)】

1.傷口清洗是清創(chuàng)術(shù)的重要步驟，必須反復(fù)大量生理鹽水沖洗。選擇局

麻時(shí)，只能在清洗傷口后麻醉。

2.徹底切除已失去活力的組織，又要盡量愛(ài)護(hù)和保留存活的組織。

3.避免張力太大，以免造成缺血或壞死。

［術(shù)后處理］

1.根據(jù)全身情況輸液或輸血。

2.合理應(yīng)用抗生素，防止傷口感染，促使炎癥消退。

3.注射破傷風(fēng)抗毒素。如傷口深、污染重，應(yīng)同時(shí)肌肉注射氣性壞疽抗

毒血清。

4.抬高患肢，促使血液回流。

5.注意傷肢血運(yùn)，傷口包扎松緊是否合適，傷口有無(wú)出血等。

6.一般應(yīng)根據(jù)引流物情況，在術(shù)后24?48小時(shí)拔除傷口引流條。

7.傷口出血或發(fā)生感染時(shí)，應(yīng)即拆除縫線，檢查原因，進(jìn)行處理。

8.定時(shí)換藥，按時(shí)拆線。

第八節(jié)換藥術(shù)及拆線法

【適應(yīng)證】

1.術(shù)后無(wú)菌傷口，如無(wú)特殊反應(yīng)，3?5天后第一次換藥。

2.感染傷口，分泌物較多，每天換藥1次。

3.新鮮肉芽創(chuàng)面，隔1?2天換藥1次。

4.嚴(yán)重感染或置引流的傷口及糞窿等，應(yīng)根據(jù)引流量的多少?zèng)Q定換藥的

次數(shù)。

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5.煙卷引流傷口，每日換藥1?2次，并在術(shù)后12?24小時(shí)轉(zhuǎn)動(dòng)煙卷，

并適時(shí)拔除引流；橡皮膜引流，常在術(shù)后48小時(shí)拔除。

6.橡皮管引流傷口2?3天換藥，引流3?7天更換或拔除。

［準(zhǔn)備工作】

1.換藥前半小時(shí)內(nèi)不要掃地，避免室內(nèi)塵土飛揚(yáng)；了解病人的傷口情況;

穿工作服，戴好帽子、口罩，洗手。

2.物品準(zhǔn)備：無(wú)菌治療碗兩個(gè)，盛無(wú)菌敷料；彎盤1個(gè)（放污染敷料），

鑲子2把，剪刀1把，備酒精棉球、干棉球、紗布、引流條、鹽水、碘伏棉球、

膠布等。

3.讓病人采取舒適的臥位或坐位，利于暴露創(chuàng)口，冬天應(yīng)注意保暖。

［操作步驟】

1.用手取外層敷料（勿用鑲子），再用鏡子取下內(nèi)層敷料及外引流物；

與傷口粘著的最里層敷料，應(yīng)先用鹽水濕潤(rùn)后再揭去，以免損傷肉芽組織或引起

創(chuàng)面出血。

2.用兩把鏡子清潔傷口，一把鏡子接觸傷口，另一把鑲子接觸敷料作為

傳遞。用碘伏或酒精消毒傷口周圍的皮膚。用鹽水棉球清洗創(chuàng)面，輕沾吸去分泌

物或膿液，由內(nèi)向外，注意移除創(chuàng)口內(nèi)異物、線頭、死骨及腐肉等。棉球一面用

后，可翻過(guò)來(lái)用另一面，然后棄去。不得用擦洗過(guò)創(chuàng)面周圍皮膚的棉球沾洗創(chuàng)面。

嚴(yán)格防止將紗布、棉球遺留在傷口內(nèi)。在換藥過(guò)程中，假如需用兩把鏡子（或鉗

子）協(xié)同把沾有過(guò)多鹽水或藥液的棉球擰干一些時(shí)，必須使相對(duì)干凈側(cè)（左手）

鏡子位置向上，而使接觸傷口側(cè)（右手）鎰子位置在下，以免污染。

3.分沁物較多且創(chuàng)面較深時(shí)，宜用生理鹽水沖洗，如壞死組織較多可用

消毒溶液（如優(yōu)鎖）沖洗。如需放置引流，應(yīng)先用探針或鑲子探測(cè)創(chuàng)腔方向、深

淺和范圍，然后再用探針或鑲子送入油紗布或引流條，或浸過(guò)雷夫努爾藥液的紗

布引流條，但不能塞得太緊。

4.高出皮膚或不健康的肉芽組織，可用剪刀剪平，或先用硝酸銀棒燒灼,

再用生理鹽水中和；或先用純石炭酸腐蝕，再用75%的酒精中和；肉芽組織有

較明顯水腫時(shí)，可用高滲鹽水濕敷。

5.一般無(wú)嚴(yán)重感染的平整創(chuàng)面，用凡士林紗布敷蓋即可。感染嚴(yán)重的傷

-12-

口，可用0.05%新潔爾滅，0.02%醋酸洗必泰等洗滌或濕敷，亦可用黃連軟膏,

去腐生肌散等中藥外敷?；搨诳捎脙?yōu)鎖溶液洗滌或濕敷。特異感染，可用

0.02%高鎬酸鉀濕敷。

6.最后，覆蓋無(wú)菌紗布（一般為8層），用膠布或繃帶固定。

［注意事項(xiàng)】

嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作技術(shù)。如換藥者已接觸傷口繃帶和敷料，不應(yīng)再接觸

換藥車或無(wú)菌換藥碗（盒）。需要物件時(shí)可由護(hù)士供給或自己洗手后再取。各種

無(wú)菌棉球、敷料從容器中取出后，不得放入原容器內(nèi)。污染的敷料立即放入污物

盤或污物桶內(nèi)。其他物品放回指定位置。

1.操作輕柔，保護(hù)健康組織。換藥后認(rèn)真洗手。

2.先換清潔的創(chuàng)面，再換感染輕微的創(chuàng)口，最后換感染嚴(yán)重的創(chuàng)口，或

特異性感染的創(chuàng)口。

3.氣性壞疽、破傷風(fēng)、溶血性鏈球菌及綠膿桿菌等感染傷口，必須嚴(yán)格

執(zhí)行床邊隔離制度。污染的敷料需及時(shí)焚毀，使用的器械應(yīng)單獨(dú)加倍時(shí)間消毒滅

菌。

4.傷口長(zhǎng)期不愈者，應(yīng)檢查原因，排除異物存留、結(jié)核菌感染、引流不

暢以及線頭、死骨、彈片等，并核對(duì)引流物的數(shù)目是否正確。

拆線法

（適應(yīng)證］

1.無(wú)菌手術(shù)切口，局部及全身無(wú)異常表現(xiàn)，已到拆線時(shí)間，切口愈合者;

面頸部4?5天；下腹部、會(huì)陰部6?7天；胸部、上腹部、背部、臀部7?9天;

四肢10?12天；關(guān)節(jié)處可延長(zhǎng)些，減張縫合14天。

2.傷口術(shù)后有紅、腫、熱、痛等明顯感染者，應(yīng)提前拆線。

［禁忌證］

下列情況，應(yīng)延遲拆線：

1.重貧血、消瘦、輕惡病質(zhì)者；

2.嚴(yán)重水、電解質(zhì)紊亂尚未糾正者；

3.老年患者及幼兒；

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4.咳嗽沒(méi)有控制時(shí)，胸腹部均應(yīng)延遲拆線。

［準(zhǔn)備工作】

同換藥術(shù)，同時(shí)準(zhǔn)備拆線剪刀一把。

［操作步驟】

1.了解切口情況，明確切口分類。按切口有否細(xì)菌感染，可分為無(wú)菌切

口，可能污染切口及污染切口三類（I、IKIII）o

2.取下敷料，正確判定愈合情況。

（1）甲級(jí)：即切口部位無(wú)不良反應(yīng)的一期愈合。

（2）乙級(jí)：愈合欠佳，可有縫線周圍炎、紅腫硬結(jié)、血腫、積液或表面

皮膚裂開(kāi)等。

（3）丙級(jí)：切口完全裂開(kāi)或化膿。

3.拆線：

（1）切口甲級(jí)愈合：

1）用碘伏棉球從內(nèi)向外消毒傷口、縫線及針眼和周圍皮膚，范圍5?6cm；

2）左手持鑲子，輕輕提起線結(jié)，使原已埋入皮下的一部分縫線露出少許,

右手執(zhí)剪刀，將帶鉤側(cè)剪尖伸入線結(jié)下，緊貼皮膚，將新露出的縫線段予以剪斷;

3）左手持鏡就可將線抽出，抽線方向只能順向該剪斷縫線一側(cè)，以免病人

疼痛及用力過(guò)猛撕裂傷口；

4）第一根縫線拆除后，如無(wú)裂開(kāi)跡象，可一次性拆完其它逢線。若超過(guò)

10針以上，張力較大，可分次間斷拆線；

5）拆線后重新消毒傷口一次，紗布覆蓋，膠布固定。

（2）切口乙級(jí)愈合：縫線周圍炎及切口輕度紅腫、硬結(jié)者，拆除縫線后換

藥即可；有血腫或積液者應(yīng)引流；表面皮膚裂開(kāi)可用蝶形膠布拉攏，加敷料覆蓋,

必要時(shí)加繃帶或腹帶保護(hù)。

（3）切口丙級(jí)愈合：拆線后應(yīng)充分引流或作二期縫合。

［注意事項(xiàng)】

1.嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌外科操作，操作輕柔。

2.不同組織、不同年齡或不同部位的切口，愈合速度是不一致的，所以

仔細(xì)觀察創(chuàng)口和正確判斷愈合情況是拆線的先決條件。必要時(shí)可拆除1?2針縫

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線，探試切口的愈合強(qiáng)度，決定全部拆線或間斷拆線。不可在傷口愈合不良時(shí),

貿(mào)然一次拆除全部縫線。

第二章肝膽疾病常見(jiàn)手術(shù)操作規(guī)范

第一節(jié)肝硬化門靜脈高壓癥

斷流術(shù)

一.賁門周圍血管離斷術(shù)

（一）【適應(yīng)證】

1.門靜脈高壓癥合并食管胃底曲張靜脈破裂出血患者，肝功能分級(jí)為I、II級(jí)

（中華醫(yī)學(xué)會(huì)分級(jí)）或ChildA、B級(jí)。

2.門靜脈高壓癥類型：①肝內(nèi)型門靜脈高壓癥：主要適用于血吸蟲(chóng)病性、門脈

性、壞死后性、肝汁性、酒精性肝硬化合并門靜脈高壓癥；②成人肝外型門靜脈

高壓癥及區(qū)域性（胰源性或節(jié)段性）門靜脈高壓癥。

3.急診手術(shù)：應(yīng)嚴(yán)格規(guī)定急診手術(shù)適應(yīng)證。發(fā)生上消化道大出血48?72h、肝

功能屬I、II級(jí)，經(jīng)積極的內(nèi)科治療仍不能控制出血者。

4.擇期手術(shù)：肝功能分級(jí)屬I、II級(jí)患者出血停止后2周左右，原屬III級(jí)患者

出血停止后3?4周、且功能改善至I、II級(jí)。

（二）【禁忌證】

1.肝功能分級(jí)III級(jí)或Child肝功能分級(jí)C級(jí)，即有黃疸、腹水、凝血機(jī)制障礙

和肝性腦病等。

2.門靜脈主干及脾靜脈、腸系膜上靜脈廣泛血栓形成。

3.合并嚴(yán)重的胃黏膜病變或異位靜脈曲張。

4.合并慢性活動(dòng)性肝炎及其他肝病等。

5.合并肝占位性病變，中晚期肝癌。

（三）【操作方法及程序】

1.體位、切口：臥位，左肩背墊高30°左右，以利巨脾切除。左肋緣下切口，

巨脾者一般采取上腹L形切口。估計(jì)有嚴(yán)重粘連者可考慮采用胸腹聯(lián)合切口。

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2.探查：先探查肝、膽、胰腺、胃十二指腸及內(nèi)臟靜脈曲張情況，然后了解脾

臟與鄰近器官的關(guān)系，有無(wú)粘連，粘連的性質(zhì)和部位，脾臟的活動(dòng)度等。同時(shí)應(yīng)

關(guān)注肝臟的大小、硬化程度、脾臟的位置、有無(wú)占位病變等細(xì)節(jié)。

3.首先要做全脾切除術(shù)。

4.切斷結(jié)扎胃大彎側(cè)近端網(wǎng)膜上的血管：脾切除后，沿胃大彎上半的脾胃韌帶

幾乎全部離斷，網(wǎng)膜囊的前壁已敞開(kāi)。為保留大網(wǎng)膜的血供（用作大網(wǎng)膜包腎和

覆蓋腹后壁腹膜）和避免損傷橫結(jié)腸，可自弓內(nèi)離斷胃大彎側(cè)網(wǎng)膜上的血管，包

括胃網(wǎng)膜左動(dòng)靜脈和所有胃短血管，保留胃網(wǎng)膜右動(dòng)靜脈。

5.切開(kāi)膈下食管賁門前漿膜：在戳孔處用長(zhǎng)彎血管鉗自?shī)A層間的疏松組織進(jìn)鉗,

先分離結(jié)扎、切斷小網(wǎng)膜前層，并順勢(shì)切斷賁門的前漿膜，即可顯露曲張的食管

周圍靜脈，有3?5支，予以逐一結(jié)扎切斷。食管周圍靜脈多起始于胃底和胃體,

并與胃左靜脈的食管支和胃支相連，可形成曲張的血管叢。食管周圍靜脈緊貼食

管壁，分布于食管下端，從胃底向上行走，經(jīng)食管裂孔進(jìn)入胸腔。

6.離斷胃左靜脈的胃支和進(jìn)入胃壁的分支：切開(kāi)肝胃韌帶、膈下食管賁門前漿

膜和離斷結(jié)扎食管周圍靜脈，即可顯露胃的漿膜、食管下端和胃小彎的右側(cè)壁。

將胃小彎拉向左前方即可顯露胃胰裳。切開(kāi)胃胰裳可顯露胃左靜脈主干，沿胃左

靜脈主干向左前下方分離可顯露胃左靜脈的胃支。胃支沿胃小彎的側(cè)壁向右下方

行走。在食管胃交界處，靠近胃壁分離、切斷、結(jié)扎胃左靜脈的胃支及伴行的胃

左動(dòng)脈分支。先用7號(hào)線結(jié)扎，再用4號(hào)線貫穿縫扎。然后逐一結(jié)扎切斷胃支進(jìn)

入胃壁的分支。目的是保留胃左靜脈的主干以及食管旁靜脈的完整，以保證部分

門靜脈血經(jīng)胃冠狀靜脈一食管旁靜脈一半奇靜脈的分流。

7.離斷進(jìn)入食管壁的穿支靜脈：5?6支。穿支靜脈叢食管旁靜脈發(fā)出后呈垂直

狀進(jìn)入食管下端，約長(zhǎng)05cm,一般較細(xì)。有重度食管靜脈曲張者，食管穿支

靜脈較粗，直徑可達(dá)05cm。以紗布條向左前下方牽拉賁門和食管下端，長(zhǎng)彎

血管鉗鉗夾胃左動(dòng)靜脈胃支的斷端并向右前下方牽拉，使胃左動(dòng)靜脈的胃支起始

部與賁門食管下端分離，用長(zhǎng)彎血管鉗自?shī)A層間的疏松組織進(jìn)鉗，從下向上逐一

離斷結(jié)扎兩者之間的穿支靜脈。分離食管下段5?10cm范圍。并用細(xì)針線縫補(bǔ)食

管旁靜脈左側(cè)緣的前后壁漿膜層，包埋穿支靜脈的斷端，以阻止新生血管重新長(zhǎng)

出并進(jìn)入食管下端。

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8.離斷胃后靜脈：以紗條將胃體向右上牽引和翻轉(zhuǎn)，顯露胃后壁，在緊靠胃小

彎側(cè)分離開(kāi)胰腺上緣的脂肪組織，即可找到胃后靜脈。胃后靜脈短而粗，有時(shí)不

止一支，予以結(jié)扎切斷。因胃后靜脈短，手術(shù)視野小，一旦線結(jié)滑脫難以找到退

縮的血管斷端，兩端均應(yīng)雙重結(jié)扎或縫扎，以免線結(jié)滑脫而發(fā)生大出血。

9.結(jié)扎離斷左膈下靜脈：將胃體向下?tīng)坷?，顯露胃膈韌帶。以右手示指從胃大

彎向胃底鈍性分離胃膈韌帶中的疏松組織，即可找到左膈下靜脈，并不太粗，予

以結(jié)扎切斷。在離斷上述血管時(shí)，可根據(jù)術(shù)中具體情況交替、配合進(jìn)行，先處理

易于顯露的血管。在胃底賁門區(qū)的逐步離斷過(guò)程中，手術(shù)視野亦隨之?dāng)U大，一

旦發(fā)生術(shù)中出血，亦易發(fā)現(xiàn)出血點(diǎn)。離斷血管時(shí)要循序漸進(jìn)，切勿貪多求快，要

求勿損傷血管，并應(yīng)結(jié)扎牢靠。還要指出，離斷上述靜脈時(shí)并也離斷其伴隨的動(dòng)

脈，即胃左動(dòng)脈的胃支、胃網(wǎng)膜左動(dòng)脈、胃后動(dòng)脈和左膈下動(dòng)脈，保留胃左動(dòng)脈

主干、胃右動(dòng)脈及胃網(wǎng)膜右動(dòng)脈。

10.胃大、小彎漿膜化：以細(xì)線間斷縫合胃大小彎前后壁的漿膜，如有肌層損傷

應(yīng)修補(bǔ)創(chuàng)面，線結(jié)不牢的應(yīng)加固。

11.取肝組織活檢，左膈下置橡皮管引流。

12.再次檢查脾窩、脾蒂、血管離斷處有無(wú)明顯出血及食管胃游離區(qū)的色澤和血

液循環(huán)。將大網(wǎng)膜覆蓋脾窩和腹后壁腹膜的創(chuàng)面。在關(guān)腹前應(yīng)仔細(xì)檢查各個(gè)創(chuàng)面

是否有活動(dòng)性出血點(diǎn)，若有應(yīng)嚴(yán)密止血。手術(shù)結(jié)束后不要立即關(guān)腹，可用熱棉墊

壓迫創(chuàng)面，或噴灑凝血蛋白，以及電灼、縫扎等方法消滅創(chuàng)面滲血，觀察一段時(shí)

間確無(wú)活動(dòng)性出血后再逐層縫合切口。

【注意事項(xiàng)】

1.術(shù)前加強(qiáng)護(hù)肝治療，補(bǔ)充血容量，糾正水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂，盡快糾

正休克。糾正凝血機(jī)制障礙，有腹水者應(yīng)用利尿藥。

2.徹底離斷門奇靜脈間的反常血流是斷流術(shù)成敗的關(guān)鍵；對(duì)有益的后腹膜自然

交通支要保留，不要隨意結(jié)扎離斷

3.防止術(shù)中和術(shù)后腹腔出血，加強(qiáng)術(shù)后監(jiān)護(hù)。觀察膈下引流管引流物的性質(zhì)和

量。預(yù)防和治療感染，加強(qiáng)代謝和營(yíng)養(yǎng)支持。

4.對(duì)需要離斷胃底或食管下段者，可應(yīng)用吻合器，進(jìn)行操作。

二、選擇性賁門周圍血管離斷術(shù)

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（一）【適應(yīng)證】

1.門靜脈高壓癥合并食管胃底曲張靜脈破裂出血患者，肝功能分級(jí)為I、n級(jí)

（中華醫(yī)學(xué)會(huì)分級(jí)）或ChildA、B級(jí)。

2.門靜脈高壓癥類型：①肝內(nèi)型門靜脈高壓癥：主要適用于血吸蟲(chóng)病性、門脈

性、壞死后性、肝汁性、酒精性肝硬化合并門靜脈高壓癥；②成人肝外型門靜脈

高壓癥及區(qū)域性（胰源性或節(jié)段性）門靜脈高壓癥。

3.急診手術(shù)：應(yīng)嚴(yán)格規(guī)定急診手術(shù)適應(yīng)證。發(fā)生上消化道大出血48?72h、肝

功能屬I、n級(jí)，經(jīng)積極的內(nèi)科治療仍不能控制出血者。

4.擇期手術(shù)：肝功能分級(jí)屬I、II級(jí)患者出血停止后2周左右，原屬ni級(jí)患者

出血停止后3?4周、且功能改善至I、II級(jí)。

（二）【禁忌證】

1.肝功能分級(jí)III級(jí)或Child肝功能分級(jí)C級(jí)，即有黃疸、腹水、凝血機(jī)制障礙

和肝性腦病等。

2.門靜脈主干及脾靜脈、腸系膜上靜脈廣泛血栓形成。

3.合并嚴(yán)重的胃黏膜病變或異位靜脈曲張。

4.合并慢性活動(dòng)性肝炎及其他肝病等。

5.合并肝占位性病變，中晚期肝癌。

（三）【操作方法及程序】

1.一般采用全身麻醉，臥位，左背墊高10cm左右。左肋緣下切口，巨脾者一

般采取上腹“L”形切口；

2.探查：探查肝、膽、胰腺、胃、十二指腸及內(nèi)臟靜脈曲張情況，然后了解脾

臟與鄰近器官的關(guān)系、有無(wú)粘連、粘連的性質(zhì)和部位、脾臟的活動(dòng)度等。

3.脾切除：測(cè)定門靜脈壓力，在胰腺上緣找到脾動(dòng)脈，游離結(jié)扎或縫扎，再次

測(cè)定自由門靜脈壓力，根據(jù)情況確定實(shí)施選擇性賁門周圍血管離斷手術(shù)后，離斷

脾胃韌帶，處理脾臟最下極韌帶，仔細(xì)分離和離斷脾臟結(jié)腸韌帶、脾腎韌帶和脾

膈韌帶，小心處理脾臟最上極與胃體之間的血管后，離斷脾蒂，取出脾臟，縫扎

脾臟動(dòng)脈和靜脈，防止出血。注意點(diǎn)：為保證術(shù)中良好顯露，應(yīng)有足夠大的切口，

并采用懸吊式大拉鉤，巨脾患者，牽拉脾臟時(shí)應(yīng)輕柔小心，防止脾臟被膜出血。

在合并脾臟與周圍粘連嚴(yán)重者，尤其是與膈肌粘連嚴(yán)重者，強(qiáng)行分離出血兇猛，

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可首先離斷脾蒂，但在合并胰腺疾病或脾門部病變者，常規(guī)方法不易游離脾蒂，

離斷脾蒂十分困難，可選用1-2把狐形切割閉合器離斷脾蒂，在離斷血管的同時(shí)

做到離斷脾蒂，避免大出血；脾蒂離斷后，再逐漸分離脾臟和膈肌的粘連，有時(shí)

為避免多處損傷膈肌，可部分切開(kāi)膈肌，象剝脫瓜皮一樣剝離膈機(jī)與脾臟的粘連,

取出脾臟。

4.選擇性離斷食管賁門周圍的側(cè)支血管：

①游離小彎側(cè)胃邊緣：術(shù)者以食指尖從胃后壁頂向胃小彎，緊靠胃小彎的垂直部

將小網(wǎng)膜戳孔伸出食指尖，用一條紗布帶經(jīng)戳孔繞胃體1周并收緊紗布帶。

②離斷胃后靜脈和左膈下靜脈：胃后靜脈經(jīng)胃膈韌帶，在網(wǎng)膜囊后壁的腹后壁腹

膜后伴隨同名動(dòng)脈下行。以紗布帶將胃體向右上牽引和翻轉(zhuǎn)，顯露胃后壁，在緊

靠胃小彎側(cè)分離胰腺上緣的脂肪組織后，即可找到胃后靜脈。胃后靜脈短而粗，

有時(shí)不止1支，予以結(jié)扎切斷，兩端均應(yīng)雙重結(jié)扎或縫扎，以免線結(jié)滑脫而發(fā)

生大出血。因胃后靜脈短、手術(shù)視野小，一旦線結(jié)滑脫難以找到退縮的血管斷端。

將胃體向下?tīng)坷?，顯露胃膈韌帶。以右手食指從胃大彎向胃底鈍性分離胃膈韌帶

中的疏松組織后，即可找到左膈下靜脈，予以切斷、結(jié)扎。

③切開(kāi)膈下食管賁門前漿膜：自小網(wǎng)膜戳孔處開(kāi)始，用長(zhǎng)彎血管鉗自?shī)A層間的疏

松組織進(jìn)鉗，先分離、切斷、結(jié)扎小網(wǎng)膜前層和賁門的前漿膜，即可顯露和離斷

曲張的食管周圍靜脈。食管周圍靜脈多起始于胃底和胃體，并與胃左靜脈的食管

支和胃支相連，可形成曲張的血管叢。食管周圍靜脈緊貼食管壁，從胃底向上行

走，經(jīng)食管裂孔進(jìn)入胸腔，逐一將其切斷、結(jié)扎。

④離斷胃左靜脈的胃支和進(jìn)入胃壁的分支：切開(kāi)膈下食管賁門前漿膜并離斷食

管周圍靜脈后，即可在食管下端右側(cè)壁顯露出伴行的食管旁靜脈，并可在食管、

胃交界處的右側(cè)壁顯露胃左動(dòng)靜脈的胃支。將胃小彎拉向左前方即可顯露胃胰

裳，其中可觸摸到胃左動(dòng)脈的搏動(dòng)，這是胃左動(dòng)、靜脈的解剖學(xué)標(biāo)志。切開(kāi)胃胰

裳可顯露胃左靜脈主干，沿胃左靜脈主干向左前下方分離可顯露胃左靜脈的胃

支。在食管、胃交界處，靠近胃小彎的右側(cè)壁分離、切斷、結(jié)扎胃左靜脈的胃支

及伴行的胃左動(dòng)脈分支。先用7號(hào)線結(jié)扎，再用4號(hào)線貫穿縫扎。然后逐一

切斷、結(jié)扎胃支進(jìn)入胃壁的分支。切開(kāi)小網(wǎng)膜、切斷肝胃韌帶時(shí)注意保護(hù)胃左動(dòng)

脈主干，以免損傷可能存在的迷走肝左動(dòng)脈。副肝左動(dòng)脈（變異的肝左動(dòng)脈）靠

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近胃小彎賁門側(cè)，施行胃賁門和食管下端的相關(guān)手術(shù)時(shí)易被損傷。

⑤離斷食管旁靜脈進(jìn)入食管下段的穿支靜脈：以紗布帶向左前下方牽拉賁門和食

管下端，長(zhǎng)彎血管鉗鉗夾胃左動(dòng)、靜脈胃支的斷端，并向右前下方牽拉，使胃左

動(dòng)、靜脈的胃支起始部與賁門食管下端向兩側(cè)分離，以顯露和離斷二者之間的

穿支靜脈。可用尖細(xì)的長(zhǎng)彎血管鉗自?shī)A層間的疏松組織進(jìn)鉗，略將血管鉗尖端撐

開(kāi)，擴(kuò)大食管旁靜脈與食管壁間的距離，然后緊靠食管壁從下向上逐一離斷、結(jié)

扎穿支靜脈。為維持機(jī)體的自發(fā)性分流，應(yīng)注意勿損傷和縫扎食管旁靜脈，以免

造成其狹窄和閉塞。血管鉗鉗夾組織不宜過(guò)深，以防損傷食管肌層和黏膜，引起

食管穿孔。

⑥離斷高位的穿支靜脈：在靠近食管裂孔處往往有1?2支較粗的穿支靜脈進(jìn)入

食管下端，我們將其稱為高位穿支靜脈，這是引起食管靜脈曲張和破裂出血的

主要輸入靜脈，務(wù)必將其離斷。為充分顯露和便于離斷食管裂孔處的高位穿支靜

脈，可切斷迷走神經(jīng)干，將食管下端向下?tīng)坷?，并分離胃裸區(qū)和食管下端后壁的

疏松組織及側(cè)支血管。要求分離食管下段5?10cm范圍，直至食管裂孔處，

使胃底賁門區(qū)呈完全游離狀態(tài)。然后用細(xì)針線縫補(bǔ)食管旁靜脈左側(cè)緣的前、后壁

漿膜層和胃胰裳創(chuàng)面，包埋穿支靜脈和胃支動(dòng)、靜脈的斷端，以防線結(jié)滑脫而出

血，并可阻止新生血管重新長(zhǎng)出及進(jìn)入食管下端。

⑦胃大、小彎漿膜化

斷流術(shù)后以細(xì)線間斷縫合胃大、小彎前、后壁的漿膜，使胃大、小彎漿膜化，并

將胃底部胃壁的漿肌層間斷縫合包繞食管下段和賁門。如有肌層損傷應(yīng)修補(bǔ)創(chuàng)

面，線結(jié)不牢的應(yīng)加固。創(chuàng)面的漿膜化可預(yù)防出血、避免胃和食管瘞，能阻止新

生血管重新長(zhǎng)入及避免再出血，并在一定程度上可阻擋胃黏膜下的反常血流進(jìn)

入食管下段，還可減少胃內(nèi)容物反流食管的機(jī)會(huì)。

⑧將大網(wǎng)膜覆蓋脾窩和腹后壁腹膜的創(chuàng)面

大網(wǎng)膜含有豐富的毛細(xì)血管，可很快與創(chuàng)面的毛細(xì)血管融合在一起。在游離胃

大彎時(shí)應(yīng)在血管弓內(nèi)離斷分支血管，勿損傷胃網(wǎng)膜左、右動(dòng)靜脈主干，以保證大

網(wǎng)膜的血供。創(chuàng)面可噴灑纖維蛋白膠及覆蓋止血紗布，這樣既可止血，又可作為

黏合劑使大網(wǎng)膜與后腹膜貼得更緊密、牢靠。大網(wǎng)膜建立的側(cè)支循環(huán)還可緩解胃

的淤血狀況，并可吸收創(chuàng)面的滲液，防止膈下積液。

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⑨肝臟活檢，放置引流管

再次檢查脾窩、脾蒂、血管離斷處有無(wú)明顯出血及食管、胃游離區(qū)的色澤和血液

循環(huán)?？捎脽崦迚|壓迫創(chuàng)面、噴灑凝血蛋白及電灼、縫扎等方法消除創(chuàng)面滲血，

然后將大網(wǎng)膜覆蓋在后腹膜創(chuàng)面。病人凝血機(jī)制紊亂可造成創(chuàng)面廣泛滲血，應(yīng)予

糾正。取肝組織活檢，左膈下置橡皮管引流，觀察一段時(shí)間確定無(wú)活動(dòng)性出血后

逐層縫合切口

【注意事項(xiàng)】

1.術(shù)前加強(qiáng)護(hù)肝治療，補(bǔ)充血容量，糾正水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂，盡快糾

正休克。糾正凝血機(jī)制障礙，有腹水者應(yīng)用利尿藥。

2.保留關(guān)冠狀靜脈的完整性是選擇性賁門周圍血管離斷手術(shù)的關(guān)鍵。

3.為減少創(chuàng)傷，可采用無(wú)創(chuàng)傷性血管縫合線縫扎離斷進(jìn)入食管下段或胃壁的交

通支。

4.對(duì)有益的自然后腹膜的交通支要保留，不要隨意結(jié)扎離斷。

5.對(duì)需要離斷胃底或食管下段者，可應(yīng)用吻合器，進(jìn)行操作。

第二節(jié)腹腔鏡下膽囊切除術(shù)

一、【適應(yīng)證】

1.有癥狀的膽囊結(jié)石。

2.有癥狀的慢性膽囊炎。

3.直徑〉3cm的膽囊結(jié)石。

4.充滿型膽囊結(jié)石。

5.有癥狀的和有手術(shù)指征的膽囊隆起性病變。

6.急性膽囊炎經(jīng)過(guò)治療后癥狀緩解有手術(shù)指證者。

7.估計(jì)病人對(duì)手術(shù)的需受良好者。

二、【禁忌證】

（一）相對(duì)禁忌證：1.結(jié)石性膽囊炎急性發(fā)作期。2.慢性萎縮性結(jié)石性膽囊炎。

3.繼發(fā)性膽總管結(jié)石。4.有上腹部手術(shù)史。5.體態(tài)肥胖。6.腹外疝。

（二）絕對(duì)禁忌證：

1.伴有嚴(yán)重并發(fā)癥的急性膽囊炎，如膽囊積膿、壞疽、穿孔等。

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2.膽石性急性胰腺炎。

3.伴有急性膽管炎。

4.原發(fā)性膽總管石及肝內(nèi)膽管結(jié)石。

5.梗阻性黃疸。

6.膽囊癌。

7.膽囊隆起性病變疑為癌變。

8.肝硬變門靜脈高壓癥。

9.中、后期妊娠。

10.腹腔感染、腹膜炎。

11.慢性萎縮性膽囊炎，膽囊〈4.5X1.5cm,壁厚〉0.5cm（B型超聲測(cè)

量）。

12.伴有出血性疾病、凝血功能障礙。

13.重要器官功能不全，難耐受手術(shù)者。

14.全身情況差，不宜手術(shù)或病人已高齡，無(wú)膽囊切除的強(qiáng)有力指征者。

15.膈疝。

三、【操作方法及程序】

1.建立操作孔：提皮鉗提起臍周皮膚，刺入氣腹針，連接氣腹管，注入CO2氣體

建立氣腹。遞尖刀片在臍部切一小口,置入10mm的穿刺器,插入鏡頭在劍突部置入10mm

的穿刺器，右肋緣下置入5mm的穿刺器,分別置入抓鉗和單凝鉤。

2.處理膽囊三角：若膽囊與腹腔內(nèi)臟器有粘連，則可用海綿棒鈍性分離。在能

夠分辨膽總管、肝總管、膽囊管之后，用電凝鉤于膽囊壺腹處仔細(xì)的切開(kāi)漿肌層。

由此向膽總管方向做鈍性分離，充分顯露膽總管、膽囊管、肝總管。在確認(rèn)以上

解剖關(guān)系之后，分離膽囊管周圍的組織，此時(shí)應(yīng)注意不要灼傷膽總管。距膽總管

3~5mm處用鈦夾鉗鉗夾夾閉膽囊管，并切斷之。于膽囊三角內(nèi)側(cè)鈍性分離尋找膽

囊動(dòng)脈，顯露膽囊動(dòng)脈無(wú)誤后，鉗夾切斷膽囊動(dòng)脈。

3.剝離膽囊：提起膽囊頸部，距肝約5mm將膽囊逐漸的從膽囊床上切下。充分

電凝處理膽囊床上的滲血。并仔細(xì)探查確認(rèn)腹腔內(nèi)無(wú)活動(dòng)性出血、無(wú)膽管及腹腔

內(nèi)其他臟器損傷之后，將膽囊置入標(biāo)本袋中，經(jīng)劍突下切口將膽囊取出體外。

4.放出CO2,消除氣腹,臍部和劍突下的切口需縫合腹直肌前鞘，創(chuàng)口用創(chuàng)可貼

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閉合。

【注意事項(xiàng)】

在施行腹腔鏡膽囊切除的過(guò)程中如果發(fā)現(xiàn)以下情況，繼續(xù)使用腹腔鏡行膽囊

切除容易產(chǎn)生膽管損傷等并發(fā)癥，應(yīng)根據(jù)具體情況中轉(zhuǎn)為開(kāi)腹手術(shù)。

1.術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽囊三角處膽總管、膽囊管、肝總管有難以分離的粘連、解剖結(jié)

構(gòu)難以分辨者；

2.膽囊管開(kāi)口過(guò)高接近肝門，分離膽囊管困難；

3.膽囊管過(guò)短＜3mm、過(guò)粗（直徑＞5mm）而無(wú)法施夾；

4.膽囊管與肝總管或膽總管并行；

5.膽囊動(dòng)脈變異。

另外，如果術(shù)中發(fā)現(xiàn)已經(jīng)出現(xiàn)血管損傷而造成活動(dòng)性出血、膽管損傷、膽管

壁電灼傷以及十二指腸等臟器損傷也應(yīng)及時(shí)地中轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù)，以便處理這些損

傷。

第三節(jié)膽總管探查+“T”管引流術(shù)

一、【適應(yīng)證】

1.急性化膿性梗阻性膽管炎。

2.膽道感染并發(fā)肝膿腫、膽道出血或中毒性休克者。

3.病人有反復(fù)膽絞痛、黃疸、高熱或并發(fā)胰腺炎者。

4.梗阻性黃疸并膽管炎者。

5.膽道造影示膽總管有較大結(jié)石者。

6.嚴(yán)重肝外傷縫合或切除，以及肝外膽管修復(fù)或吻合術(shù)后，應(yīng)行膽總管切開(kāi)

引流術(shù)。

7.在膽囊切除術(shù)中，遇有下列情況時(shí)應(yīng)切開(kāi)膽總管探查：

⑴膽囊內(nèi)有多發(fā)性小結(jié)石存在，膽囊管粗而短，估計(jì)結(jié)石有可能排入膽總管

者。

⑵膽總管明顯增粗、肥厚、有炎癥者。

⑶膽總管觸及有結(jié)石、蛔蟲(chóng)或血塊者。

⑷有反復(fù)發(fā)作黃疸病史者。

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⑸胰腺頭部腫大或堅(jiān)硬者。

⑹穿刺膽總管發(fā)現(xiàn)膽汁內(nèi)含膽砂、血液或膿液者。

⑺術(shù)中膽道造影顯示肝、膽總管內(nèi)有結(jié)石、蛔蟲(chóng)者。

二、【禁忌證】

1.伴有出血性疾病、凝血功能障礙。

2.重要器官功能不全，難耐受手術(shù)者。

3.全身情況差，不宜手術(shù)或病人已高齡，無(wú)膽囊切除的強(qiáng)有力指征者。

三、【操作方法及程序】

L體位：仰臥位，上腹部對(duì)準(zhǔn)手術(shù)臺(tái)的腰部橋架。術(shù)中因膽道位深顯露不佳

時(shí)，可將橋架搖起。膝下放軟墊，使腹肌松弛。

2.切口：通常采用右上腹經(jīng)腹直肌切口，或右上正中旁切口。

3.探查：同膽囊切除術(shù)。

4.顯露膽總管：第1個(gè)深拉鉤放在膽囊左側(cè)肝上，鉤下墊一塊小紗布，將肝

葉向上拉開(kāi)。用鹽水紗布?jí)|隔開(kāi)胃、十二指腸與橫結(jié)石。第2個(gè)深拉鉤將胃向左

拉，防止胃竇入手術(shù)野。第3個(gè)深拉鉤將橫結(jié)腸和十二指腸球部向下拉開(kāi)，使肝

十二指腸韌帶保持伸直緊張。再把一條鹽水紗布填入網(wǎng)膜孔內(nèi)，以防膽汁或血液

流入小網(wǎng)膜腔。拉鉤要有足夠的深度，拉力要持久、均勻，使在整個(gè)手術(shù)過(guò)程中

不讓上述器官進(jìn)到手術(shù)野來(lái)。

5.切開(kāi)膽總管：將肝十二指腸韌帶右側(cè)腹膜切開(kāi)，用止血鉗夾小紗布球，仔

細(xì)分離腹膜，使肝十二指腸韌帶段膽總管顯露清楚。在膽總管前壁常有細(xì)小血管

橫過(guò)，應(yīng)用細(xì)絲線縫扎，以防出血。在擬定的膽總管切口處（一般取十二指腸上

緣和膽囊管進(jìn)入膽總管處之間），用細(xì)絲線在膽總管前壁兩側(cè)各縫一針牽引線，

在兩牽引線間作試驗(yàn)穿刺。如抽出膽汁，即證實(shí)為膽總管（膽汁送細(xì)菌培養(yǎng)，及

藥物敏感度測(cè)定）；否則，應(yīng)再次確定膽總管位置。梗阻性黃疸日久后膽汁色深

與血液頗似；當(dāng)膽道出血時(shí)，膽汁內(nèi)也混有血液，外觀難以鑒別?？捎蒙倭砍槌?/p>

的內(nèi)容物注射在白紗布上，若為膽汁，即呈黃色，且有粘液。當(dāng)膽總管內(nèi)可以清

楚捫及結(jié)石時(shí)，可省去這一步驟，直接在結(jié)石上切開(kāi)膽總管。

穿刺獲膽汁后，必要時(shí)可接著作膽道內(nèi)壓力測(cè)量；有條件和需要者，可做膽

道造影。然后，將牽引線兩側(cè)提起，在牽引線中間穿刺針眼處沿膽總管縱軸用尖

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刃刀作1.5?2.0cm長(zhǎng)切口。先垂直于膽總管壁刺入，但勿太深，以免刺破膽總

管后壁或傷及門靜脈，再向上、下方擴(kuò)大切口。同時(shí)，助手用吸引器吸除流出的

膽汁。

6.探查膽總管：膽總管切開(kāi)后，注意膽總管直徑，管壁的厚度及硬度。如見(jiàn)

有膽石，用取石鉗或鈍刃刮匙小心取出，盡量避免夾碎。如發(fā)現(xiàn)膽總管切口不夠

大，應(yīng)適當(dāng)擴(kuò)大后再行取石；如為泥紗樣結(jié)石，可用膽石匙掏??；有蛔蟲(chóng)時(shí)可鉗

夾取出。位于膽總管下端的結(jié)石，盡量將其推擠向上至膽總管切口處取出。如不

能上推，可在左手引導(dǎo)下，伸入取石鉗或膽石匙取出。膽總管內(nèi)的結(jié)石取盡后，

再探查肝總管及左、右肝管，注意其有否狹窄，努力取盡左、右肝管內(nèi)的結(jié)石或

蛔蟲(chóng)。若左、右肝管內(nèi)結(jié)石多發(fā)，難以取出時(shí)，可將膽總管切口向上延長(zhǎng)，直達(dá)

左、右肝管開(kāi)口，這樣可以取出較高位置的肝內(nèi)膽管結(jié)石。更復(fù)雜的肝內(nèi)膽管結(jié)

石的手術(shù)處理，參見(jiàn)肝內(nèi)膽管手術(shù)。如肝管內(nèi)有多量泥沙樣結(jié)石，掏取困難時(shí)，

可用導(dǎo)尿管放入左、右肝管內(nèi)，用生理鹽水反復(fù)加壓沖洗，吸盡流出的膽砂鹽水。

待回流液基本澄清后，再將導(dǎo)尿管通過(guò)壺腹，試行進(jìn)入十二指腸，并用生理鹽水

沖洗；若無(wú)回流，表明膽總管下端通暢；如有回流，表明膽總管下端仍有梗阻存

在。如膽總管甚粗，可將手指探入膽總管下段及左、右肝管內(nèi)，仔細(xì)探摸有否殘

留結(jié)石、狹窄或腫瘤病變。

7.擴(kuò)張膽總管下端：疑膽總管下端有狹窄或阻塞時(shí)，需用膽道擴(kuò)張器擴(kuò)張。

擴(kuò)張器應(yīng)略有弧度，使適應(yīng)膽管下段的彎曲度。一般先用小號(hào)擴(kuò)張器，從膽總管

內(nèi)向下放至相當(dāng)于括約肌部位后，向前輕巧適當(dāng)加壓，同時(shí)用另一手放在十二指

腸前壁捫診，確定擴(kuò)張器末端是否進(jìn)入十二指腸。當(dāng)通過(guò)括約肌進(jìn)入十二指腸時(shí),

有突然失去阻力的感覺(jué)，擴(kuò)張器可在腸內(nèi)自由旋轉(zhuǎn)活動(dòng)。然后，依序更換大號(hào)擴(kuò)

張器進(jìn)行擴(kuò)張，直到擴(kuò)至10號(hào)探（1cm直徑）可以通過(guò)為止。但遇括約肌部瘢

痕性狹窄，擴(kuò)張時(shí)也不能粗暴硬擴(kuò)，造成損傷或穿孔等并發(fā)癥。膽總管下端出口

過(guò)細(xì)，應(yīng)考慮手術(shù)糾正，行括約肌切開(kāi)成形術(shù)。有時(shí)，結(jié)石嵌頓于壺腹部，用取

石鉗或膽石匙無(wú)法取出時(shí)，可用膽道擴(kuò)張器推頂至十二指腸內(nèi)。

8.膽道鏡窺視：將裝置好的纖維膽道鏡，自膽總管切口插入，先導(dǎo)向左、右

肝管窺視，觀察肝管壁粘膜有無(wú)充血、腫脹、狹窄或膿栓附著，管腔內(nèi)有無(wú)結(jié)石、

膿絮；盡量將其夾出。如失敗，也可經(jīng)膽道鏡將結(jié)石用套石籃套出。然后將窺鏡

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轉(zhuǎn)向膽總管下段，窺視至壺腹部，觀察括約肌開(kāi)合情況及開(kāi)口大小，有無(wú)狹窄及

結(jié)石存留，并作相應(yīng)處理。

9.引流膽總管膽總管切開(kāi)探查后，應(yīng)自剖口置入引流管，不然，極易發(fā)生

膽漏等并發(fā)癥。用質(zhì)軟、彈性強(qiáng)、粗細(xì)適宜的T形膠管引流?！癟”形管短臂向

肝門段不宜超過(guò)1cm,向下不宜超過(guò)3cm,以免管端頂在左、右肝管分叉處及下

段膽總管壁，引起疼痛、壓迫性潰瘍、出血或引流不暢等。將短臂兩端修剪成斜

面，在與長(zhǎng)臂相對(duì)的短臂管臂上剪一小孔，或?qū)⒐鼙诩舫粭l，形成溝形，以便

日后拔出。有時(shí)，可將其底部側(cè)壁剪除一半，開(kāi)放管腔。修剪妥善的“T”形管,

將短臂折迭，用一長(zhǎng)彎止血鉗或大攝子夾住，送入膽總管切口內(nèi)。再向上下稍加

松動(dòng)，證實(shí)“『'形管短臂在膽總管內(nèi)確已舒展開(kāi)來(lái)，沒(méi)有折迭或扭曲后，用細(xì)

絲線全層間斷縫合膽總管切口，在距切口邊緣1mm進(jìn)針，每針間距2?3mm。然

后，用生理鹽水自“T”形管稍稍加壓灌注膽總管，檢查縫合口有無(wú)滲漏。滲漏

處應(yīng)補(bǔ)針一，直至不漏為止。用細(xì)絲線間斷縫合肝十二指腸韌帶切口。

10.引流腹腔、縫合腹壁：把橡皮引流管置于網(wǎng)膜孔，沿肝下與“T”形管一

同自右側(cè)腹壁另作小切口引出，切口不宜太小。將“T”形管固定縫合于皮膚，

香煙引流用安全針固定。將大網(wǎng)膜包繞于肝下、膽囊、膽總管和“T”形引流管

周圍，以免“T”形管壓迫十二指腸，形成十二指腸疹；避免十二指腸與肝、膽

囊粘連，將來(lái)可能再手術(shù)時(shí)，易致分破肝臟或十二指腸，造成困難。最后，逐層

縫合腹壁各層。

【注意事項(xiàng)】

1.二次手術(shù)，顯露膽總管區(qū)可能遇到右上腹廣泛粘連，如粘連不易分離時(shí)，

手術(shù)最好避開(kāi)原切口，先進(jìn)入沒(méi)有粘連的腹腔部分，然后嚴(yán)格沿著肝下緣臟面進(jìn)

行分離，將粘連團(tuán)分向下方，分出網(wǎng)膜孔；再在網(wǎng)膜孔前方，十二指腸上緣處，

用細(xì)穿刺針試驗(yàn)穿刺，如未抽得膽汁，決不要輕易切開(kāi)。任何操作都必須在直視

下進(jìn)行，以免損傷其他臟器。尋找膽總管困難常見(jiàn)的原因有：①膽道再次手

術(shù)，粘連重，解剖標(biāo)志不清；②肝十二指腸韌帶炎性增生；③解剖變異；④硬化

性膽管炎。

尋找膽總管的方法：①首先采用十二指腸上段膽總管尋找法，如膽囊未切除,

可沿膽囊管或經(jīng)膽囊管放入探子到膽總管，借以捫及膽總管。對(duì)膽囊已經(jīng)切除，

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無(wú)法找到膽總管時(shí)，可作橫行分離和深部穿刺尋找法。②肝門處肝管尋找法，十

二指腸上段尋找失敗后，可在肝門處剖露（或穿刺）膽總管或左、右肝管。如解

剖過(guò)程中流出膽汁，可從損傷處探入，找到肝、膽總管。③不得已時(shí)，也可采用

十二指腸后段尋找法；若胰后段尋找法；或經(jīng)十二指腸切開(kāi)尋找腸壁段法；或肝

內(nèi)肝管插管尋找法。

2.膽總管內(nèi)已有引流管存在，二次手術(shù)時(shí)，進(jìn)入腹腔后可循引流管找到膽總

管。在未找到膽總管前，不可輕易拔掉引流管。

3.膽總管切開(kāi)引流同時(shí)需要切除膽囊者，應(yīng)先做膽總管切開(kāi)引流，然后切除

膽囊，這是因?yàn)椋河袝r(shí)術(shù)中病情急轉(zhuǎn)直下，做完膽總管切開(kāi)引流后，膽道已通暢,

膽囊可暫不切除，待病情好轉(zhuǎn)再做膽囊切除，也可得到滿意效果，有時(shí)術(shù)中發(fā)現(xiàn)

膽總管解剖變異或其他病理改變，不能引流，需要做膽囊和腸道的結(jié)合。

4.膽總管切開(kāi)探查的切口，取靠近十二指腸上緣1cm處，因此處解剖變異較

少。

5.因血管變異，或局部炎癥粘連嚴(yán)重，顯露膽總管時(shí)，可引起大出血或滲出

不止。

膽總管表面炎性浸潤(rùn)，偶有曲張靜脈，甚至呈靜脈瘤狀，應(yīng)緊靠膽總管表面,

將其縫扎或分離后結(jié)扎、切斷，以免顯露膽總管時(shí)損傷出血。

少數(shù)病人的門靜脈在膽總管前方走行，故切開(kāi)膽總管前，必須先做穿刺，以

免誤將門靜脈切開(kāi)，引起大出血。

由膽管狹窄或肝內(nèi)結(jié)石引起的膽汁性肝硬化病人，常已行多次手術(shù)，以至局

部粘連致密，側(cè)支循環(huán)豐富，肝門部的曲張靜脈和脂肪沉著也多，手術(shù)極易引起

廣泛滲血。對(duì)這類病人一般應(yīng)分期手術(shù)，先行脾切除及分流術(shù)，以后再行膽管手

術(shù)。如膽管梗阻、感染嚴(yán)重者，可先行膽管引流減壓，待感染控制后行脾切除及

分流術(shù)，以后再行膽管手術(shù)。

6.術(shù)中用膽石鉗或匙取出結(jié)石后，應(yīng)用手指探查或膽道鏡檢查，以免結(jié)石遺

留或狹窄。

7.用膽道擴(kuò)張器時(shí)，動(dòng)作必須輕柔，以免損傷括約肌，引起出血，日后形成

瘢痕狹窄，甚至穿破膽總管，形成假道。

8.肝內(nèi)膽管有蛔蟲(chóng)時(shí)，特別是多條蛔蟲(chóng)時(shí)，可用手輕柔按摩腫大的肝膈面，

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驅(qū)使蛔蟲(chóng)下行，以便取出。

9.有多發(fā)性肝內(nèi)結(jié)石者，應(yīng)仔細(xì)探查肝表面；如有局限結(jié)節(jié)、硬變萎縮、膿

腫等應(yīng)作進(jìn)一步處理。

10.必須在直視下向外引出T形管，避免扭曲、成角，也不可牽拉太緊，將膽

總管牽拉成角，影響膽汁引流。

第四節(jié)經(jīng)皮肝膿腫穿刺