圍手術期處理

圍手術期處理1編輯ppt內(nèi)容簡介本章共有三個內(nèi)容：一、術前準備一般準備特殊準備二、術后處理常規(guī)處理；臥位；各種不適的處理；活動；飲食；縫線撤除。三、術后并發(fā)癥〔complication〕的防治術后出血；術后發(fā)熱與低體溫；術后感染；切口裂開等。2編輯ppt外科手術患者住院分期1．手術前期〔thepreoperationphase〕2．手術期〔theoperationphase〕3．手術后期〔thepostoperationphase〕圍手術期〔Perioperativeperiod〕即指手術前期和手術后期。3編輯ppt

1．手術前期病人由入院到進手術室開始接受手術治療，這一階段稱為手術前期。4編輯ppt2．手術期〔theoperationphase〕從手術開始到手術結束，患者接受手術治療這一時期。5編輯ppt3．手術后期由手術結束出手術室到康復出院，這一階段稱為手術后期。是手術后處理的關鍵時期。6編輯ppt圍手術期處理的目的1．術前準備〔preparationofpreoperation〕采取各種措施，盡可能使患者接近生理狀態(tài)，以便能更好地耐受手術。2．術后處理〔treatmentofpostoperation〕盡快恢復生理功能，防治各種可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，促使患者早日康復出院。7編輯ppt術前準備

要想做好術前準備，必須對所要進行手術的種類、范圍、大小及患者的手術耐受能力有明確的認識和準確的判斷。8編輯ppt術前準備一、外科手術分類根據(jù)疾病的輕重緩急，按照手術的時限性，可將外科手術分為三種1．擇期手術手術遲早不影響治療效果，允許做充分的術前準備。應行充分準備并選擇適當?shù)臅r機手術。如一般的疝修補術、甲狀腺瘤切除術等。2．限期手術手術時間可以選擇，但有一定的限度，不宜一味久拖。否那么，那么影響治療效果。應在盡可能短的時間內(nèi)做好術前準備。如各種惡性腫瘤的手術根治。9編輯ppt術前準備3．急癥手術〔急診手術〕病情緊急，應在最短時間內(nèi)盡早安排手術，根據(jù)情況僅作重點必要準備。如急性闌尾炎等。其它：搶救性手術，屬于急癥手術。這類病人往往病情非常兇險而危急，應突出“救命第一〞，必須爭分奪秒的進行手術以挽救患者的生命。如活動性大出血、窒息、張力性氣胸等。10編輯ppt術前準備二、患者手術耐受力的判斷1．掌握病情〔1〕詳細詢問病史?！?〕全面而又有重點的體格檢查?！?〕常規(guī)化驗檢查及必要的特殊檢查。對病人全身情況、營養(yǎng)與代解，以及心、肝、腎、肺、腦、內(nèi)分泌、血液及免疫系統(tǒng)功能狀態(tài)有足夠的了解。

11編輯ppt術前準備2．正確估計病人的手術耐受能力病人耐受的手術能力，可歸納為兩類：〔1〕耐受力良好指病人全身情況好；外科疾病對全身沒有影響或只有很小影響；重要器官無器質(zhì)性病變或功能處于代償狀態(tài)。這類病人僅需做一般術前準備。12編輯ppt術前準備〔2〕手術耐受力不良指病人全身情況欠佳；或外科疾病已經(jīng)對全身造成明顯影響；或重要臟器有器質(zhì)性病變，功能瀕于失代償或已有失代償表現(xiàn)者。這類病人不僅需作一般準備，而且應針對不同情況，采取一些特殊準備。13編輯ppt術前準備

三、一般準備包括心理準備和生理準備兩方面。

14編輯ppt術前準備〔一〕心理準備1．病人思想顧慮——恐懼、緊張、焦慮等2．病人家屬及單位同事、領導詳細告知病情，手術必要性，術式、術中及術后可能出現(xiàn)的情況及對策，預后情況，簽字。3．醫(yī)護人員的思想準備休息、飲食、精神上的準備。15編輯ppt術前準備〔二〕生理準備1．適應手術體位及手術后變化的訓練〔1〕訓練床上大小便〔2〕練習正確的咳嗽、咳痰方法〔3〕2周內(nèi)戒煙等?！?〕其它：練習手術中體位。16編輯ppt17編輯ppt18編輯ppt19編輯ppt20編輯ppt俯臥位21編輯ppt22編輯ppt術前準備2．輸血和補液〔1〕備血：血型鑒定，交叉配血，一般提前2~3天。是根據(jù)手術大小、可能失血量，病人情況估計。〔2〕糾正貧血及水電解質(zhì)、酸堿失衡。23編輯ppt24編輯ppt術前準備3．預防感染〔1〕提高患者體質(zhì)〔2〕嚴格無菌觀念，標準外科操作技術〔3〕預防性應用抗生素25編輯ppt術前準備

外科手術預防性應用抗生素的指征：①感染病灶處或鄰近感染區(qū)域的手術②腸道手術、尤其下消化道手術③操作時間長、創(chuàng)傷大的手術④組織損傷廣泛、污染重、就診晚的開放傷，或清創(chuàng)手術時間長及難以徹底清創(chuàng)者⑤其它：癌腫手術；大血管手術；體內(nèi)植入人工制品的手術；臟器移植術等。26編輯ppt術前準備4．胃腸道準備〔1〕控制飲食一般手術：12小時禁食，4小時禁水；胃腸手術：1～2天流質(zhì)。結、直腸手術：半流、流質(zhì)、禁食，補液及應用抗生素。

27編輯ppt術前準備〔2〕胃腸減壓留胃管及指征溫鹽水洗胃：幽門梗阻?！?〕灌腸一般手術：術前一日肥皂水灌腸；結、直腸手術：清潔灌腸。28編輯ppt術前準備5．熱量、蛋白質(zhì)和維生素擇期或限期手術病人術前注意提供充足的營養(yǎng)素。29編輯ppt術前準備6．備皮：包括剃毛及局部清洗。擇期手術最好當晚洗澡，第二天手術。7．留置尿管及排空膀胱：根據(jù)手術需要及時間長短。8．其它：手術前夜應全部檢查準備工作。體溫有否升高，月經(jīng)有否來潮，術前藥物應用情況等，藥物皮試情況。30編輯ppt術前準備

四、特殊準備主要針對第二類患者，根據(jù)特殊情況作特殊準備。

31編輯ppt術前準備1．營養(yǎng)不良低蛋白血癥、貧血、缺乏微量元素及維生素等情況。耐受失血、休克能力差；影響傷口愈合；抵抗力差，易感染。盡可能術前糾正，達正氮平衡。血漿白蛋白在30～35g/L，飲食糾正；假設低于30g/L，那么需輸入血漿或白蛋白制劑32編輯ppt術前準備2．腦血管病危險因素包括：老年、高血壓、冠心病、糖尿病及吸煙等。圍手術期腦卒中發(fā)生率小于1%，但心臟手術約為2%～5%。無病癥的頸動脈雜音，近期有短暫腦缺血發(fā)作者，進一步檢查及治療；近期有腦卒中史者，擇期手術至少后推2周，最好6周。33編輯ppt術前準備3．心血管病〔1〕高血壓病人血壓在160/100mmHg〔21.3/13.6kPa〕以下時，不用降壓藥。假設血壓升高明顯，應術前用藥，使一定程度降低，但不要求降至正常。術中防止血壓劇烈上下波動。34編輯ppt術前準備〔2〕心臟疾病耐受力良好的情況：風心、高心、先心無紫紺，心律正常無衰竭者。耐受力較差者：冠心，因其易發(fā)生心搏驟停，應特殊準備。

35編輯ppt術前準備耐受力極差者①急性心肌炎：除非急癥搶救，不應手術。②心衰：應在控制后3～4周才施術，除非急癥搶救。③急性心肌梗死：6月內(nèi)不行擇期手術；6月以后且無心絞痛，監(jiān)測下施術。36編輯ppt術前準備Goldman心臟危險指數(shù)系統(tǒng)〔cardiacriskindexsystem,CRIS〕意義：對年齡≥40歲，接受非心臟手術者，進行心功能量化評估的一種方法。其分級與嚴重并發(fā)癥發(fā)生率相關。按病史、體格檢查、實驗室檢查及手術情況四方面進行評分。1級：0～5分2級：6～12分3級：13～25分4級：≧26分37編輯ppt術前準備

準備內(nèi)容①長期服利尿藥及低鹽飲食者：糾正水、電解質(zhì)失衡。②糾正貧血③糾正快速心律失常：心得安、西地蘭。④冠心且心動過緩：小于50次/分，阿托品0.5～1mg肌注。38編輯ppt術前準備4．肺功能障礙〔1〕危險因素包括：慢性阻塞性肺疾病、吸煙、年老、肥胖和急性呼吸系統(tǒng)感染等。術后肺部并發(fā)癥和相關的死亡率僅次于心血管系統(tǒng)。PaO2＜8.0kPa〔60mmHg〕和PaCO2＞6.0kPa〔45mmHg〕，圍手術期并發(fā)癥發(fā)生率可能增加。39編輯ppt術前準備〔2〕術前檢查及準備①肺功能：第1秒鐘最大呼氣量＜2L時，可能發(fā)生呼吸困難，＜50%提示重度肺功能不全。②戒煙：戒煙1～2周，粘膜纖毛功能可恢復，痰量減少；戒煙6周，可改善肺活量。③鼓勵并訓練正確的咯痰、咳嗽、深吸氣方法。④急性呼吸道感染：應治愈后1～2周行擇期手術；急診手術那么應加用抗生素并盡量防止吸入麻醉。⑤其它：應用解痙、化痰藥物及霧化吸入。治療哮喘，假設喘息發(fā)作期，擇期手術應推遲。40編輯ppt術前準備5．腎疾病〔1〕急性腎衰的危險因素包括：術前血尿素氮和肌酐升高，充血性心衰、老年、術中低血壓、夾閉腹主動脈、膿毒癥、使用腎毒性藥物等。實驗室電解質(zhì)及24小時內(nèi)生肌酐廓清率、血尿素氮及血肌酐測定對評價腎功能很有幫助。41編輯ppt術前準備腎功能指標CCr〔ml/min〕BUN〔mmol/L〕〔mg/dl〕輕度損害51～807.5～14.321～40中度損害21～5014.6～2541～70重度損害＜2025.3～35.771～10042編輯ppt術前準備〔2〕術前準備輕、中度腎功能損害：內(nèi)科改善腎功，免用傷腎藥物，一般可耐受手術。重度腎功能損害：在有效透析療法的根底上，一般仍可平安耐受手術。透析應在方案手術24小時內(nèi)進行。43編輯ppt術前準備6．糖尿病其并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率上升50%。術前評估包括其慢性并發(fā)癥和血糖控制情況。

44編輯ppt術前準備準備：〔1〕僅以飲食控制者，勿需特殊準備。〔2〕控制血糖：口服降糖藥用至術前一天晚；長效降糖藥應術前2～3日停；禁食病人用葡萄糖加胰島素，使血糖穩(wěn)定于輕度升高狀態(tài)，即血糖100～200mg/dl〔5.6～11.2mmol/L〕，尿糖+～++?！?〕平時用胰島素者，術前用葡萄糖加胰島素維持，手術日晨停用?！?〕伴有酮癥酸中毒者，假設需急診手術，應注意糾正電解質(zhì)、酸堿失衡及血容量缺乏。45編輯ppt術前準備7．凝血障礙凝血障礙者常規(guī)凝血功能檢查，陽性發(fā)現(xiàn)率低。因此仔細詢問有關病史和詳細進行體格檢查非常重要?！?〕臨床確定有凝血障礙：擇期手術前應作相應的治療處理；急癥手術時，必須輸入血漿制品以改善凝血機制。〔2〕需抗凝治療的病人：術前處理要涉及權衡術中出血與術后血栓形成兩個問題。46編輯ppt術前準備8．下肢深靜脈血栓形成的預防圍手術期發(fā)生靜脈血栓形成的危險因素：年齡＞40歲，肥胖，有血栓形成病史，靜脈曲張，吸煙，大手術，長時間全麻和血液學異常如抗凝血酶Ⅲ缺乏、血纖維蛋白原異常、Ｃ蛋白缺乏、血小板增多和超高粘度綜合征等。預防：應用低分子肝素，間斷氣袋加壓下肢，口服華法令等。47編輯ppt術后處理一、常規(guī)處理1．術后醫(yī)囑2．監(jiān)測包括BP、P、R、T、神志、反響性及尿量及出入水量等及一些特殊監(jiān)測。根據(jù)術中及術后情況，定期觀察。必要時，24小時連續(xù)監(jiān)測。

48編輯ppt49編輯ppt50編輯ppt51編輯ppt術后處理3．靜脈輸液注意液體量、成分、輸液速度的恰當掌握及有效的輸液監(jiān)測。4．管道及引流觀察引流情況：量、性狀、顏色、有無異物、有無特殊氣味、管固定情況、管周圍皮膚情況、引流是否通暢、解除引流的時機等，并應分析有關原因。

52編輯ppt53編輯ppt54編輯ppt55編輯ppt術后處理二、臥位根據(jù)麻醉及病人的全身狀況、術式、疾病的性質(zhì)等選擇。假設無特殊，一般應盡可能讓患者采取舒適和便于活動的體位?！?〕全麻未清醒：去枕、平臥、頭偏向一側?！?〕蛛網(wǎng)膜下腔麻醉：去枕平臥或頭低位12h?！?〕根據(jù)手術部位：頭部及顱腦手術后，一般采取頭高位，如15～30度頭高腳低斜坡位或坐位；頸、胸部手術后，應采取高半臥位；腹部手術后，一般采取低半臥位。脊柱或臀部手術后取俯臥或仰臥位；肥胖病人可取側臥位。56編輯ppt頭部手術后57編輯ppt頸部手術后體位58編輯ppt胸部手術后體位胸部手術后體位59編輯ppt腹部手術后體位60編輯ppt下肢手術后體位61編輯ppt腰麻術后病人去枕平臥12h62編輯ppt全麻末清醒63編輯ppt術后處理〔4〕休克病人：休克體位?！?〕其它：如有利于引流的體位；有利于呼吸的體位；有利于下肢靜脈血回流的體位；有利于觀察傷口并能及時換藥的體位等。64編輯ppt65編輯ppt術后處理三、各種不適的處理1．疼痛術后24h內(nèi)最重，活動時加重，2～3天后逐漸緩解。影響休息，影響臟器功能恢復，干擾免疫機制。處理：單純手術后切口痛，采用精神撫慰、一般鎮(zhèn)靜及止痛藥、強止痛藥應用等進行處理。也可應用鎮(zhèn)痛泵止痛。假設有特殊原因，那么對因治療。66編輯ppt術后處理2．惡心、嘔吐〔1〕原因麻醉反響：為常見原因胃擴張及腸梗阻：也可為腹部手術后原因。其它：顱內(nèi)壓增高、糖尿病酸中毒、尿毒癥、低鉀、低鈉等?！?〕處理：防止誘因，如進食、水；加速藥物代謝；對因治療，處理合并癥。

67編輯ppt術后處理3．腹脹各種原可引發(fā)的腸功能差所致。嚴重者可影響呼吸及血液回流。處理：對因治療，處理合并癥；對癥處理，減輕病癥。如胃管、肛管減壓，灌腸，新斯的明穴位注射等。68編輯ppt術后處理4．呃逆原因可能為神經(jīng)中樞或膈肌直接受刺激。功能性：刺激迷走神經(jīng)法，壓眼眶上緣、短時間吸CO2、抽吸胃內(nèi)積氣積液、鎮(zhèn)靜解痙等治療；也可誘發(fā)惡心反射或用膈神經(jīng)封閉治療。器質(zhì)性：找病變原因處理，如肝下、膈下病變等。69編輯ppt術后處理5．尿潴留原因：不習慣床上小便；切口疼痛引起膀胱和后尿道括約肌反射性痙攣；麻醉后排尿反射受抑制；老年前列腺增生；膀胱或尿道壞死組織、血凝塊或結石阻塞等。處理：分析原因，對因處理。功能性尿潴留，可采取小腹加壓、流水聲刺激、小腹熱敷、針灸以及協(xié)助患者下床等方法治療。假設仍無效，那么下尿管導尿。導出尿量＞500ml，應留置尿管1～2日。70編輯ppt術后處理四、活動假設無特殊要求，原那么上應早活動。早活動可增加肺活量，改善肺功能；可改善全身血液循環(huán)；有利于下肢靜脈回流，防止深靜脈血栓形成；還可促進腸道功能、膀胱功能的早日恢復。但活動也應遵循循序漸進的原那么，并根據(jù)手術情況以及病情來安排。71編輯ppt術后處理五、飲食與麻醉類型、手術部位、大小及病人情況有關。1．非腹部手術麻醉反響過后，病人想進食而又無惡心、嘔吐等不適，即可盡早恢復飲食。一般椎管內(nèi)麻術后3～6h，全麻清醒而又無明顯反響，即可進食。72編輯ppt術后處理2．腹部手術擇期剖腹手術、尤其胃腸道手術，以肛門排氣為標志，待腸功能恢復〔約2～3日〕，可以進食。一般安排由流質(zhì)、半流質(zhì)逐漸過渡到普食。大多情況下術后7～9日，可以進普通飲食。假設禁食時間較長，那么需腸外營養(yǎng)。73編輯ppt術后處理六、縫線撤除1．拆線時間應根據(jù)患者年齡、營養(yǎng)狀況、切口部位、局部血供及愈合情況等綜合考慮。一般：〔1〕頭、面、頸部：4～5日拆線；〔2〕下腹部及會陰部：6～7日；〔3〕上腹、胸背及臀部：7～9日；〔4〕肢體：10～12日；〔5〕減張縫線：14日。

74編輯ppt

腹部減張縫線75編輯ppt術后處理感染時應及時撤除局部縫線，以利引流。青少年病人可適當提前。局部張力高、年老及營養(yǎng)不良者等情況應適當延遲數(shù)日拆線，也可采用分期間斷拆線法。電刀切口，拆線也應推遲1～2日。76編輯ppt術后處理2．切口分類：適于初期完全縫合的切口，分三類?！?〕清潔切口〔Ⅰ類切口〕：指沒有污染、沒有感染的手術切口。如疝修補術。〔2〕可能污染切口〔Ⅱ類切口〕：包括手術時可能帶有污染的縫合切口；皮膚不易徹底消毒部位的手術切口；6h內(nèi)的清創(chuàng)縫合傷口；新縫合的切口再度切開者。如胃大部切除術等?！?〕污染切口〔Ⅲ類切口〕：指鄰近感染區(qū)或組織直接暴露于污染或感染物的切口。如腸梗阻壞死的手術、膿腫切開引流術、壞疽性闌尾炎手術等。77編輯ppt術后處理3．切口愈合分級：分三級〔1〕甲級愈合：記為“甲〞，指愈合優(yōu)良，無不良反響?！?〕乙級愈合：記為“乙〞，愈合處有炎性反響，如紅腫、硬結、血腫、滲出、積液等，但無化膿。〔3〕丙級愈合：記為“丙〞，指切口已化膿，需切開引流。4．切口愈合記錄：Ⅰ／甲、Ⅱ／甲、Ⅱ／乙、Ⅲ／丙等。78編輯ppt79編輯ppt80編輯ppt81編輯ppt術后并發(fā)癥的防治

一、術后出血1．原因術中止血不完善，創(chuàng)面滲血未完全控制，原痙攣的小動脈斷端術后舒張，結扎線脫落，縫扎線切割血管，縫合不牢靠致皮緣滲血，凝血機制障礙等。82編輯ppt83編輯ppt術后并發(fā)癥的防治

2．表現(xiàn)術后出現(xiàn)切口滲血、血腫及失血性休克的表現(xiàn)，或局部受壓表現(xiàn)，如呼吸困難。尤其是經(jīng)輸血、輸液無改善者或一度改善又再度惡化者。查CVP、BP、P及尿量，查腹部、胸部及傷口引流物情況，胸腔引流管內(nèi)每小時引流出血液量持續(xù)＞100ml，即提示內(nèi)出血。3．處理：一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，再次手術，徹底止血。

84編輯ppt術后并發(fā)癥的防治二、術后發(fā)熱與低體溫〔一〕發(fā)熱為術后最常見的病癥，約72%的病人體溫超過37℃，41%高于38℃。1．非感染性發(fā)熱：平均在術后1.4日發(fā)生。手術時間＞2h、廣泛組織損傷、術中輸血、藥物過敏、麻醉劑引起的肝中毒等為主要原因。對癥處理，物理降溫，嚴密觀察。85編輯ppt術后并發(fā)癥的防治2．感染性發(fā)熱：平均在術后2.7日發(fā)生。危險因素：病人體弱、高齡、營養(yǎng)狀況差、糖尿病、吸煙、肥胖、使用免疫抑制劑或原有感染病灶等。手術因素：止血不嚴密、殘