卵巢腫瘤交界性腫瘤

卵巢交界性腫瘤患者保存生育功能手術研究進展概述卵巢交界性腫瘤〔borderlineovariantumors,BOTs〕1929年由Taylor首次報道1973年由FIGO和WHO正式命名并沿用至今發(fā)生率約為4.8/10萬人口，占上皮性卵巢腫瘤的10%～20%生物學行為介于良性和惡性之間10%～15%可開展為浸潤癌50％-80%為I期；總體預后良好：5年生存率90%-99%2流行病學研究高危因素：原發(fā)性不孕未產婦高危及保護因素保護因素：口服避孕藥妊娠母乳喂養(yǎng)TropéCetal.,20213組織學分型病理類型文獻*OBGYN**漿液性43%-65%55%（158/289）粘液性35%-52%38%（111/289）其他4%-5%7%（27/289）注：*：ClaesGT等，ClinicalObstetricsandGynaecology，2021**：2002-2021年復旦大學附屬婦產科醫(yī)院4漿液性交界性腫瘤雙側：1/3盆腔播散：35%浸潤性：75%為非浸潤性，10年生存率95%，惡變率2%25%為浸潤性，10年生存率60%～70%，惡變率30%SeidmanJDetal.,2004TinelliRetal.,2006漿液性交界性BOT雙側累及和非浸潤性種植對患者的預后影響不大，但是浸潤性種植的預后較差。5粘液性交界性腫瘤TrillschFetal.,2021；TropéCetal.,2021TinelliRetal.,2006；BradleyRFetal.,20066特殊病理種植非浸潤性種植：上皮成分稀少,被四周反響性纖維細胞圍繞,使上皮與間質細胞常常融合,難以查見。 腹膜種植病灶下方組織未被累及，種植病灶和其下的良性組織〔如大網膜或腸壁〕之間的連接處有鮮明分界。浸潤性種植：上皮成分較多,顯示高度復雜的增生或微乳頭結構及小細胞巢,無規(guī)律的分布于間質中。上皮不規(guī)那么增生并浸潤鄰近或下方的正常組織。微浸潤主要反映的是卵巢腫瘤本身單個微浸潤灶最大徑≦5mm7卵巢交界性腫瘤分期采用FIGO分期，同卵巢癌8臨床表現病癥及體征盆塊不孕：10%～35%腹痛或腹部不適排便習慣改變持續(xù)疲勞體重減輕輔助檢查B超腫瘤標記物：CA125,CA19-9,CEA等FauvetRetal.,2005；PaulsenTetal.,2005；PaulsenTetal.,20079腫瘤標記物AFP:卵巢內胚竇瘤鑒別10診斷標準(病理)①上皮復層>4層②每個高倍視野中有絲分裂細胞數≤4個③細胞核輕度不典型增生④細胞核與細胞質的比率增加⑤上皮乳頭和假乳頭輕度分支至復雜分支⑥上皮出芽樣突起和細胞脫落進入腺腔⑦無明顯間質浸潤〔最根本的病理標準〕允許“微浸潤〞

11治療2021NCCN有生育要求者：行保存生育功能和適當的分期手術無生育要求者：行完全的分期手術無浸潤性種植者：術后密切隨訪伴浸潤性種植者：可術后密切隨訪或者跟上皮性卵巢癌處理相似，即行全面的分期手術。12治療根治性手術全子宮+雙附件腹腔多處活檢腹腔沖洗液細胞學檢查大網膜、闌尾切除〔粘液性交界性腫瘤〕淋巴結清掃：淋巴結累及多見于漿液性腫瘤，粘液性腫瘤少見；淋巴結是否累及不影響患者的復發(fā)率和生存率；保守性手術保存子宮和至少局部卵巢組織CamatteSetal.,2004；CadronIetal.,200713保守性手術分類14卵巢囊腫剝除和一側附件切除的比較復發(fā)較少數學者認為兩者無明顯差異；更多的臨床研究說明，卵巢囊腫剝除術后復發(fā)時間較短，且復發(fā)率較高。手術方式復發(fā)（例數）總數是否囊腫剝除77885患側附件切除09797總數7175182P<0.05，2002至2021復旦大學附屬婦產科醫(yī)院15卵巢囊腫剝除和一側附件切除的比較遠期生存率：預后良好，且卵巢囊腫剝除并不增加術后的病死率妊娠率：妊娠率較高，50%以上；卵巢囊腫剝除術后是否能進一步提高妊娠率，目前也無定論〔TaejongSongetal.,2021〕雙側卵巢囊腫剝除術的術后妊娠率明顯高于一側附件切除+對側卵巢囊腫剝除的患者，且術后距首次妊娠間隔時間較前者明顯縮短；但兩組的術后復發(fā)率并無明顯差異16卵巢囊腫剝除和一側附件切除的比較對于年輕的要求保存生育功能的患者，更多學者傾向于行患側附件切除手術，理由：復發(fā)率：單側囊剝>單側附件切除妊娠率：無差異預后：無差異單純的卵巢囊腫剝除也是可行的，尤其是在青春期患者，或雙側卵巢囊腫患者，或一側附件已行手術切除；17保守手術中是否必須行完全分期手術？與術后復發(fā)率和生存率無關大局部患者，其肉眼未見明顯病灶，多處腹膜活檢也大局部為陰性。目前多數學者認為淋巴清掃也并不需要。即便在晚期的BOT患者中，淋巴清掃與否也不影響其復發(fā)率和生存率。〔BenedicteLetal.，2021〕18單側卵巢囊腫剝除術中是否需行對側卵巢活檢？大多數學者持否認態(tài)度術中肉眼所見根本正常的卵巢組織，其顯微鏡下病理學檢查也根本為正常組織；即使初次手術對側活檢示為正常組織，術后也易發(fā)生復發(fā)；多點活檢術后易因為發(fā)生創(chuàng)面粘連而導致不孕。19特殊病理/晚期BOT是否能行保存生育功能手術復發(fā)率極高，復發(fā)時間短，且較常見仍為浸潤性種植或可進展為卵巢癌，也有死亡報道;年輕且有強烈生育意愿，那么行保守手術仍是可行的;對于晚期BOT患者，尤其是伴有浸潤性腹膜種植或微浸潤，不建議行保守性手術?！睩erreroAetal,2021〕20復發(fā)性BOT再行保存生育功能的預后復發(fā)高危因素年齡術前CA125水平是否浸潤組織學類型〔微乳頭型〕剩余瘤體積切緣陽性ShihKKetal.,2021處理原那么強調腫瘤病灶的完全去除復發(fā)率升高，但絕大局部患者復發(fā)時仍為BOT仍可行保存生育功能手術，但術前必須告知術后需密切隨訪，仍有復發(fā)和再次手術的可能21完成生育后是否應立即行根治性手術

目前仍有爭議主要決定因素：組織學亞型〔是否有種植性浸潤〕臨床分期保守手術類型〔囊腫剝除或一側附件切除〕患者自身意愿建議：可嚴密隨訪直至復發(fā)后再行手術治療復發(fā)病例或心理壓力過重的患者，也可在完成生育后再次手術一般認為行附件切除也已足夠，無需行根治性手術22腹腔鏡手術在BOT保存生育功能中的應用價值術中囊腫破裂：腹腔鏡手術中也存在這個問題；但是否會影響其術后復發(fā)率和遠期生存率，尚無定論。多數學者認為：腹腔鏡手術與開腹手術比較，術中囊腫更易破裂，且手術分期不完全或不準確可能性大，術后復發(fā)率較高，但并不影響生存率。23腹腔鏡手術在BOT保存生育功能中的應用價值隨著腹腔鏡技術日趨成熟，尤其隨著取物袋的使用，極大地降低了卵巢囊腫術中破裂囊液外溢及醫(yī)源性的切口種植轉移的可能性。

在經驗豐富的術者操作下進行仔細的術中檢查，腹腔鏡的保守手術是平安可行的24腹腔鏡手術在BOT保存生育功能中的應用價值大規(guī)模的研究說明，腹腔鏡和開腹手術術后妊娠率無明顯差異腹腔鏡下的保守手術：術后恢復快、粘連少，妊娠率高且未見妊娠合并癥；同時，妊娠過程對疾病本身也無明顯影響〔FarrR.Netal.，2021〕25隨訪開腹腹腔鏡P值例數10962術后月經

情況正常4881.36%3376.74%P>0.05不正常1118.64%1023.26%更年期癥狀有2623.85%1117.74%P>0.05無7376.15%5182.26%妊娠有1773.91%1191.67%P>0.05無626.09%18.33%復發(fā)有54.59%46.45%P>0.05無10495.41%5893.55%I期BOT開腹和腹腔鏡手術術后比較2002-2021年復旦大學附屬婦產科醫(yī)院26小結平均發(fā)病年齡較輕，大局部患者有生育要求預后良好，尤其是I期患者，10年生存率極高，接近100％保存生育功能手術會增加術后復發(fā)的概率，但多數患者復發(fā)后仍為BOT，能再次成功手術治療，并不影響其遠期生存率保存生育功能術后妊娠率較高，可到達50％以上保存生育功能手術對年輕的未生育的BOT患者是需要的而且是平安可行的27ThankYou!博士生：李俊導師：鹿欣2021-07-08微創(chuàng)技術在婦產科中的應用29編輯ppt女性生殖器解剖30編輯ppt腹腔鏡陰道鏡宮腔鏡31編輯ppt婦科微創(chuàng)陰道鏡Colposcopy宮腔鏡Hysteroscopy腹腔鏡Laparoscopy達芬奇手術Roboticsurgery陰式手術Vaginalsurgery產科微創(chuàng)胎兒鏡羊膜鏡微創(chuàng)技術在婦產科中的應用32編輯ppt陰道鏡

Colposcopy33編輯ppt宮頸糜爛分度

輕度

中度

重度宮頸糜爛分型

單純型

顆粒型

乳突型34編輯ppt宮頸息肉Cervicalpolyps35編輯ppt陰道鏡宮頸活組織檢查適應證宮頸糜爛接觸出血，疑宮頸癌；宮頸防癌涂片III級或以上；宮頸防癌涂片II級，經抗炎治療仍為II級；陰道鏡可疑陽性或陽性；宮頸贅生物；疑有外陰特異性感染，如鋒利濕疣需明確病變性質；禁忌證外陰陰道急性炎癥；月經期，妊娠期；

36編輯ppt宮頸活組織檢查方法：體位：膀胱截石位；消毒，鋪巾；陰道窺器暴露宮頸，消毒宮頸；根據需要選取取材部位，剪取或鉗取組織；有蒂的自蒂部剪下；3，6，9，12點取材止血：壓迫，電凝，縫扎；病理：冷凍或固定后常規(guī)組織學檢查；37編輯ppt宮頸錐切和陰道鏡38編輯ppt宮腔鏡

Hysteroscopy39編輯ppt宮腔鏡檢查適應證縱隔子宮畸形宮腔占位子宮內膜息肉子宮內膜癌粘膜下子宮肌瘤宮腔內組織殘留不孕癥疑有子宮內膜結核〔非活動期〕禁忌證生殖道急性或亞急性炎癥；術前體溫>37.5°C可疑妊娠；嚴重全身疾病，不能耐受手術；

40編輯ppt腹腔鏡

Laparoscopy

41編輯ppt腹腔鏡微創(chuàng)技術在婦科中應用的歷史1947法國RaoulPalmer,首次報道250例診斷性腹腔鏡1972JordanPhillips成立AAGL1979Phillips診斷來中國，診斷性腹腔鏡開展1988HarryReich第一例腹腔鏡下子宮切除1990Nezat第1例腹腔鏡宮頸癌根治術2006SertandAbelerdaVinci宮頸癌根治術42編輯ppt腹腔鏡常用手術器械穿刺器Trocar：10mm,5mm,12mm,15mm鏡頭Camera顯示器Monitor超聲刀Harmonicscalpel持針器Needleholder雙極電凝BipolarCOAG單級電刀MonopolarCOAG43編輯ppt腹腔鏡腹部穿刺孔選擇

臍孔

麥氏點

反麥氏點

恥骨上下腹正中

44編輯ppt腹腔鏡在婦科中的應用

LaparoscopyinGynecology不孕癥：檢查和治療宮外孕輸卵管切開取胚輸卵管切除子宮內膜異位癥卵巢內異癥深部內異癥卵巢囊腫盆腔膿腫婦科良性腫瘤子宮肌瘤肌瘤剝出全子宮切除卵巢良性腫瘤畸胎瘤，纖維瘤等婦科惡性腫瘤：子宮內膜癌早期宮頸癌早期卵巢癌交界性卵巢腫瘤45編輯ppt不孕癥檢查和治療輸卵管結扎術后感染因素

輸卵管炎性粘連、積水粘連

闌尾炎、腹膜炎、盆腔炎、子宮內膜異位癥輸卵管狹窄或阻塞

輸卵管妊娠藥物保守治療

/保守性手術治療輸卵管結核輸卵管遠端和狹部均有阻塞曾行輸卵管傘端切除、輸卵管損害，長度<4cm結節(jié)型輸卵管積水

多發(fā)性、彌漫性輸卵管內膜炎粘連活動性盆腔感染適應癥禁忌癥46編輯ppt腹腔鏡檢查術前準備盆腔病變程度評估子宮及輸卵管通暢情況檢查子宮輸卵管碘油造影〔HSG〕不孕原因評估排卵功能丈夫精液常規(guī)輸卵管因素子宮畸形47編輯pptLAPAROSCOPYinINFERTILITY48編輯ppt49編輯ppt輸卵管妊娠的腹腔鏡手術50編輯ppt子宮內膜異位癥子宮內膜在子宮腔以外的部位生長病因尚未完全清楚為激素依賴性疾病病灶廣泛性，病理表現多樣性呈慢性病程，保守治療后常面臨復發(fā)問題良性疾病，惡性生物學行為〔如浸潤、復發(fā)、播散、轉移〕51編輯ppt影像學檢查

------超聲檢查巧克力囊腫超聲圖像子宮腺肌癥超聲圖像超聲是影像學診斷中最常使用的檢查方法52編輯ppt子宮內膜異位癥Endometriosis

53編輯ppt子宮肌瘤Uterinemyoma肌瘤剝出

全子宮切除54編輯ppt腹腔鏡在婦科惡性腫瘤中的應用子宮內膜癌宮頸癌卵巢癌1991QuerleuinFrance首次報道腹腔鏡下盆腔淋巴清掃55編輯ppt單孔腹腔鏡手術

SinglePortLaparoscopicSurgery

56編輯ppt機器人手術RoboticsurgeryApril2005daVinci〔達芬奇〕SurgicalSystem得到美國FDA認證；2006SertandAbeler盆腔淋巴清掃57編輯ppt58編輯ppt59編輯pptObesityandHumanDiseasesObesityhasbeenimplicatedinthedevelopmentofType2diabetesHeartdiseaseStrokeHypertensionGallbladderdiseaseOsteoarthritisSleepapneaAsthmaPsychologicaldisordersordifficultiesSomecancers,includingendometrialbreast,ovariancaComplicationsofpregnancyHirsuitismMenstrualabnormalitiesStressincontinenceIncreasedsurgicalrisk

Microinvasivesurgery60編輯ppt

微創(chuàng)在婦科廣泛應用輸卵管不孕癥子宮內膜異位癥異位妊娠卵巢囊腫盆腔炎性疾病婦科良惡性腫瘤盆底功能障礙

小結61編輯pptGoalsofSurgicalTreatmentbenefitsrisksmicro-invasivebestlong-term

survivalQoLimprovementminimalcomplicationsfunctionpreservation

62編輯ppt

LaparoscopyinGynecology

手術微創(chuàng)術后病率低傷口美觀術后恢復快住院時間短并發(fā)癥少經濟本錢？Microinvasivesurgery

Whatistheadvantage?63編輯ppt簡介復旦大學附屬婦產科醫(yī)院，由滬上首家婦孺醫(yī)院——西門婦孺醫(yī)院開展而來，是美國人Ma